Cómo administrar tu seguro médico

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Si bien el seguro médico te ayuda a cubrir algunos de los gastos médicos relacionados con el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama, es posible que tengas que pagar algunos gastos de tu propio bolsillo. Es importante conocer exactamente qué cubre tu plan de seguro médico. Los siguientes consejos pueden ayudarte a trabajar con tu compañía de seguros para garantizar que recibas todos los beneficios que te corresponden.

  • Asegúrate de tener una copia actualizada de la información básica de tu plan (a veces denominada descripción resumida del plan). Esto te indicará de qué manera funciona tu plan, cuáles son tus beneficios y cómo puedes presentar una reclamación. Además, asegúrate de tener la información de contacto precisa de tu compañía de seguros.
  • Si compras tu propio seguro en lugar de recibirlo como un beneficio de tu empleo o el de tu pareja, no dejes de pagar las primas puntualmente.
  • Pregúntale a tu compañía de seguros si pueden asignarte un administrador de casos para que puedas hablar con la misma persona cada vez que llames.
  • Tu médico puede remitirte a uno o más especialistas, como un radiooncólogo o un cirujano reconstructivo. Asegúrate de que estos especialistas figuren en tu plan.
  • Averigua para qué intervenciones es necesario que hagas un copago y cuál es el monto.
  • Mantén registros detallados de todas las reclamaciones que envíes y cuándo fueron enviadas, si siguen pendientes y cuándo se pagaron.
  • Guarda copias de todos los documentos relacionados con tu tratamiento, diagnóstico y reclamaciones al seguro, como los siguientes:
    • solicitudes de licencia (permiso de ausencia) por enfermedad
    • recibos
    • cartas de tu médico, empleador y compañía de seguros
    • cartas que enviaste a tu médico, empleador y compañía de seguros
    • facturas
    • resúmenes de llamadas telefónicas a tu compañía de seguros que incluyan la fecha, la hora y el nombre de la persona con quien hablaste
  • Infórmate sobre cómo debes pagar el tratamiento. ¿Tu compañía de seguros paga primero? ¿O tú pagas la factura y luego recibes un reembolso?
  • Si te exigen que envíes las facturas a tu compañía de seguros, intenta enviarlas tan pronto como las recibas. Si te estás recuperando del tratamiento, pídele a un ser querido o a un amigo que te ayude.
  • Si tu compañía de seguros rechaza tu reclamación, habla con tu administrador de casos para averiguar el motivo. Pregunta si puedes hacer una apelación y cómo presentarla. Habla con la persona que administra las reclamaciones de seguros en el consultorio de tu médico. Es posible que esta persona pueda ayudarte con el proceso de apelación y suministrarte cualquier documentación que exija tu compañía de seguros.
  • Si tienes un seguro de discapacidad a corto plazo, averigua cuáles son exactamente tus beneficios. En algunos estados, las leyes requieren que la mayoría de los empleadores proporcionen los beneficios de discapacidad a corto plazo durante 26 semanas como máximo. La discapacidad a corto plazo en general te paga un porcentaje de tu salario durante un periodo específico. Algunas normas podrían exigir que uses todo tu tiempo de licencia por enfermedad y días de vacaciones antes de recibir cualquier beneficio por discapacidad. Habla con el representante de recursos humanos de tu empresa para saber exactamente qué recibirás, cuándo lo recibirás y durante cuánto tiempo.
  • Tu empleador no está obligado por ley a ofrecerte un seguro de discapacidad a largo plazo. Sin embargo, el sector de seguros calcula que alrededor de la mitad de las empresas medianas y grandes ofrecen beneficios a largo plazo durante al menos 5 años. Una póliza de discapacidad a largo plazo típica te paga aproximadamente el 60 % de tu salario y comienza cuando se te acaban los beneficios a corto plazo. La cantidad de tiempo que recibes los beneficios a largo plazo puede variar entre 5 años y de por vida. Las diferencias entre las pólizas de discapacidad a largo plazo son muchas. Habla con el representante de recursos humanos de tu trabajo para saber si estás cubierta, qué se cubre y durante cuánto tiempo recibirás los pagos. También es importante saber si el plan de tu empleador tiene en cuenta otros beneficios que podrías estar recibiendo (beneficios de discapacidad de Seguridad Social, por ejemplo) cuando intentes averiguar cuál será el monto de los pagos por discapacidad a largo plazo que recibirás.

En Estados Unidos, si cambias de trabajo durante el tratamiento del cáncer de mama o pierdes tu cobertura del seguro debido a que trabajas menos horas, la ley COBRA (ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación y Presupuestos de 1986) te permite conservar temporalmente el plan de seguros patrocinado por tu antiguo empleador. Sin embargo, las tarifas de los seguros de COBRA son en general mucho más altas que las tarifas que pagas como empleada. La cobertura de COBRA está disponible cuando una persona pierde su seguro debido a la pérdida o la reducción del trabajo, el divorcio, la muerte u otros "eventos calificativos" que provocan la pérdida de la cobertura del seguro.

La cantidad de tiempo que puedas continuar en tu antiguo plan a través de COBRA depende de la razón por la que hayas perdido la cobertura:

  • Obtienes hasta 18 meses de cobertura con COBRA si dejas de trabajar o reduces la cantidad de horas que trabajas.
  • Obtienes hasta 3 años de cobertura por divorcio o muerte.

Es importante saber que la cobertura de COBRA no es automática. Debes solicitarla en un plazo de 60 días a partir del momento en que recibes un aviso de COBRA por escrito. Esto posiblemente no ocurra dentro de los 60 días desde que hayas dejado de trabajar o desde que tus horas se hayan reducido. Es buena idea hablar con el director de recursos humanos tan pronto como ocurra el "evento calificativo" de COBRA, como la reducción de las horas de trabajo. También es recomendable que hables con tu compañía de seguros para averiguar quién tiene que hacer qué para garantizar que tengas una cobertura ininterrumpida. Para obtener información más detallada sobre los beneficios de COBRA, visita el sitio web de COBRA, Departamento de Trabajo de los Estados Unidos (en inglés).

Si has tenido un seguro médico durante al menos un año y sin pérdida de cobertura por más de dos meses, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA) de 1996 de Estados Unidos te permite cambiar de trabajo y te garantiza seguro médico a través de tu nuevo empleador, siempre que tu nuevo empleador ofrezca seguro grupal. Esta ley también garantiza que no te nieguen la cobertura debido a un problema de salud preexistente. Para obtener más información sobre la HIPAA, visita el sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (en inglés).

Los recursos incluidos y las normas que se mencionan en esta sección corresponden a los Estados Unidos. Otros países pueden tener leyes diferentes que regulen la cobertura de seguros y el funcionamiento de los hospitales. Si vives fuera de los Estados Unidos, pregúntale a tu médico sobre los recursos disponibles en tu país.

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