Actualización sobre el quimiocerebro: deterioro cognitivo asociado con el cáncer

Jamie DePolo: Hola. Gracias por escuchar el podcast. Nuestra invitada de hoy es Erica Guardascione, patóloga del habla y del lenguaje en el Instituto Kessler de Rehabilitación en Saddle Brook, Nueva Jersey. También diseña los programas de estudio y es docente de ReVital Cancer Rehabilitation. Tras cursar sus estudios de pregrado en patología del habla y del lenguaje en la Universidad Hofstra, Erica hizo sus estudios de posgrado en la Universidad Nova Southeastern.

Tiene más de una década de experiencia como especialista clínica en el programa de rehabilitación cognitiva de Kessler. Este programa está diseñado para ayudar a las personas con lesión cerebral a restablecer sus habilidades cognitivas, recuperar la fuerza física y emocional, y maximizar la independencia. Erica es líder clínica del programa. Tiene un gran interés en los problemas cognitivos vinculados con el cáncer y es reconocida como una autoridad en dificultades de atención, concentración y memoria, y en estrategias de rehabilitación. Como docente en ReVital Cancer Rehabilitation, recientemente codirigió un curso de educación continua para terapeutas y otros médicos llamado “Deterioro cognitivo asociado con el cáncer”.

Hoy, Erica nos acompaña para hablar de lo que habitualmente denominamos “quimiocerebro”, pero que hace referencia a los problemas de razonamiento y memoria causados por diversos factores. Bienvenida al podcast, Erica.

Erica Guardascione: Hola, Jamie. Gracias por invitarme.

Jamie DePolo: Como hemos estado hablando e investigando mientras preparábamos el podcast, ¿qué es lo que habitualmente se llama quimiocerebro? Aunque no es un buen nombre, ya que hay varios factores que pueden provocarlo. ¿Podrías contarnos brevemente sobre esos factores?

Erica Guardascione: Sí, claro. “Quimiocerebro” es un término que solía usarse para describir los cambios cognitivos, como problemas de memoria, de atención y de resolución de problemas, que podían aparecer después de recibir quimioterapia. Pero, tras años de investigación, ahora sabemos que estos cambios cognitivos en realidad son multifactoriales y pueden deberse a varios motivos. No solo la quimioterapia, sino muchos otros factores, como la radiación, el tratamiento hormonal, el estrés, la fatiga causada por el cáncer, los medicamentos como los esteroides y, posiblemente, la inflamación provocada por el propio cáncer.

Por este motivo, los investigadores comenzaron a usar este término que mencionaba Jamie: “deterioro cognitivo asociado al cáncer”. Es un término más amplio para todas estas posibles causas de alteraciones cognitivas. Ahora vemos que no es solo la quimioterapia, sino que puede ser una variedad de factores vinculados con el cáncer y su tratamiento.

Otro aspecto de este término es que incluye la palabra “deterioro”, en lugar de “deficiencia”. Anteriormente, los sobrevivientes de cáncer de mama informaban estos cambios cognitivos, pero cuando se hacían pruebas, no se detectaba nada, ya que todos los valores estaban dentro del promedio. Ahora sabemos que se trata de un deterioro para la mayoría de las mujeres que suelen considerarse como con capacidad intelectual por encima del promedio y superior, y que luego encuentran desafíos, por lo que pasan a estar en una categoría intelectual promedio. Si bien no es una deficiencia, sigue siendo un deterioro respecto de la capacidad habitual.

Jamie DePolo: Entiendo. Probablemente esto dé más tranquilidad a quienes, por ejemplo, no recibieron quimioterapia, pero igual sienten que tienen problemas y se preguntan qué les está pasando, dado que no recibieron quimioterapia. Es bueno saberlo. ¿Y cuáles son algunos de los síntomas o sensaciones que puede experimentar alguien con este tipo de deterioro cognitivo?

Erica Guardascione: Generalmente, lo que los pacientes informan... Creo que poder hacer más de una cosa a la vez es lo que más escucho. Dicen: “Antes del cáncer, podía contestar los correos electrónicos mientras hablaba por teléfono, o actualizar mi agenda mientras conducía”. Podían hacer varias cosas a la vez, mientras que ahora explican: “Siento que solo puedo hacer una cosa a la vez. Si estoy contestando un correo electrónico y mi hijo me habla, no puedo dividir la atención”. Eso sería un punto muy importante.

Otro es la memoria. “Me olvido de lo que tengo que hacer. Quiero pasar por la tienda en el camino de vuelta a casa y, cuando llego a casa, me doy cuenta de que me olvidé”. Así que la memoria es otro tema muy importante.

Y otro ejemplo relevante es la falta de palabras. Es cuando, en una conversación, tienes que pensar en la palabra que quieres usar y la tienes en la punta de la lengua.

Esos son los principales síntomas que informan los pacientes. Además, a medida que los tratamientos del cáncer mejoran, al igual que la prevención y el diagnóstico temprano, la gente puede volver a trabajar. Vuelven a su vida habitual. Retoman su función como cónyuge, padre o madre y regresan al trabajo, pero ahora lo hacen con un cambio cognitivo, por lo que sienten el impacto en varios niveles.

Lo que observo, o lo que vemos clínicamente, es una dificultad para encontrar las palabras. La atención es un tema importante. Cuando las personas intentan escuchan información o participar en algo, sienten la dificultad para poner atención. Y también hay algo llamado funcionamiento ejecutivo, que se vincula con la toma de decisiones generales y la resolución de problemas.

Todas estas observaciones están respaldadas por las investigaciones. Lo que están revelando los estudios de RM funcional, que permiten medir la actividad cerebral, es que se puede observar, gracias al flujo sanguíneo, que hay cambios reales en las áreas responsables de la atención y el funcionamiento ejecutivo. Es decir, que esos pacientes enfrentan un problema legítimo con estos cambios cognitivos.

Jamie DePolo: ¿Podrías explicar un poco más sobre la toma de decisiones ejecutivas? ¿Es algo que ocurre más seguido cuando alguien trabaja o es algo que hacemos todo el tiempo cuando debemos enfrentar una decisión en nuestra vida cotidiana? Me gustaría que nos dieras un poco más de información al respecto.

Erica Guardascione: Sí, por supuesto. Lo que denominamos funcionamiento ejecutivo es una especie de jefe de nuestro cerebro. Es casi como un ejecutivo de una empresa. Administra constantemente lo que ocurre en nuestro cerebro y administra todo lo que ocurre en nuestras vidas. Entonces, sí, en general lo notamos más cuando estamos trabajando, porque la demanda es mayor, pero ocurre todo el día. Por ejemplo, cuando cocinas debes tomar decisiones. Tienes que controlar: “¿Cómo hago esto? ¿Cuál es el siguiente paso?”. Todo eso es el funcionamiento ejecutivo.

La organización interviene en el funcionamiento ejecutivo. Por eso, hablamos mucho con los pacientes sobre intentar reducir el desorden en el escritorio, ya que la organización puede ser un desafío más adelante. Hay que priorizar, identificar qué tareas es más importante completar antes que otras. Todo eso es parte del funcionamiento ejecutivo.

Jamie DePolo: Ah, excelente. ¡Parece que la película Intensa-Mente era bastante real! [risas] Es bueno saberlo, es bueno.

Hablando en serio, sé que mucha gente en nuestros foros de discusión comenta que siente varias de estas cosas, y suelen llamarlo quimiocerebro, que sabemos que no es para nada adecuado. ¿Hubo alguna investigación para saber qué cantidad de gente pasa por esto?

Erica Guardascione: Sí, cambia constantemente, pero en este momento, en las investigaciones se observa que hasta un 30 % de los pacientes que tuvieron cáncer informan deficiencias cognitivas, incluso antes del tratamiento. Entonces se especula que podría deberse al estrés, como decíamos, y a cierto potencial inflamatorio del cáncer mismo.

Un 75 % informa algún tipo de cambio cognitivo durante el tratamiento. Nuevamente, tenemos fatiga, estrés, náuseas, complicaciones del cáncer mismo, inflamación, quimioterapia, el estrés financiero de no trabajar durante el tiempo que lleva el tratamiento y la recuperación del cáncer. Y, luego, un 35 % de los pacientes con cáncer informan dificultades cognitivas después del tratamiento, que pueden aparecen en cualquier momento desde inmediatamente después de terminar el tratamiento hasta 20 años después. Siguen informando algún tipo de cambio cognitivo después de finalizado el tratamiento del cáncer.

Jamie DePolo: Vaya. De hecho, eso me intrigaba. ¿Es algo que se va solo en algún momento? Si alguien tiene esa dificultad, ¿es probable que siga sintiéndola, como dijiste, 10 o 20 años después del tratamiento?

Erica Guardascione: Nuevamente, hay muchísimos factores de riesgo potenciales. Cada cerebro es diferente, y cada persona es diferente. Supongo que depende del paciente. Sí, en algunos casos, se pasa. Algunos trabajan o desarrollan estrategias para encontrar un mecanismo alternativo y restarle importancia al problema. Y, además, cuando hablamos de lo que ocurre 20 años después, tenemos que tener en cuenta la edad y otros factores que podrían tener algún impacto. Pero hay cosas que se pueden hacer, y ayudan, por supuesto.

Jamie DePolo: Ah, es bueno saberlo. Y hago otra suposición. Recuerdo que cuando comencé en Breastcancer.org y escribía sobre lo que se denominaba quimiocerebro, algunas mujeres decían: “Mi médico me dijo que en realidad no existe, que me lo estoy imaginando”. Y lo que estás diciendo sirve como validación, porque se trata de algo real, algo que existe.

Erica Guardascione: Por supuesto. Definitivamente, y es lo primero que le digo a los pacientes, que es algo real. Escucharlos y validar el hecho de que sí, están enfrentando cambios cognitivos y que no, no es algo que solo existe en su cabeza ni es algo meramente psicológico, que creo que es lo que se le suele decir a los pacientes. Por supuesto, es un problema legítimo, claro que sí.

Jamie DePolo: Es bueno escuchar eso. En una respuesta anterior, mencionaste los factores de riesgo. ¿Podrías ahondar en eso y contarnos cuáles son algunos de estos factores de riesgo para el deterioro cognitivo después de un diagnóstico de cáncer?

Erica Guardascione: Hay algunos factores de riesgo que se pueden modificar y que, quizás, sirven para al menos mitigar algunos de los efectos, como ciertos cambios en el estilo de vida: no fumar, el ejercicio regular y la actividad física, llevar una dieta saludable, mantener una rutina de sueño saludable, que también es importante, y controlar el estrés, por supuesto. Una de las cosas buenas de ReVital, el programa para el que tengo la suerte de trabajar, es que los terapeutas tienen una excelente capacitación para trabajar con los pacientes y ayudarlos a desarrollar programas de reintegración y adopción de ejercicio y actividad física a fin de reducir los efectos del tratamiento del cáncer incluso antes de comenzarlo. Esto podría ayudar a aliviar algunos de los posibles factores de riesgo de estos problemas cognitivos.

Otro tema que se está investigando es el concepto de reserva cognitiva. Nuestra reserva cognitiva es la capacidad cognitiva que fuimos desarrollando y se ve influida por cuestiones como la genética, la educación, la ocupación y también nuestra exposición a actividades cognitivamente estimulantes. Con frecuencia, les digo a mis pacientes que es importante incluir actividades cognitivamente estimulantes en la vida cotidiana.

Puede ser cualquier cosa. Creo que, a veces, los pacientes sienten que se necesitan programas informáticos o ciertos ejercicios cognitivos específicos, pero en realidad hay muchas actividades que involucran funciones cognitivas. Todo aquello que implique aprender algo nuevo. Si es algo que te gusta e incluye aprender algo, adelante. Puede ser viajar. Puede ser aprender una receta nueva, un idioma, cómo tocar una canción en la guitarra o cualquier tipo de aprendizaje. Si te gusta leer, la lectura es excelente. Cada momento en el que el cerebro esté expuesto a una actividad nueva y estimulante puede ayudar a aumentar la reserva cognitiva. Y esto, por lo que observamos, a su vez podría ayudar a reducir el riesgo de padecer deterioro cognitivo.

Jamie DePolo:Interesante. Cuando hablas de la reserva cognitiva —si crees que es una buena analogía, dímelo— es como si tuviéramos una especie de base a la que podemos acudir cuando comenzamos a tener algún problema.

Erica Guardascione: Exactamente, exactamente. Sí.

Jamie DePolo: Muy bien, y tengo una pregunta. Ya que, por lo visto, tantos factores pueden afectar este deterioro cognitivo, ¿te parece que no hay un tratamiento que sirva para todos los casos? ¿Tienes que probar distintas opciones y ver si funcionan y, si no, probar otra cosa? ¿O hay algunas opciones ya probadas que sirven para todos?

Erica Guardascione: No, por supuesto. Lo digo todo el tiempo: no hay un método predefinido para abordar las habilidades cognitivas. No hay manera porque cada cerebro es distinto, y todos esos factores potenciales varían, por lo que la causa podría ser diferente en cada caso. Así que no, no todos tienen los mismos problemas. A algunos les cuesta más encontrar las palabras, otros tienen dificultades con la atención. Y el impacto que tiene sobre la vida cotidiana también varía. Por eso, no hay un método predefinido para abordar el tema.

Trabajar con un especialista es fundamental porque te ayuda a identificar qué dificultades tienes y también a descubrir, primero, cómo trabajar con esas dificultades y, segundo, qué mecanismos alternativos puedes encontrar para superarlas. Si tengo problemas de memoria, ¿qué tipo de sistemas puedo desarrollar? Por ejemplo, ¿me serviría comenzar a configurar alarmas en el teléfono? ¿O necesito usar planificadores o calendarios? Hay muchísimos recursos diversos y, según cómo sea tu trabajo y tu vida, tendrás un tratamiento diferente y necesitarás medidas diferentes para enfrentar esos desafíos.

Jamie DePolo: Entiendo. ¿Y hay alguna sugerencia general que se pueda adoptar? Leí algunos estudios donde se demuestra que el ejercicio es útil. Creo que leí algo donde se sugería que la acupuntura podría proporcionar cierto alivio. ¿Hay alguna medida general que recomiendes? O, si no, ¿hay algunos tratamientos específicos que quieras comentar?

Erica Guardascione: Sí. Creo que ya lo mencionamos en cierta forma, pero diría que lo más importante de todo es que entendamos que es algo real. Hay acciones que pueden ayudar, y se trata de un problema legítimo. Creo que identificarlo y aceptarlo es muy importante, y es algo sobre lo que hay que pensar.

Pero sí, las investigaciones permiten identificar varias medidas que ayudan. Ejercitarse es fundamental. Lo que sabemos sobre el ejercicio y la actividad física es que puede reducir la inflamación, que a su vez puede aumentar el riesgo de problemas cognitivos. Entonces, el ejercicio y la actividad física son fundamentales.

También se ha demostrado que el manejo del sueño ayuda mucho con los problemas cognitivos. Entonces, intentar crear una rutina nocturna óptima, irse a dormir siempre a la misma hora o limitar el tiempo que pasamos con las pantallas puede tener una correlación clara con un mejor estado cognitivo.

El estrés, creo que es lógico, y la adaptación psicológica tienen un papel clave en la recuperación y una correlación directa con el deterioro cognitivo. Por eso, encontrar formas de manejar el estrés es muy importante. Mencionaste la acupuntura. Es una técnica que, según se ha observado, puede ayudar a reducir el estrés, lo cual, a su vez, ayuda a reducir la probabilidad de deterioro cognitivo o su impacto. Hay opciones como la musicoterapia o la conciencia plena, tema que sé que ya has mencionado en otros podcasts, y algunas técnicas de relajación muscular, que implican tensionar músculos específicos y aflojarlos para ayudar a reducir el estrés. Yoga. Y también los grupos de apoyo y el asesoramiento psicológico, si hace falta.

Esas serían ideas más generales, que cada cual puede adoptar por su cuenta. Pero, específicamente, en la rehabilitación cognitiva, que sugiero para los pacientes que sientan que tienen dificultades de este tipo, lo primero que hacemos es una evaluación. Hacemos una evaluación completa. Identificamos exactamente con qué tiene problemas la persona. Identificamos cuál es el impacto en la vida cotidiana. Y luego buscamos un enfoque de dos partes.

Primero, trabajamos sobre lo que denominamos remediación. Trabajamos para ayudar al cerebro a solucionar el problema, para que comprenda que hay un problema, e intentamos lograr algo llamado neuroplasticidad. La idea es ayudar al cerebro a bloquear parte del daño o encontrar un mecanismo alternativo. Y la segunda parte es trabajar en estrategias de compensación que nos permiten encontrar mecanismos alternativos.

Como dijimos, cada persona es distinta. He trabajado con educadores. He trabajado con médicos. He trabajado con madres. Las estrategias no son iguales para todo el mundo. Por eso, hay que identificar qué estrategia funciona para ayudar a alguien a seguir con todas las actividades que quiere hacer en su vida, quizás no de la misma manera, pero usando estrategias que le permitan seguir haciendo lo que quiere. Se ha demostrado, y lo he visto en primera persona, que la rehabilitación cognitiva realmente puede marcar una diferencia.

Jamie DePolo: Excelente, excelente. Esas son buenas noticias. Aunque alguien siga sintiendo que tiene algunos problemas, parece que hay herramientas y que, como decías, puede seguir haciendo lo que hacía, aunque quizás con un poco de ayuda.

Erica Guardascione: Así es.

Jamie DePolo: Y tengo otra pregunta, porque solemos ver en los foros de discusión que hay gente que vive en entornos rurales apartados o lejos de las clínicas grandes, sin acceso a terapeutas como tú. ¿Sabes de alguna forma en línea o, quizás, remota de acceder a terapeutas así? ¿O no hay alternativa más que viajar?

Erica Guardascione: Es una pregunta estupenda. Sé que existe. No sé si dentro de nuestro programa, pero es algo que esperamos impulsar para que ocurra. Mientras tanto, sabemos que los programas informáticos son útiles. ¿Lo ideal sería trabajar con un terapeuta además de una computadora? Sí, pero hay herramientas como Lumosity o BrainHQ, que ofrecen actividades en la computadora y están disponibles en línea, donde puedes encontrar más información y trabajar en las áreas que presentan más dificultad.

Jamie DePolo: Muy bien, es bueno saber que hay cosas que cada uno puede hacer totalmente por su cuenta.

Erica Guardascione: Por supuesto.

Jamie DePolo: Y, para terminar: si alguien cree que tiene problemas cognitivos, ¿hay alguna serie de pasos que recomiendes? Es decir... ¿Puede hacer alguna prueba para identificar si le está pasando? Para saber si hay problemas. Y, luego, para avanzar, ¿qué sugerirías hacer?

Erica Guardascione: Obviamente, primero hay que consultar al médico. Como hemos dicho en este podcast, es un tema cada vez más habitual de investigación y los profesionales médicos están informándose más al respecto. Por eso, creo que los oncólogos y los médicos son mucho más conscientes de que se trata de un problema legítimo. Entonces, consultar al médico es el primer paso y el más importante. Hablar con el médico sobre la posibilidad de hacer fisioterapia para elaborar un programa de ejercicio, o un tratamiento cognitivo o del habla.

Sé que a veces es difícil encontrar un terapeuta cognitivo especializado en cualquier parte del país, pero los terapeutas del habla y los terapeutas ocupacionales tienen capacitación en cognición. Y es importante, si puedes y hay alguno disponible en tu zona, buscar un terapeuta con buena capacitación en rehabilitación del cáncer, esa sería mi primera sugerencia.

El programa ReVital está disponible en todo el país. Se presta a través de Select Medical, así que definitivamente es un excelente recurso para quienes están cerca de un centro Select Medical. Esa sería mi primera recomendación. Pero la mayoría de los terapeutas del habla y los terapeutas ocupacionales tienen una formación sólida en terapia cognitiva y también pueden ayudar.

Jamie DePolo: Bien. Y una vez que alguien encuentra un terapeuta o habla con su médico, ¿es conveniente que comience a hacer algo por su cuenta? Por ejemplo, si tiene que esperar hasta que llegue la consulta. ¿O es mejor que aguarde a ver qué dice el terapeuta?

Erica Guardascione: Yo empezaría por la consulta médica para saber cuáles son sus recomendaciones. Como dijimos, cada persona es distinta, por lo que cada médico hará recomendaciones distintas. Pero sí, hay que comenzar por el médico. Siempre es posible llamar y hacer preguntas. Yo contesto con gusto las preguntas que recibo y les indico a quienes me contactan a dónde pueden ir en su zona o incluso les ayudo a encontrar a alguien cercano. Me complace mucho brindar esa ayuda. Por eso, diría que hay que comenzar por el médico. Y, como decía, con gusto estoy disponible para responder las preguntas de cualquier paciente.

Jamie DePolo: ¡Excelente! Muchas gracias, Erica. Esta charla ha sido muy útil y ha permitido validar lo que sienten muchas personas que enfrentan este problema.

Erica Guardascione: Maravilloso. Muchas gracias por invitarme. Me encanta tener la oportunidad de hablar sobre este tema. Es algo que me apasiona y que pienso que no suele abordarse lo suficiente, por lo que muchas mujeres y hombres no reciben el tratamiento que necesitan. Por eso, estoy muy contenta de ayudar a comunicarlo.