Mejor salud sexual en mujeres tratadas con terapia hormonal

Este podcast es posible, en parte, gracias a la subvención de Lilly.

Jamie DePolo: Hola, gracias por escucharnos. Estoy transmitiendo desde la reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica de 2023. Mi invitada de hoy es la Dra. Kristin Rojas, cirujana especializada en cáncer de mama del Centro Oncológico Integral Sylvester de la Facultad de Medicina de la Universidad de Miami Miller. La Dra. Rojas es una eminencia nacional en el tratamiento de la disfunción sexual en mujeres que reciben tratamiento oncológico. En esta conferencia, lideró una sesión llamada “A Juggling Act: Managing the Toxicity of Estrogen Deprivation for Patients With Breast Cancer” (Hacer malabares: manejar la toxicidad de la falta de estrógeno en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama). Hoy nos acompaña para hablar sobre algunos de los síntomas que pueden tener las personas que se identifican como mujeres, además de algunas opciones de tratamiento.

Dra. Rojas, bienvenida al podcast.

Dra. Kristin Rojas: Muchas gracias por invitarme, Jamie. Es un placer estar aquí.

Jamie DePolo: Me parece grandioso hablar de este tema, porque sé que hay muchísimas mujeres —no quiero decir todas, pero supongo que es un gran número— que atraviesan problemas de salud sexual después del tratamiento del cáncer de mama y tienen dudas respecto de cómo plantearle estos temas al equipo médico. Usted dijo esto en su presentación, ¿podría decirnos por qué cree que esto sucede?

Dra. Kristin Rojas: Creo que hay distintos motivos. En primer lugar, como sociedad, creo que no hemos abordado bien el tema de la menopausia en general, y muchos de estos síntomas entran dentro de la categoría de síntomas menopáusicos; por lo tanto, en términos sociales, no tenemos las herramientas adecuadas para hablar de estos temas o para abordarlos. 

La segunda cuestión son las limitaciones en la práctica clínica. Creo que los oncólogos, en realidad, quieren abordar estos problemas, pero no siempre tienen el tiempo para hacerlo ni se sienten cómodos hablando de esto.

Por lo tanto, al concientizar sobre estos temas, espero no solo aportar la terminología para que las pacientes puedan hacer preguntas, sino darles herramientas a los proveedores para que puedan abordar el tema de manera sencilla en el ajetreado contexto de la oncología clínica.

Jamie DePolo: Me pregunto si cree que parte del problema puede deberse a que los pacientes no creen que el oncólogo es la persona que puede tratar o abordar estas cuestiones.

Dra. Kristin Rojas: Sabes, mi función en el Centro Oncológico Integral Sylvester es bastante especial. Soy directora del programa sobre la Salud Sexual después del Cáncer, llamado MUSIC. Las siglas hacen referencia a Menopause Urogenital Sexual Health and Intimacy Clinic (Clínica para la intimidad y la salud sexual genitourinaria de la menopausia). Creo que es importante que quien aconseje sobre estos temas tenga algún tipo de formación oncológica o interés en tratar mujeres con antecedentes de cáncer. Creo que algunos ginecólogos se especializan en estos temas pero sostengo que, como parte de un equipo de atención multidisciplinario especializado en estos síntomas, es bueno contar con alguien con formación en oncología. 

Así que, en realidad, creo que los oncólogos son las personas más adecuadas para hablar de este tema. Creo que se trata de una colaboración entre varias disciplinas, al igual que muchos otros aspectos del tratamiento para el cáncer. Y muchas veces es bueno coordinar una consulta con un ginecólogo, ya que las pacientes que tienen estos síntomas deberían realizarse un examen de manera habitual, porque, como comenté en mi presentación de la ASCO, muchas veces detectamos interrupciones en los exámenes. Si estos síntomas no se tratan dentro de un determinado plazo, los exámenes pélvicos de las pacientes pueden arrojar resultados anómalos, y esa puede ser la causa de muchos de los síntomas que experimentan.

Creo que es necesaria la colaboración del oncólogo o una persona con orientación oncológica para garantizar que las intervenciones recomendadas resulten efectivas y seguras.

Jamie DePolo: Bien. Tiene sentido. ¿Podría hablar tal vez sobre los tres, o la cantidad que considere, síntomas más comunes o tal vez los más perturbadores, y quizás mencionar algunas opciones de tratamiento?

Dra. Kristin Rojas: Uno de los aspectos interesantes que describimos en nuestra investigación en el programa MUSIC del centro Sylvester en Miami es el hecho de que la sequedad vaginal no es el único aspecto del que hablan las pacientes. Cerca de una tercera parte de las pacientes informan la disminución del deseo sexual como el síntoma más perturbador, así que me referiré esto después de hablar sobre los bochornos, la sequedad y el dolor durante la relación sexual. 

Jamie DePolo: Bien.

Dra. Kristin Rojas: En primer lugar, los bochornos. Son causados por un desequilibrio o una desregulación en el cerebro que provoca que el cuerpo no interprete correctamente la temperatura interna, por ende, el tratamiento implica administrar un medicamento que actúe sobre el cerebro. Por lo tanto, existen algunos cambios conductuales que recomendamos, pero también hay varios medicamentos muy útiles respaldados por datos científicos para tratar los bochornos.

Algunos son la venlafaxina y la oxibutinina, que son los que recetamos en el programa de Salud Sexual después del Cáncer MUSIC. Más recientemente, la FDA aprobó un inhibidor de los receptores de neuroquinina-3, cuyo nombre no recuerdo en este momento, pero comienza con la letra F; esta novedad también es muy prometedora. 

NOTA: El medicamento al que se refiere la Dra. Rojas es Veozah (nombre genérico: fezolinetant).

Estos síntomas son muy disruptivos para la vida de más del 80 % de las mujeres con diagnóstico de cáncer. Te despiertan durante la noche, te arruinan el día, te dificultan trabajar; son síntomas muy molestos. También se presentan como ataques de pánico, por lo que puede que no solo sea ansiedad, sino bochornos. 

La segunda cuestión es el dolor durante las relaciones sexuales y la sequedad. En mi ponencia, hablé sobre distintas opciones humectantes que difieren de los lubricantes. Les receto primero a mis pacientes un humectante no hormonal y luego uno con ácido hialurónico para aplicar al menos tres veces al día. Prefiero que utilicen lubricantes a base de siliconas si no dependen de los preservativos como método anticonceptivo o como protección contra las ETS. 

Otra cosa sobre la que hablamos mucho en MUSIC es el hecho de manejar los síntomas persistentes después de haber solucionado el tema de la sequedad, y me refiero a los problemas con el suelo pélvico. En el programa, ofrecemos muchas capacitaciones sobre dilatadores y también contamos con una cuenta de Instagram donde publicamos videos sobre cómo utilizar los dilatadores para que no resulten tan intimidantes. Asimismo, muchas veces derivamos a las pacientes a un fisioterapeuta especializado en el suelo pélvico o en la salud pélvica, porque hay ejercicios que pueden ayudar mucho para aliviar los síntomas de dolor durante las relaciones sexuales que no están relacionados con la sequedad.

Y por último: el deseo sexual. Este probablemente sea el síntoma más difícil de abordar para las pacientes, y es en realidad muy común y muy poco abordado, si no el tema menos abordado de todos. Cuando comencé este programa, como proveedora, este era el tema más intimidante para abordar, porque no sabía con certeza si tenía soluciones para ofrecerles a las pacientes, dado lo delicado del tema. Involucra cuestiones asociadas a las relaciones, los traumas pasados y otras cosas, además del aspecto biológico. Creo que, al tratar el dolor durante las relaciones sexuales, muchas veces el deseo regresa. 

Pero a muchas mujeres no les alcanza con esto, por eso las conectamos con psicooncólogos o consejeros en relaciones. El sitio web AASECT.org [Asociación Estadounidense de Educadores, Consejeros y Terapeutas en Sexualidad] puede ayudar a las pacientes a encontrar terapeutas en sexualidad que aborden muchas de estas problemáticas.

Luego, en la charla, hablé sobre los dos medicamentos aprobados por la FDA para tratar la disminución del deseo sexual, aprobados por la FDA en pacientes premenopáusicas; los estudios en mujeres diagnosticadas con cáncer se encuentran en curso. Sin embargo, en MUSIC, usamos muchas veces flibanserina [marca comercial: Addyi], que es un comprimido para tomar una vez al día para pacientes que reciben terapia endocrina de supresión. Su administración junto con el tamoxifeno puede ser complicada, porque puede aumentar los efectos secundarios de este medicamento, así que es necesario librar un largo debate en torno a este tema. Pero, en muchos casos, usamos estos medicamentos aprobados por la FDA que son comprimidos para tomar una vez al día o inyecciones que se administran antes de la actividad sexual, y diría que la mitad de las pacientes responde a este tratamiento. Pero, como el deseo sexual tiene muchas aristas, requiere de un enfoque multidisciplinario.

Jamie DePolo: Sí. Tiene sentido porque, si una persona se somete a una mastectomía, es posible que las cuestiones corporales afecten su deseo y ese tipo de cosas.

Dra. Kristin Rojas: Sí, definitivamente. La imagen corporal también es un tema complicado, por eso me parece tan importante que organizaciones como Breastcancer.org brinden esta información, pero que también conecten a las pacientes unas con otras para que puedan hablar sobre cómo abordar estos temas. 

Jamie DePolo: Sé que durante esta sesión habló sobre algunos productos, tratamientos y dispositivos que deberían evitarse, y siento que eso es igual de importante que conocer las recomendaciones. ¿Podría hablar un poco al respecto?

Dra. Kristin Rojas: Sí. Muchas gracias por mencionarlo. Considero que, como no hemos abordado estos síntomas durante mucho tiempo, se ha fomentado un entorno donde no solo se han recomendado productos poco seguros a las pacientes, sino también dispositivos que no son seguros, por lo tanto, uno de los elementos que abordo en mi charla son los láseres vaginales.

Jamie DePolo: Sí.

Dra. Kristin Rojas: Suelen ser dispositivos que usan energía y se colocan en la vagina, por lo general, son láseres de CO2. Tienen nombres que suenan inofensivos, y hay diversas empresas que los ofrecen. Suelen comercializarse en concreto para pacientes diagnosticadas con cáncer de mama, en especial, durante el mes de octubre. Muchas pacientes son derivadas para recibir estos tratamientos porque creen que no tienen ninguna otra opción, y sobre eso quiero hablar: sobre todas las opciones que existen para las pacientes. Creo que no se están utilizando lo suficiente y, sin dudas, son opciones más seguras.

Es importante saber que este tipo de dispositivos nunca recibieron la aprobación de la FDA para su uso en la vagina. Forman parte de un programa de la FDA llamado 501k, que es básicamente un programa acelerado para que las empresas registren sus dispositivos. La FDA, en realidad, no necesita determinar si son efectivos o seguros. En los últimos dos años, se han realizado dos estudios comparativos con placebo o simulación, en los cuales se demostró que, cuando se comparaba a las mujeres que recibían estos tratamientos con aquellas que recibían un tratamiento simulado (es decir, el dispositivo se colocaba en la vagina, pero, por ejemplo, estaba apagado), no se observaba una diferencia en los síntomas, incluso después de realizar biopsias. 

Así que estos dispositivos no demostraron ser eficaces en los estudios comparativos aleatorizados. De hecho, en el programa MUSIC, hemos atendido a pacientes que experimentan dolor crónico, quemaduras y cicatrización y sufren daños físicos a causa de estos dispositivos. Podría decirse que estoy en guerra con la difusión de estas prácticas, que considero muy preocupantes, así que me alegra que sacaras el tema. Gracias.

Jamie DePolo: Antes de que sigamos hablando sobre las cosas que hay que evitar, quiero preguntarle otra cosa. He observado dos estrategias de marketing distintas. Una es el rejuvenecimiento vaginal, y la otra es la que mencionó recién sobre la recuperación del deseo sexual. Creo que a veces las personas confunden estas dos cosas o creen que las experimentan al mismo tiempo. Por eso quisiera preguntarle: ¿qué es, en realidad, el rejuvenecimiento vaginal?

Dra. Kristin Rojas: Sí. Entiendo que lo plantees, porque el marketing es bastante confuso. Y se volvió aún más confuso a partir de un comunicado de la FDA de 2018 donde se les solicitó a estas empresas que retiraran los anuncios de marketing engañosos. Así que ahora, cuando visitas los sitios web de estos dispositivos, hay una versión del sitio web para los Estados Unidos y otra para los visitantes fuera de los Estados Unidos. 

Por lo tanto, comercializan estos dispositivos fuera de los Estados Unidos por diversos motivos, no solo para hacer que la vagina tenga una apariencia y una sensación de mayor juventud, lo que entra dentro de la categoría de rejuvenecimiento, sino también para incrementar el placer o tratar otras afecciones médicas, como la incontinencia urinaria, el liquen escleroso u otros problemas similares para los cuales estos dispositivos realmente no deberían utilizarse. 

En general, es difícil hablar del rejuvenecimiento vaginal porque, hoy en día, se ha generalizado mucho en nuestra cultura. Estos dispositivos entran dentro de esta categoría, pero también hay cirujanos que ofrecen distintos procedimientos llamados labioplastias que modifican la forma de la parte externa de la vagina, llamada vulva, que incluye los labios menores y los labios mayores. Me cuesta hablar de este tema porque he atendido a mujeres que se sometieron a estos procedimientos realizados por personas sin formación en anatomía, y este es un verdadero problema que está sucediendo aquí en los Estados Unidos: personas sin formación ginecológica que realizan cirugías de la vulva. 

Es un tema para otro podcast, está atravesado por muchas cuestiones culturales y, desde luego, tengo mucho para decir al respecto, pero, en este sentido, diré que intento disuadir a las pacientes de optar por cirugías para curar sus síntomas, porque muchas veces podemos tratarlos sin cirugía.

Jamie DePolo: Bien, ¿hay otras opciones, dispositivos o medicamentos que deban evitarse?

Dra. Kristin Rojas: Sí. Muchas gracias por preguntarme acerca de otros medicamentos que es mejor evitar. Creo que otro tema que merece un podcast aparte son las hormonas bioidénticas.

Jamie DePolo: Cierto, sí.

Dra. Kristin Rojas: Sí. Hay versiones de estrógeno vaginal aprobadas por la FDA, es decir, el estradiol, que es una sustancia bioidéntica. El término “bioidéntico” está pensado para vender. El estrógeno del cuerpo es también estradiol. No importa si se creó en un laboratorio o a partir de semillas de soja; aun así, debe someterse a un proceso químico, por lo que denominar un producto “bioidéntico” no hace que sea más seguro ni más natural.

Amparadas en este término, hay empresas que fabrican compuestos, es decir, combinan distintos tipos de hormonas. Luego toman una muestra de sangre o saliva de la paciente y le dicen que tiene niveles anómalos de determinadas hormonas, que su nivel de estrógeno es demasiado alto o su nivel de progesterona o de testosterona es muy bajo. He atendido a pacientes que reciben estos compuestos no aprobados por la FDA, cuya eficacia o seguridad no se controla, y lo que termina sucediendo es que reciben grandes dosis de hormonas, en especial, de testosterona. 

También existe algo llamado terapia con pellets, que consiste en colocar un pellet (similar a una bolita) de testosterona en la piel de alguna parte del cuerpo, y tiene una duración de tres meses. En realidad, cuando se miden los niveles de testosterona de estas pacientes, estos son muy pero muy altos. Las pacientes se sienten muy bien, tienen relaciones sexuales con mucha frecuencia y entrenan mucho porque la testosterona es un esteroide anabólico. Pero sabemos que, en el cuerpo, la testosterona se convierte en estrógeno, por lo que las mujeres con antecedentes de cáncer sensible al estrógeno no deberían recibir estas hormonas bioidénticas. Los productos que se comercializan bajo el término “bioidénticos” no están aprobados por la FDA. Esto se debe, por un lado, a que no sabemos cómo va a reaccionar cada organismo a esos niveles hormonales. Por otro lado, tampoco sabemos lo que significa para el riesgo de recurrencia de una persona y, si bien hay quienes los comercializan como una alternativa segura, en verdad, no recomiendo estos tratamientos de hormonas bioidénticas y de hecho intento que las pacientes reciban otras versiones aprobadas por la FDA.

No estoy en contra de las hormonas vaginales para las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama; al contrario, me parece un gran tratamiento, y hay dos opciones aprobadas por la FDA. Tenemos el estradiol vaginal, que es muy utilizado en nuestro programa MUSIC, y también está la DHEA o prasterona vaginal, que es una especie de pariente de la testosterona. Nosotros utilizamos mucho estas terapias. Están aprobadas por la FDA, y sé cómo reaccionará el cuerpo a estas. También sé que contamos con estudios que demuestran que los niveles de estrógeno y testosterona no aumentan demasiado cuando las pacientes reciben estas hormonas, y son la opción más segura, en especial, para las pacientes con antecedentes de cualquier tipo de cáncer.

Jamie DePolo: Bien. Claro, porque, corríjame si me equivoco, cuando se utilizan en el área vaginal, se quedan allí y no llegan a otras partes del cuerpo. 

Dra. Kristin Rojas: Sí. Es un excelente punto. Cuando se utilizan las hormonas de manera local... Primero que nada, todos los estudios en los que se demuestra que puede haber cierta absorción del producto en el torrente sanguíneo a partir del estrógeno vaginal son bastante antiguos, y en dichos estudios se emplearon dosis mucho más altas que las de los productos que están disponibles hoy, algo así como cinco veces más altas. Ahora aplicamos dosis muy bajas de estrógeno vaginal y también podemos administrarlas una o dos veces por semana para que la absorción no sea para nada significativa. Así es como nos manejamos en el programa MUSIC.

Es un tema bastante controvertido, y lo que suele pasar es que las pacientes que vienen a verme tienen un mal concepto del estrógeno porque fueron condicionadas para evitar este tipo de productos, lo cual es bueno; sin embargo, podemos hacer uso de estos tratamientos de una forma que sea segura. Si bien puede haber una absorción mínima del producto al principio si se emplean dosis más altas, por lo general, hay tácticas que podemos aplicar para minimizar la absorción, y creo que esto ayuda a las pacientes a sentirse mejor. Además, hablamos con sus proveedores y sus oncólogos y nos aseguramos de que estén de acuerdo y de que comprendan que el tratamiento se realiza de manera supervisada, cuidadosa y controlada.

Jamie DePolo: Excelente. Muchísimas gracias por brindarnos tanta información útil. Para finalizar, sé que en la institución en donde trabaja cuentan con el programa MUSIC, que suena maravilloso, y que está trabajando para comenzar programas similares en otros lugares, pero ¿qué consejo les daría a las mujeres que tal vez no tienen acceso a este tipo de programas? ¿Cómo pueden comenzar a hablar de este tema con el médico o cómo pueden encontrar un médico que las ayude si están atravesando problemas con la sexualidad?

Dra. Kristin Rojas: Sí, es un buen punto, pero también existe una solución gracias a las redes sociales que están tan presentes en nuestra sociedad. Cuando comenzamos el programa MUSIC, pensé en esto también, porque soy cirujana especializada en cáncer de mama y también soy ginecóloga; no hay muchas personas con esta combinación. Somos pocos, y nuestro interés está muy centrado en la salud sexual. Pero, en el programa, contamos con una cuenta de Instagram, que se llama music_sexaftercancer, donde publico mucho contenido sobre nuevos tratamientos y temas específicos que atraviesan las mujeres diagnosticadas con cáncer y cómo abordarlos. Las personas pueden acceder a esta información desde cualquier parte.

De hecho, es curioso porque hay personas que me escriben desde Tailandia, Filipinas o Sudamérica y me dicen que no han podido encontrar a alguien para abordar estos problemas, por eso intentamos ampliar el acceso a esta información. 

También hay muchos otros programas disponibles. Has hablado con una de mis colegas, y una gran amiga, la Dra. Sarah Tevis, de la Universidad de Colorado. Ella realiza videos con su grupo para intentar ampliar el acceso a la información para todo tipo de pacientes. 

Respecto de hablar el tema con los proveedores, les recomiendo a todas las pacientes que comiencen a tener esta conversación. No tienen nada que perder, han atravesado un tratamiento oncológico, tienen derecho a decir casi cualquier cosa en el consultorio del oncólogo. Así que háganlo. Díganle al médico que están teniendo problemas o efectos secundarios del tratamiento, que uno de ellos es el dolor durante las relaciones sexuales, la sequedad vaginal, la disminución del deseo sexual o de la libido, y pídanle recursos, consejos o derivaciones a otros profesionales. 

Incluso si el oncólogo no tiene una solución para darles en ese momento o si, de repente, se siente nervioso e incómodo, lo cual sucede... somos humanos. Si ese mismo día cinco personas le comentan al oncólogo las preocupaciones sobre su salud sexual, el médico irá a su casa, encontrará los recursos y preparará algo para ofrecerles a sus pacientes, ya sea contratar a un experto, derivar a los pacientes a un experto externo o brindarles información. Cuanto más hablen del tema, más se debatirá y se abordará. Asimismo, si esto sucede, las sociedades harán un mejor trabajo para capacitar a otros proveedores, como lo hizo la ASCO, que organizó una sesión sobre el tema este año.

Quiero que todas las personas se sientan empoderadas para comenzar a hablar de esto con sus proveedores. 

Jamie DePolo: Dra. Rojas, muchísimas gracias. Esto ha sido de mucha ayuda. Valoro el tiempo que nos ha dedicado. 

Dra. Kristin Rojas: Muchas gracias a ti por invitarme, Jamie, y gracias a Breastcancer.org por generar concientización sobre estos temas. Les recomiendo a todos que vean nuestra charla en la ASCO, que debería estar disponible en su sitio web.

Lee el artículo sobre la presentación de la Dra. Rojas en la ASCO.