Aspectos destacados de las investigaciones presentadas en el Simposio sobre Cáncer de Mama de San Antonio del año 2015

Este podcast es posible gracias al generoso apoyo de Lilly Oncology.

Jamie DePolo: Hola, soy Jamie DePolo, editora sénior de Breastcancer.org. En este podcast, vamos a hablar sobre algunos de los estudios que se presentaron en el Simposio sobre Cáncer de Mama de San Antonio del año 2015. Nuestro invitado de hoy es el Dr. Brian Wojciechowski, asesor médico de Breastcancer.org, y vamos a charlar sobre cuatro estudios.

En el primero, se analizó por qué las mujeres con determinado tipo de cáncer de mama, llamado luminal A, no se beneficiaron con la quimioterapia. Entonces, Dr. Brian, ¿qué es el cáncer de mama luminal A?

Dr. Brian Wojciechowski: Bueno, Jamie, existen diferentes maneras de caracterizar el cáncer de mama según los riesgos relativos. Por ejemplo, se tiene en cuenta el tamaño del tumor y el estado de los ganglios. Se pueden observar subtipos como el ductal, el lobular, el tubular, ese tipo de cosas. Pero en estos días, es cada vez más frecuente estudiar la biología de los tumores, específicamente cuáles genes expresan los tumores. Y una forma de estudiar eso consiste en observar algo que llamamos los subtipos intrínsecos. Existen cuatro subtipos básicos. Se los conoce como luminal A, luminal B, positivo para HER2 y de tipo basal, que es triple negativo.

El luminal A es el subtipo más común, el que tiene mejor pronóstico y corresponde a tumores con gran contenido de receptores de estrógeno y de progesterona. Son negativos para HER2 y tienen un número bajo de Ki-67, que es una medida de la rapidez con que crecen las células cancerosas.

Jamie DePolo: Bien. Así que, básicamente, estamos hablando de tipos de cáncer negativos para HER2 y positivos para receptores de hormonas que tienen baja concentración de esta proteína Ki-67.

Dr. Brian Wojciechowski: Es correcto.

Jamie DePolo: Bien. Cuéntanos un poco sobre este estudio. Los resultados no parecen sorprendentes al principio porque, como dijiste, este tipo de cáncer de mama tiene el mejor pronóstico. Así que no sorprende que las mujeres diagnosticadas con este tipo no se hayan beneficiado realmente con la quimioterapia después de la cirugía. Pero si se profundiza un poco en el estudio, se puede ver que estas mujeres eran todas premenopáusicas, así que eran jóvenes y los tipos de cáncer que tenían eran de muy alto riesgo. Entonces, ¿qué ocurre con este estudio?

Dr. Brian Wojciechowski: En realidad, este estudio invita a la reflexión porque las mujeres participantes tenían alto riesgo de recurrencia con tumores de gran tamaño, y la mayoría también tenían afectados los ganglios linfáticos, lo que significa que había cáncer en los ganglios linfáticos. Hace reflexionar porque lo que aprendimos de este estudio es que estas mujeres, incluso con tumores muy grandes y agresivos, no se beneficiaron con la quimioterapia que se dio como parte del estudio.

Ahora bien, la quimioterapia que utilizaron no era lo que yo llamaría quimioterapia moderna. Emplearon esquemas de tratamiento que ya no se utilizan. En realidad, se trata de un estudio muy antiguo con un seguimiento a 25 años. Pero en la práctica actual, por ejemplo, si tengo una paciente con un tumor grande que presenta afectación de los ganglios linfáticos y además es premenopáusica, o sea que es una mujer joven, sería muy inusual que no le diera quimioterapia en esa situación. Por lo tanto, el hecho de que el estudio dé indicios de que las mujeres de esta categoría no se benefician con la quimioterapia sin duda es materia de reflexión.

Jamie DePolo: ¿Es importante...? Sé que los datos se recopilaron, según tengo entendido, en la década de 1970 o 1980, así que estamos hablando de décadas atrás. Por ese entonces, no existía el análisis Oncotype ni otros tipos similares de análisis genómicos que ayudan a determinar si las mujeres se beneficiarán con la quimioterapia. ¿Eso es importante? ¿O crees que este estudio agregaría algo de utilidad si los investigadores volvieran e hicieran análisis Oncotype de las muestras de tumores?

Dr. Brian Wojciechowski: Creo que es probable que vuelvan e intenten hacer algo muy similar al análisis Oncotype con los tejidos que hayan quedado. En general, los tumores de tipo luminal A se correlacionan con una puntuación baja del Oncotype. Así que me parece que esto es... No creo que importe mucho el hecho de no tener datos del análisis Oncotype en este estudio en particular, pero si viéramos pacientes como estas hoy en día, probablemente ni siquiera haríamos un análisis Oncotype porque eran pacientes con afectación de los ganglios y tumores muy grandes.

Jamie DePolo: Bien. Entonces se debería... ¿Cuál sería el mensaje más importante para las mujeres? Porque es un poco confuso.

Dr. Brian Wojciechowski: Bueno, recordemos que este estudio no representa nuestro tratamiento de referencia actual. Ten en cuenta que las mujeres de este estudio ni siquiera recibieron terapia hormonal.

Jamie DePolo: Exacto, lo cual es muy extraño dado que los tipos de cáncer eran positivos para receptores de hormonas.

Dr. Brian Wojciechowski: Correcto, y creo que comenzaron este estudio hace mucho tiempo. Fue en Europa, así que el tratamiento habitual era muy diferente en esa época. Tampoco recibieron terapia dirigida para HER2, como Herceptin, en el caso de que fueran tipos de cáncer positivos para HER2, y no tenían un régimen de quimioterapia moderno. Creemos que los tratamientos actuales son más eficaces que la quimioterapia del pasado. Así que, según este estudio, mujeres jóvenes y premenopáusicas que tienen tumores grandes o con ganglios linfáticos afectados no deberían ir al médico y decirle: “Oye, no necesito quimioterapia”. Según los resultados de este ensayo, no deberían hacer eso. Pero sí creo que este estudio nos indica algo... Suma datos al conjunto creciente de conocimientos, según el cual la biología en realidad supera a muchos otros factores como la afectación de los ganglios y el tamaño del tumor. Los genes que se expresan en el tumor, los receptores, la condición en cuanto a HER2 son más importantes en cuanto al pronóstico que cualquier otro factor.

Jamie DePolo: Bien. Es muy bueno saber esto, y ojalá haya más estudios al respecto. Por ejemplo, cuando te consulta una mujer diagnosticada con cáncer de mama, ¿haces este tipo de análisis biológico?

Dr. Brian Wojciechowski: Sí. Es práctica habitual analizar la condición en cuanto a los receptores de hormonas, la condición de HER2 y el número de Ki-67, entre otros marcadores, porque son los factores que me ayudan a decidir si la mujer recibirá o no quimioterapia. También tengo en cuenta el estado de los ganglios y el tamaño del tumor, y utilizo el análisis Oncotype en ciertos casos. Y aunque en la mayor parte del mundo médico no se piensa en términos de subtipos intrínsecos como luminal A, luminal B, tipo basal y cosas por el estilo, estamos empezando a incorporar esas clasificaciones en nuestra forma de pensar con respecto al cáncer de mama.

Jamie DePolo: Bien. Ya veo. Excelente. Gracias.

Ahora pasamos al segundo estudio. Este parece traer buenas noticias para las personas diagnosticadas con enfermedad triple negativa, porque se demostró que agregar carboplatino a la quimioterapia en realidad mejoró la supervivencia general.

Dr. Brian Wojciechowski: Sí. Realmente es muy agradable ver novedades alentadoras con respecto a la enfermedad triple negativa porque de verdad parece que ha habido falta de progreso para las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama triple negativo, y es bueno que empecemos a entender cómo tratar mejor a estas pacientes.

Jamie DePolo: ¿Podrías contarnos un poco de este estudio? Creo que se llamaba GeparSixto... Me cuesta pronunciar el nombre de este estudio... Se comparó entre la quimioterapia con carboplatino agregado y la quimioterapia regular, ¿correcto? ¿Y fue antes o después de la cirugía? No recuerdo en este momento.

Dr. Brian Wojciechowski: Sí, GeparSixto es un ensayo alemán en el que se asignaron distintos esquemas de quimioterapia antes de la cirugía. A eso también lo llaman tratamiento neoadyuvante. En este caso, también les advertiría a las pacientes con respecto a este estudio porque se utilizaron esquemas de quimioterapia que no son comunes en Estados Unidos, al menos para las pacientes estadounidenses. Optaron por una quimioterapia semanal en la que utilizaron una antraciclina, un taxano y bevacizumab, también llamado Avastin, que es una terapia dirigida. Y a ese régimen de tratamiento le agregaron carboplatino. Y lo que ocurrió fue que las pacientes que recibieron carboplatino presentaron una tasa considerablemente mayor de respuesta patológica completa cuando tuvieron la cirugía.

Jamie DePolo: Bien. Ya sabes lo que voy a preguntarte: ¿qué es la respuesta patológica completa?

Dr. Brian Wojciechowski: Desde luego. Decimos que hay una respuesta patológica completa cuando una persona tiene quimioterapia antes de la cirugía, llega el momento de la cirugía, se extirpa la mama y no hay indicios de cáncer en la mama. O sea, es cuando la quimioterapia mata todas las células cancerosas. En los últimos años en San Antonio, vimos muchos datos que demostraban que la respuesta patológica completa permite predecir mejores resultados en el futuro, una mejor supervivencia. Y en este estudio, se demostró que a los 3 años, la supervivencia específica de la enfermedad, es decir, la supervivencia después de tener cáncer de mama, fue considerablemente mayor en las mujeres que lograron una respuesta patológica completa.

Jamie DePolo: Y las mujeres que recibieron carboplatino presentaron una mejor respuesta patológica completa. ¿Correcto?

Dr. Brian Wojciechowski: Sí. Tuvieron una mejor tasa de respuesta patológica completa y una mejor tasa de supervivencia sin enfermedad a los 3 años.

Jamie DePolo: Entonces, ¿qué tan común es el carboplatino? Sé que les advertiste a las personas que los esquemas de quimioterapia asignados en estos estudios no eran comunes en Estados Unidos, pero si a una mujer le diagnostican cáncer de mama triple negativo y los esquemas convencionales no parecen dar resultado o... Supongo que es algo difícil porque esto se dio antes de la cirugía. Así que no se sabe si realmente funciona hasta tener la cirugía, Y cuando llega la cirugía y no se ve una respuesta patológica completa, ¿eso es malo? ¿Significa que el pronóstico no es tan bueno? Es decir, ¿es posible tener cierta respuesta al carboplatino y tener un buen resultado?

Dr. Brian Wojciechowski: No es necesario que tengas una respuesta patológica completa. Creo que las mujeres que se trataron y no tuvieron una respuesta patológica completa no tienen que preocuparse porque de todos modos van a tener la cirugía, y definitivamente tienen posibilidades de curarse aun cuando no hayan tenido una respuesta patológica completa.

Ahora bien, para responder a la siguiente parte de tu pregunta, si la quimioterapia no funciona para nada, sin duda pensaríamos en cambiar por completo a un tratamiento diferente que tal vez incluya carboplatino.

Y para contestar la tercera parte de tu pregunta, el carboplatino no es una opción de quimioterapia común para tratar el cáncer de mama en la actualidad, salvo cuando se trata de pacientes diagnosticadas con cáncer positivo para HER2. Si lees las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, sigla en inglés), que es como la Biblia de los oncólogos, allí se enumeran todos los esquemas de quimioterapia utilizados comúnmente. Y para la población diagnosticada con un tipo de cáncer que no es positivo para HER2, no hay un solo esquema que figure en esa lista. Así que no es común utilizar carboplatino en Estados Unidos. En este estudio no indican realmente: “Adelante, comiencen a tratar con carboplatino a las pacientes diagnosticadas con cáncer triple negativo”. Pero mi recomendación sería esta: si a una paciente que está escuchando este podcast le interesa recibir carboplatino, podría hablar con el médico para ver si hay algún ensayo clínico disponible en su zona.

Jamie DePolo: Bien. Es una buena sugerencia.

Con respecto al tercer estudio, se está examinando un medicamento llamado denosumab, que es una terapia dirigida y se utiliza comúnmente para tratar la pérdida ósea en mujeres que toman inhibidores de la aromatasa. Pero ahora, en este estudio, se descubrió que también mejoró la supervivencia sin enfermedad en mujeres posmenopáusicas que tomaban un inhibidor de la aromatasa.

Dr. Brian Wojciechowski: Es correcto. Es un tema un poco complicado, así que trataremos de explicarlo lo mejor posible. En primer lugar, el denosumab, también llamado Prolia o Xgeva, es una terapia dirigida que actúa en los huesos. Eso significa que llega directamente a una proteína específica llamada ligando RANK, y lo que hace es reducir la tasa de lo que denominamos complicaciones óseas, como fracturas y cosas por el estilo. Sabemos que las mujeres que toman inhibidores de la aromatasa se benefician con este medicamento porque los inhibidores de la aromatasa provocan pérdida ósea. Y se demostró ampliamente que, si las mujeres reciben denosumab mientras toman inhibidores de la aromatasa, y si ya tuvieron pérdida ósea, se reduce el riesgo de que tengan fracturas posteriores. Además, este estudio agrega otro dato. Al parecer, tomar este medicamento también mejora el pronóstico para las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama.

Jamie DePolo: ¿Y se sabe por qué?

Dr. Brian Wojciechowski: Desde un punto de vista teórico, se especula que posiblemente las células de cáncer de mama se oculten en el microambiente óseo y permanezcan inactivas durante cierto período antes de volver a crecer y provocar una recurrencia, y que este medicamento podría afectar ese microambiente para, cómo explicarlo... inhibir las células cancerosas por un tiempo. En este estudio, se demostró la supervivencia sin progresión. Esto significa que las mujeres pasaron más tiempo sin tener recurrencia del cáncer de mama. Sin embargo, los autores admiten que las estadísticas se encontraban un poco en el límite, o sea que hay una posibilidad de que todo se deba a una casualidad y no a un efecto real del medicamento. Así que no creo que este estudio vaya a cambiar la práctica aún. Creo que necesitamos algunos años más de seguimiento. Más allá de eso, tengo una recomendación para las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama positivo para receptores de hormonas en estadio inicial que son posmenopáusicas: hablen con el médico sobre medirse la densidad ósea. Y si tienen la densidad ósea baja, es muy importante que consideren un medicamento como este o incluso un bisfosfonato, que es otra clase de terapia dirigida para el tratamiento de los huesos, ya que prevendrá fracturas y tal vez también ayude con el pronóstico del cáncer de mama.

Jamie DePolo: Bien. En conclusión, necesitamos más años de seguimiento con este estudio para ver si el efecto, la mejora en la supervivencia sin enfermedad, es una casualidad o si realmente se debe al denosumab.

Dr. Brian Wojciechowski: Sí.

Jamie DePolo: Bien. De todos modos, como mencionó, si una mujer es posmenopáusica y le diagnosticaron enfermedad positiva para receptores de hormonas en estadio inicial, toma un inhibidor de aromatasa y tiene pérdida ósea, es buena idea considerar este tipo de medicamentos porque sin duda mejoran la densidad ósea.

Dr. Brian Wojciechowski: Sin dudas.

Jamie DePolo: Bien. Por último, hablemos brevemente del último estudio, en el que se examina la enfermedad metastásica, específicamente la que es positiva para HER2, que ha dejado de responder a Herceptin y Tykerb y también a una quimioterapia con antraciclinas. Se descubrió que el medicamento Kadcyla realmente ayuda a mejorar la supervivencia sin enfermedad o prolonga la supervivencia. Sin duda es una buena noticia. ¿Correcto?

Dr. Brian Wojciechowski: Sí. Es algo muy importante. Es raro que realmente se observe un beneficio de supervivencia general en el ámbito de la enfermedad metastásica y en casos en que las mujeres han tenido varias sesiones de quimioterapia, así que es una novedad importante.

Jamie DePolo: Y Kadcyla está aprobado por la FDA, así que si a una mujer le diagnosticaron enfermedad positiva para HER2 y metastásica, y ha dejado de responder al tratamiento con Herceptin y Tykerb, podría hablar sobre esto con el médico porque ya se encuentra disponible y se utiliza comúnmente. ¿Correcto?

Dr. Brian Wojciechowski: Sí. Bueno, la aprobación actual de la FDA es para mujeres con enfermedad positiva para HER2 y metastásica que hayan tenido progresión a pesar de tratarse con Herceptin y quimioterapia con taxanos. Así que por ahora no está aprobado para situaciones como la que se estudió en este ensayo, pero eso no significa necesariamente que no lo utilicemos. Les recomiendo que hablen con el médico para ver cómo conseguir este medicamento si ya se trataron con Herceptin y lapatinib.

Jamie DePolo: Muy bien. Muchas gracias, Dr. Brian. Fue muy esclarecedor. Les recuerdo que hablamos de cuatro estudios que se presentaron en el Simposio sobre Cáncer de Mama de San Antonio del año 2015, y muchas gracias por el aporte.