Diarrea: efectos secundarios del tratamiento del cáncer de mama (seno)

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Jamie DePolo: Hola a todos, les damos la bienvenida a esta edición del podcast de Breastcancer.org. Soy Jamie DePolo, editora sénior de Breastcancer.org. Nuestro invitado de hoy es el Dr. Brian Wojciechowski, asesor médico de Breastcancer.org. Se desempeña como médico oncólogo en los hospitales Riddle, Taylor y Crozer del condado de Delaware, Pensilvania. El Dr. Wojciechowski es hijo orgulloso del sur de Filadelfia, y se formó en la Facultad de Medicina de la Universidad de Temple y en el Centro Médico Lankenau. Su investigación se presentó en el Simposio sobre Cáncer de Mama de San Antonio, el mayor congreso científico del mundo sobre cáncer de mama. El Dr. Wojceichowski es un orador popular sobre los temas de ética médica y biología del cáncer.

Hoy vamos a hablar sobre un tema en el que están interesadas muchas personas, pero del que no todas quieren en realidad hablar ni analizarlo abiertamente, la diarrea. Bienvenido al podcast, Dr. Brian.

Brian Wojciechowski: Gracias, Jamie, me alegra estar de nuevo aquí.

Jamie DePolo: En primer lugar, recibimos muchas preguntas acerca de la diarrea como efecto secundario en los foros de discusión, así que comencemos por lo básico. ¿Cuáles son los tratamientos del cáncer de mama que se sabe que causan diarrea?

Brian Wojciechowski: Jamie, diría que cualquier quimioterapia intravenosa puede causar diarrea. Es decir que los medicamentos, como Adriamycin, Cytoxan, Taxol probablemente sean los medicamentos intravenosos para la quimioterapia más comunes que se administran a las mujeres en Estados Unidos. Todos pueden causar diarrea, aunque no sea particularmente común. Algunos de los medicamentos para la quimioterapia más problemáticos en términos de diarrea serían 5-fluorouracilo, conocido también como “5-FU”, o su equivalente oral, Xeloda, también denominado “capecitabina”. Con esos medicamentos, el índice de diarrea puede ser hasta del 50 %. Ahora bien, no significa que sea diarrea aguda, pero la mitad de las mujeres que trato con estos medicamentos presentan cierto grado de diarrea. En Estados Unidos, ya no se prescribe mucho 5-fluorouracilo, pero si alguien nos está escuchando internacionalmente, creo que es más común indicar ese medicamento durante la etapa temprana en el exterior. Xeloda o la capecitabina suelen prescribirse para la enfermedad metastásica en Estados Unidos.

Jamie DePolo: Creo que algunas terapias dirigidas también causan diarrea, en algunos casos, aguda. ¿Es correcto?

Brian Wojciechowski: Es cierto. Cualquiera de los denominados “medicamentos de moléculas pequeñas”, como el lapatinib o el pazopanib, desde luego pueden causar diarrea. Incluso algunas de las terapias dirigidas que se administran por vía intravenosa, como Herceptin y los medicamentos similares, también pueden causar diarrea.

Jamie DePolo: Bien. Es decir que es un efecto secundario bastante común. ¿Se sabe cuán común? ¿Hay algún cálculo aproximado de la cantidad de mujeres en tratamiento contra el cáncer de mama que experimentan este efecto secundario?

Brian Wojciechowski: Probablemente alrededor del 5 % de ellas presentan diarrea aguda, y cuando digo “aguda”, me refiero a diarrea que requiere la colocación de líquidos intravenosos en el consultorio o bien hospitalización.

Jamie DePolo: Por otra parte, ¿qué ocurre en los casos menos agudos? No son agudos, pero sí molestos.

Brian Wojciechowski: Sí, esos casos representan hasta el 50 % con algunos medicamentos.

Jamie DePolo: ¿Es un porcentaje bastante alto?

Brian Wojciechowski: Creo que sí. Sí. Incluso uno, dos o tres episodios de diarrea al día pueden ser muy molestos como para arruinar por completo el día, al tener que quedarse en casa o causar impedimentos similares.

Jamie DePolo: Por supuesto. ¿La diarrea persiste durante todo ese tipo de tratamientos? Por ejemplo, con la capecitabina, ¿ocurre en todo momento o al comienzo del tratamiento es bastante desagradable, pero después disminuye? ¿Realmente ocurre eso?

Brian Wojciechowski: Es bastante impredecible. Sinceramente, si hay un patrón que observé, es que, cuantos más ciclos de quimioterapia recibe un paciente, más diarrea suele tener. Pareciera que el efecto se acumula. Probablemente haya tantos tipos de diarrea diferentes como tipos de medicamentos para la quimioterapia, por lo que es importante recordar que no todas las diarreas surgen del mismo modo. En función de la causa real, podría ocurrir en cualquier momento.

Jamie DePolo: ¿Podría explicarme qué significa eso, que no todas las diarreas surgen del mismo modo? ¿Implica que la causa de la diarrea es algo más que la quimioterapia, o es una combinación de factores?

Brian Wojciechowski: La causa de la diarrea suele ser un síndrome viral, la gastroenteritis, que puede ocurrir en cualquier momento. Intoxicación alimentaria. A veces es tan simple como eliminar la lactosa de la dieta, o algo que está causando estragos en el intestino o está entrando en conflicto con la quimioterapia. Algunos pacientes pueden estar bajo tratamiento experimental con los inhibidores de puntos de control inmunitario; es decir, los medicamentos que activan el sistema inmunitario para combatir el cáncer, que en realidad pueden causar una forma muy peligrosa de diarrea, la colitis ulcerosa, que tiende a ocurrir aproximadamente entre las ocho y las doce semanas de tratamiento. Es bastante variable. Existen muchas causas diferentes de la diarrea, y no siempre es el medicamento anticáncer.

Jamie DePolo: Bien. En algunos casos, cuando una persona recibe una quimioterapia que bloquea el sistema inmunitario, puede estar más propensa a contraer alguna de esas enfermedades que mencionas y que también pueden causar diarrea.

Brian Wojciechowski: Es cierto, y más propensas a sufrir complicaciones por la diarrea.

Jamie DePolo: ¿Hay algunas personas que estén en mayor riesgo de tener diarrea durante el tratamiento? ¿Hay algunas características?

Brian Wojciechowski: Sí. He observado que, a veces, simplemente se trata de eliminar los lácteos de la dieta, y eso resuelve el problema. Cualquier persona que tenga sensibilidad a la lactosa puede estar más propensa a la diarrea. Es más probable que presenten diarrea las personas que tengan antecedentes de cirugía de intestino, en particular si se extirpó parte del intestino. Al menos en términos de los medicamentos Xeloda y 5‑fluorouracilo, un pequeño porcentaje de pacientes en realidad presentan un defecto enzimático, lo que provocará una gran cantidad de diarrea cuando se comience a tomar el medicamento.

Hay muchos factores y características de los pacientes diferentes que pueden predisponerlos a tener diarrea. Lo importante es que hay que informar sobre la diarrea. Aconsejo a los pacientes hacer un seguimiento de la diarrea en términos de las cualidades, si es acuosa o simplemente son heces blandas. Además, es muy importante dar seguimiento a la frecuencia diaria, ya que todos estos factores definen la gravedad del cuadro y cómo tratarlo.

Jamie DePolo: Ahora tengo dos preguntas. Hablamos de lo que es. ¿Hay formas en que se puede prevenir la diarrea o disminuir la gravedad? Mencionaste evitar los lácteos, en algunos casos. ¿Cuáles son los tratamientos?

Brian Wojciechowski: Desde luego. Como mencioné antes, a veces simplemente se trata de quitar de la dieta la lactosa de los lácteos, y eso puede resolver el problema. A veces, es necesario mantener la medicación. Si el paciente está tomando comprimidos o recibe quimioterapia, es posible que deban modificarse las dosis, pero, en ese caso, hay que informar al médico, obviamente. La antigua dieta BRAT, que es básica para el personal de enfermería, consiste en indicar a las personas que coman pan tostado, bananas, compota de manzanas y arroz, y esos alimentos pueden reducir la diarrea. ¿Cuál es la siguiente pregunta?

Jamie DePolo: En cuanto a los tratamientos, parece haber muchas causas posibles. ¿Hay también muchos tratamientos posibles, o se usan algunos tratamientos estándar?

Brian Wojciechowski: Sí, los tratamientos a los que más recurrimos incluyen Imodium (nombre genérico: loperamida), de venta libre. Si Imodium no funciona, pasamos al Lomotil, un medicamento que se vende con receta. En realidad, es un narcótico leve, por lo que requiere receta médica. Si esos medicamentos son ineficaces, se pueden aplicar inyecciones, como la somatostatina. También hay otras intervenciones, según la causa y el medicamento que estén tomando los pacientes. Se usó un medicamento denominado “Carafate”. La colestiramina une los ácidos biliares. Hay muchos tratamientos diferentes, pero todo depende de la causa de la diarrea y de la cantidad de diarrea que presente un paciente.

Jamie DePolo: Bien. Comentaste que, en algunos casos —por ejemplo, si no funciona Imodium—, hay otras opciones. Pero en la mayoría de los casos, ¿los tratamientos son eficaces?

Brian Wojciechowski: Sí, en realidad la diarrea suele ser bastante fácil de controlar, créase o no. El problema es que muchas veces los pacientes no informan sobre esto, no estoy seguro de por qué... Quizás piensen que no es algo relacionado o que no es lo suficientemente aguda. Sin embargo, siempre que el paciente informe a tiempo sobre la diarrea y la abordemos de forma temprana, por lo general podemos controlarla de manera eficaz con los medicamentos y las intervenciones que enumeré.

Jamie DePolo: Es muy bueno saberlo. El mensaje principal es que, si tienen diarrea, definitivamente se lo deben decir al médico. Hay tratamientos que pueden controlarla y aliviarla, y hacer que se sientan mucho mejor. ¿Correcto?

Brian Wojciechowski: Exacto.

Jamie DePolo: Tengo una última pregunta. Ya mencionaste algo como que, en algunos casos, la diarrea puede ser muy grave. ¿Cuáles son los indicadores de que la diarrea es grave? ¿Tiene que ver con la frecuencia? ¿Es la sensación de debilidad del paciente? ¿Cuándo hay que preocuparse?

Brian Wojciechowski: Siempre aconsejo a los pacientes informar cuando tienen diarrea, cualquier cantidad de diarrea, durante el tratamiento. Sin embargo, en términos de emergencia y de lo que justifica una llamada en la madrugada, diría que los indicadores son fiebre, sangre en las heces, dolor abdominal fuerte o gran inflamación abdominal, o bien estado de inconsciencia o confusión. Todos esos factores pueden indicar un problema grave, y los considero una emergencia médica. Son factores que justifican despertar al médico en la madrugada o incluso ir a la sala de urgencias.

Jamie DePolo: Bien. Muy bien. Muchas gracias, Brian. Fue de gran ayuda. No es el tema del que todos quieran hablar en el desayuno, pero sin dudas es importante. Pienso que la información fue útil.

Brian Wojciechowski: Fue un gusto, Jamie.