Estreñimiento: efectos secundarios del tratamiento del cáncer de mama (seno)

Jamie DePolo: Hola a todos. Soy Jamie DePolo, editora sénior de Breastcancer.org. Nuestro invitado al podcast de hoy es el Dr. William Chey, catedrático de Medicina Interna y de Nutrición en la Universidad de Michigan, donde lidera el Grupo de Investigación de Trastornos Gastrointestinales Funcionales. Sus intereses en investigación incluyen el diagnóstico y el tratamiento del síndrome de colon irritable, el estreñimiento, la incontinencia fecal, la enfermedad de reflujo gastroesofágico y la infección por H. pylori. El Dr. Chey ha escrito más de 300 monografías, reseñas y capítulos de libros. Se graduó del programa de Medicina de Emory University y completó un programa de posdoctorado en gastroenterología en la Universidad de Michigan. 

El Dr. Chey nos acompaña hoy para hablar sobre el estreñimiento y las formas de tratarlo. Dr. Chey, bienvenido al podcast. 

William Chey: Muchas gracias, Jamie. Gracias por invitarme. 

Jamie DePolo: Nos encanta que esté con nosotros. Este es un tema habitual en nuestros foros de discusión. Muchas personas experimentamos estreñimiento y, de hecho, uno de los miembros de nuestro foro dijo que el estreñimiento es la némesis de los pacientes de cáncer. Así que queremos empezar por preguntar por qué los opioides, la quimioterapia, muchas de los medicamentos de terapia dirigida... ¿Por qué el estreñimiento es un efecto secundario tan común? 

William Chey: Sí, es un efecto secundario común, no solo para los pacientes diagnosticados con cáncer, sino también para las personas en general. Debemos notar que entre el 12 y el 14 % de la población estadounidense informa tener problemas de estreñimiento, lo que representa un intervalo desde 1 de cada 7 personas a 1 de cada 10. Y definitivamente, al entrar a una situación donde cambia nuestra dieta, hay inactividad, se toman medicamentos que pueden afectar la contractibilidad del colon, la función nerviosa de las paredes intestinales, el sistema inmunitario intestinal, el microbioma intestinal, no debería sorprendernos que el estreñimiento sea un efecto secundario significativo para muchos pacientes con un diagnóstico de cáncer, ya sea que estén en quimioterapia o no. 

Jamie DePolo: Son todas esas cosas combinadas las que lo causan. 

William Chey: Sí, desafortunadamente, en estos momentos no tenemos una forma de analizar pacientes según estas diferentes explicaciones mecánicas de sus síntomas, así que puede ser una combinación de una o más de estas cosas. Otra cosa que no he mencionado y que es importante, y poco reconocida, es la disfunción del suelo pélvico. Esta es la incapacidad de coordinar los músculos en la parte inferior del colon y el suelo pélvico, con el fin de evacuar heces del recto normalmente; es otra explicación de los problemas de estreñimiento. Es especialmente relevante porque apenas estamos aprendiendo que esos reflejos son anormales en las personas que toman opioides. 

Jamie DePolo: Oh, vaya. 

William Chey: Sí. Esta es una investigación completamente nueva que presentaremos en nuestra reunión nacional en mayo de 2019. 

Jamie DePolo: Muchas mujeres han dicho que ya tienen disfunción del suelo pélvico, ya sea que tengan un diagnóstico médico o no, o que estén tomando medicamentos o no. De este modo, si agregas eso a los medicamentos, como dices, el problema se pone aún peor. 

William Chey: Correcto, correcto. 

Jamie DePolo: No tenía idea de que el estreñimiento era tan común en nuestra sociedad en general. 

William Chey: Lo es. Es algo que, me parece, la gente siente vergüenza de comentar y, por esta razón, es una epidemia silenciosa. Otro tema interesante es que el estreñimiento se vuelve más habitual conforme uno envejece, y si consideramos que la población está envejeciendo rápidamente —piensen en lo que sucede con los “baby boomers” que ahora se están jubilando—, el estreñimiento va a convertirse en una industria en verdadero crecimiento, nos guste o no. Siempre digo que las dos afecciones principales que vamos a observar cada vez más, cosas de las que los pacientes no necesariamente van a querer hablar, son el estreñimiento y la incontinencia fecal. 

Jamie DePolo: ¿Por qué el estreñimiento se vuelve un problema cuando uno envejece? ¿Se trata solo de pérdida de tono muscular o pasa algo más? 

William Chey: Repito, probablemente es una combinación de cosas. Veámoslo así: A medida que envejecemos, nos volvemos menos activos físicamente; ya sabemos que la actividad física se relaciona con la frecuencia de la evacuación. Además, la función del tracto gastrointestinal... Si lo ves como un músculo largo, probablemente tiene más sentido —especialmente para personas que han tenido estreñimiento toda su vida— que se presente daño progresivo que provoca problemas más graves o revele problemas que estaban allí en un grado subclínico: un grado que no nota el paciente, pero que finalmente llega a un punto donde es visible o más claro clínicamente, cuando el paciente siente que tiene estreñimiento. Y lo último es lo que también mencionamos en el caso de los pacientes con diagnóstico de cáncer: los medicamentos en general. El número de medicamentos que una persona toma es linealmente proporcional a su edad. A medida que envejecemos, todos tomamos más suplementos, más medicamentos de venta libre, más medicamentos recetados, todo lo que puede generar estreñimiento en los más susceptibles. 

Jamie DePolo: Por lo menos para el cáncer de mama, envejecer es un factor de riesgo para el diagnóstico. Asumo que esto vale para la mayoría de los tipos de cáncer, a más edad, más riesgo.  

William Chey: Definitivamente es así para los tipos de cáncer más comunes, quizás no mucho para el cáncer de pulmón, pero sí para el cáncer de colon, cáncer de mama, cáncer de próstata, ahí sí es cierto. 

Jamie DePolo: Además del dolor, la incomodidad y todas las cosas físicas que se sienten con el estreñimiento, ¿este puede causar problemas a largo plazo para una persona? ¿Si uno está estreñido y no lo trata realmente, solo lo sobrelleva, ¿significa que esto a la larga va a causar problemas? 

William Chey: En realidad no sabemos. No tenemos grandes estudios longitudinales que monitoreen a los pacientes por varios años. Podemos imaginar lo difícil que sería hacerlos. Pero puedo decir que me he dedicado a esto por casi 30 años, así que llevo trabajando con pacientes por todo ese tiempo, y con pacientes con estreñimiento también por todo ese tiempo. Mi propia hipótesis es que los periodos progresivos en los que el colon se estira con lo que llamamos carga fecal... Cuando una persona está cada vez más estreñida, a lo que siguen episodios de purga, cuando la gente va al baño, a veces una vez, a veces más. De hecho, es interesante saber que muchos pacientes con estreñimiento dicen que no pueden evacuar por muchos días y que luego tienen diarrea. Pero no es diarrea. Lo que pasa es que la presión es tan alta en el colon que las cosas salen, literalmente, con fuerza. En realidad es una consecuencia del estreñimiento, no es diarrea, y creo que es muy confuso para los pacientes y, lamentablemente, también para muchos médicos. 

Así, por ejemplo, si alguien se queja de que con más frecuencia sus heces son blandas, no es raro que un médico recete Imodium o loperamida, para que las cosas vayan más lento. ¿Adivinen qué pasa? Si el problema es lo que he descrito, es como querer apagar un incendio con gasolina. 

Estas son todas las cosas que necesitan considerarse, pero, para redondear mi respuesta a la pregunta, creo que cuando las personas pasan por varios episodios donde se carga y se estira el colon, con el tiempo estos provocan un daño irreversible. ¿Se acumulan las toxinas? No lo creo. ¿Aumenta el riesgo de cáncer del colon? No, no hay pruebas concluyentes de que pase eso. Pero es posible que, si no se trata el estreñimiento, este puede progresar con el tiempo y tener graves consecuencias. 

Jamie DePolo: Acaba de decir que los médicos quizás no sepan qué hacer. A juzgar por las conversaciones en nuestros foros, creo que, como este es un efecto secundario tan común, las personas piensan que su oncólogo puede tratar y manejar el estreñimiento. Esa no es el área de especialización del oncólogo. Así que, ¿cuándo se recomienda a un paciente ir al gastroenterólogo? ¿Hay otro médico que se debería visitar antes? ¿Qué recomienda en lo que se refiere a la progresión? 

William Chey: Eso es algo que depende de la situación particular de una persona. Hay algunos oncólogos que se sienten cómodos tratando el estreñimiento. Algunos oncólogos no lo están tanto. El médico y el paciente necesitan tener una relación sólida, en la cual el paciente se sienta cómodo ofreciendo esta información. Este sería el primer consejo que daría, que el oncólogo no necesariamente va a considerar si un paciente diagnosticado con cáncer tiene diarrea o estreñimiento. Creo que incluso más la diarrea, porque puede ser muy debilitante para algunos pacientes. Pero el estreñimiento puede o no ser considerado por el equipo de atención oncológica. 

Así que creo que el paciente se tiene que sentir cómodo hablando sobre eso con su médico. Y, por cierto, el médico no siente vergüenza, quien siente vergüenza es el paciente. Los pacientes necesitan superar la vergüenza y colaborar activamente con sus oncólogos. Lo que probablemente va a suceder es que es que les recomendarán fibra y ablandadores de heces, o un laxante de venta libre. Si estas cosas no funcionan, es momento de ver al médico de cabecera o a un gastroenterólogo. Por supuesto, si se han probado varios remedios de venta libre o medicamentos recetados, de verdad es momento de ver a un gastroenterólogo. 

Jamie DePolo: Acaba de hablar un poco sobre esto, pero lo que todos queremos saber en este podcast es: ¿cómo tratamos el estreñimiento? Dijo que existen muchas medicinas. Se habla sobre suplementos, sobre fibra o ciruelas pasas, frutos secos, dietas de ayuno. Entonces, ¿nos podría hablar sobre cada categoría y lo que usted recomienda? ¿Hay una progresión para hacerlo? ¿Qué recomienda? 

William Chey: Hay una progresión. ¿Cuánto tiempo tenemos? 

Jamie DePolo: [Se ríe]. Todo el tiempo que sea necesario, porque creo que la gente se va a beneficiar mucho.  

William Chey: Voy a intentar guiarte. Por años yo desarrollé un enfoque integral. En otras palabras, no creo que el tratamiento adecuado para el estreñimiento sea solo con medicamentos. Creo que hay muchas opciones diferentes, como acabas de decir. 

Antes que nada, hay que ver si existe la capacidad de mantenerse físicamente activo. Las personas que son activas físicamente evacuan con mayor frecuencia que las personas sedentarias. El ejercicio es bueno, incluso si consiste en caminar durante periodos variables, o todos los días. Así que el ejercicio ahora es parte de mi prescripción para cada paciente que puede practicarlo. 

Las personas hablan mucho sobre beber suficiente líquido. Creo que el mensaje principal es que, si tomas más de un litro y medio de líquido al día, ya estas tomando mucho líquido y beber más no te va a ayudar. Ahora, por otra parte, si desarrollas un trabajo que es físicamente activo, eso incrementa la pérdida de agua durante el día, y si no prestas atención a cuánto líquido estás tomando —digamos, por poner un ejemplo, que estás tomando menos de un litro de líquido al día—sería buena idea hacer un esfuerzo consciente de tomar suficiente agua durante el día. Recuerda, si tienes un trabajo físicamente activo, vas a perder mucho líquido durante el día, y es importante reemplazarlo. Los estudios demuestran que estás en el cuartil inferior de población en lo que se refiere al consumo diario de líquido, no importa la cantidad de líquido que consumas. Entonces, tendrías que beber muy poco líquido para que te afecte o cause el estreñimiento. Pero, si estás en esa categoría, es importante incrementar el consumo de líquidos. 

Jamie DePolo: No quiero interrumpir, pero tengo una pregunta: ¿Cuando habla de líquidos, se refiere específicamente al agua? Porque algunas personas dirían: “Entonces puedo beber refresco de soda, puedo beber café. Yo tomo dos litros de café al día”. ¿Eso cuenta? 

William Chey: No, es un punto importante. Lamentablemente, algunos pacientes hacen eso. Tienes toda la razón. Yo le diría al paciente, “¿Cuánto líquido toma durante el día?” Si la respuesta es: “Más o menos doce tazas”, eso siempre lleva a preguntar: “¿Doce tazas de qué?”. Es increíble cuánto café o refresco de soda beben algunas personas. Diría que lo bueno del café es que es un estimulante que hace que las personas vayan al baño. Lo malo del café es que contiene cafeína, que es un diurético, y lo que hace es aumentar la cantidad de orina y la pérdida de agua. Por lo tanto, el café o las bebidas con cafeína de cualquier tipo no son la mejor opción si uno quiere mantenerse hidratado. Gracias por mencionarlo. Es algo muy importante.  

Creo que también hay que hablar de la dieta. Definitivamente existen alimentos que uno puede comer y pueden ayudar a evacuar de manera más regular. Algunas cosas ya las ha mencionado. Por ejemplo, ahora hay muchos estudios que demuestran que quienes comen ciruelas pasas, de 4 a 6 al día, evacúan más seguido que las personas que no las comen. Así que las ciruelas pasas son un buen laxante natural. Los albaricoques también son un muy buen laxante natural. Ambos contienen sorbitol, un azúcar no absorbible con propiedades laxantes. Lo bueno del sorbitol es que es un laxante natural. Lo malo del sorbitol es que puede causar mucho gas y distensión abdominal para algunas personas. Lo que hay que recordar es que, si uno empieza a comer albaricoques secos o ciruelas pasas, y se presenta mucho gas e distensión abdominal, es por esas frutas. ¿De acuerdo? 

Jamie DePolo: ¿Se han hecho estudios sobre los mangos secos? Porque he encontrado que tienen propiedades similares. 

William Chey: El mango contiene mucha fibra y también mucho azúcar. No he visto estudios sobre el mango, ni he hecho observaciones propias, pero es un hallazgo interesante. Voy a escuchar y considerarlo.  

Jamie DePolo: Para mí, saben mejor que las ciruelas pasas o los albaricoques. 

William Chey: Sí. Lo que posiblemente no sepan ni usted ni su público es que lo mejor después de las ciruelas pasas y los albaricoques es el kiwi. 

Jamie DePolo: Interesante. No lo sabía. 

William Chey: Sí. El kiwi sí tiene propiedades laxantes. A la fecha tenemos varios estudios comparativos aleatorizados de Asia que demuestran los posibles beneficios, en casos de estreñimiento, para quienes comen dos kiwis sin cáscara al día. De hecho, estamos terminando un estudio comparativo aleatorizado, el primero en los Estados Unidos, en que se compara el kiwi con las ciruelas pasas y con los suplementos con psilio, o Metamucil. Probablemente completemos ese estudio en los 2 o 3 meses siguientes, y presentaremos los datos a fines de este año o inicios del próximo. Así que hay que mantenerse atentos. Tendremos datos de un estudio comparativo randomizado y científicamente riguroso este año. 

Jamie DePolo: Estaremos atentos. Perdón por interrumpir de nuevo. 

William Chey: No hay problema. Como dije, hay muchas opciones diferentes. Medicamentos de venta libre: los que probablemente tienen mayor eficacia con un perfil aceptable de seguridad son los laxantes osmóticos. Son cosas como el glicol de polietileno, o Miralax, que pueden ser conocidos para muchos. De manera similar, las sales de magnesio, como la leche de magnesia o el óxido de magnesio, también son un laxante suave y natural, y uno de los laxantes de venta libre que prefiero. Así que [el glicol de polietileno] y el magnesio son dos de mis favoritos, especialmente en pacientes con estreñimiento leve a moderado.  

Los laxantes estimulantes pueden ser muy buenos, especialmente cuando se usan en el momento necesario. Incluyen productos como el bisacodilo, que es el Dulcolax, o la hoja de sen, que está en el Senokot, y muchos otros laxantes a base de sen. Por ejemplo, otra cosa que las personas no saben es que un té laxante, que puede funcionar muy bien para algunas personas, contiene una combinación de sen, cáscara sagrada, ruibarbo y... ¿cómo se llama la última? Creo que es... oh, el áloe. El áloe es un laxante estimulante. Si lees la etiqueta de un té laxante, verás que por lo general incluye sen, cáscara sagrada, áloe o ruibarbo. Y todos esos son laxantes naturales. 

Los ablandadores de heces son algo de lo que se habla mucho, y supongo que pueden funcionar para un estreñimiento muy leve, pero definitivamente, si el paciente tiene estreñimiento más regular, los ablandadores son prácticamente inútiles. No funcionan tan bien. 

Y luego tenemos los suplementos de fibra, por supuesto. Probablemente los mejores resultados para los suplementos de fibra se dan con la fibra soluble que forma gel, como psilio o Metamucil. Pero existen muchos otros suplementos de fibra, y una persona puede tomar uno o más de ellos y ver qué funciona mejor. No hay una sola cosa que funcione para todos los pacientes con estreñimiento. Como mencioné antes, es un trastorno heterogéneo, y las soluciones varían de persona a persona. 

Lo último de lo que quiero hablar es de los medicamentos recetados. La buena noticia es que, en los últimos 10 años, hemos observado un aumento de las opciones disponibles para los pacientes. Hay medicamentos que aumentan la secreción intestinal y mejoran el estreñimiento de esta manera. Así tenemos medicamentos como la lubiprostona, o Amitiza; la linaclotida, o Linzess; la plecanatida, o Trulance, y finalmente uno totalmente nuevo, que se aprobó este año, la prucaloprida, que estará disponible comercialmente en los Estados Unidos alrededor de abril o inicios de mayo. 

Jamie DePolo: ¿Cuáles son los pasos a seguir si alguien empieza a tener un estreñimiento leve? Lo que supongo es que puede probar algunas cosas por cuenta propia, como alimentos altos en fibra, quizás un té laxante. Y luego, si no hay movimiento, para decirlo de esa forma, ¿puede consultar a su médico y considerar otros medicamentos?  

William Chey: Lo primero que hay que hacer es aumentar la actividad física y usar los consejos dietarios que les di. Eso sería lo primero que le recomendaría. Y si esas cosas no funcionan, ir al siguiente nivel con los medicamentos de venta libre que mencioné. Sin embargo, por supuesto, si se ha intentado con uno o más medicamentos de venta libre y no funcionan, es hora de ver a un médico. Además, si uno tiene los llamados signos de advertencia o alarmas —pérdida involuntaria de peso, sangrado gastrointestinal— o si estos síntomas han aparecido recientemente y después de los 50 años, entonces es necesario ver al médico. 

Jamie DePolo: ¿Tiene algún reparo sobre las personas diagnosticadas con cáncer que usan Miralax? Algunas personas en el foro nos han dicho que sus médicos les recomendaron no usarlo. ¿O es solo si estas personas también tienen problemas renales?  

William Chey: A decir verdad, los problemas renales no son una contraindicación del Miralax o glicol de polietileno. Pero sí del magnesio. Por ejemplo, si tienes disfunción renal crónica, enfermedad renal crónica, no debes tomar magnesio a diario porque podría acumularse. Se excreta por los riñones. Por otro lado, el glicol de polietileno se absorbe en cantidades mínimas. La mayoría de las veces el cuerpo no lo absorbe, sino que se excreta en las heces. De hecho, así es como ayuda a llevar agua al lumen intestinal y ayuda con el estreñimiento. El glicol de polietileno se indica para su uso a corto plazo, lo que quizás está detrás de la preocupación de los médicos; sin embargo, puedo decir que nosotros, que nos dedicamos a esto y lo hemos hecho por largo tiempo ya, usamos glicol de polietileno todo el tiempo, crónicamente. Así que no tengo problemas si necesito tratar a un paciente, especialmente uno diagnosticado con cáncer, con glicol de polietileno a largo plazo.  

Jamie DePolo: ¿Qué piensa de ayunar? Algunos me han dicho que el ayuno intermitente, que es el ayuno en momentos específicos, les ha ayudado. 

William Chey: Bueno, no sé mucho de eso. No sé si puedo comentar algo en relación al ayuno. Lo que escucho más a menudo es sobre la limpieza del colon o las purgas. Eso es lo que escucho, pero no he escuchado sobre el ayuno. Ahora, para hablar de limpiezas de colon y purgas, creo que no hay evidencia de que son eficaces o beneficiosos y, de hecho, alterar continua o repetidamente el microbioma intestinal —especialmente si es un microbioma intestinal saludable— podría ser una mala idea. Así que recomendaría que no lo hagan. 

Dicho esto, tengo varios de pacientes con estreñimiento muy grave y les receto realizar purgas intermitentes. Es que hay una diferencia entre alguien que acumula heces progresivamente y estira su colon, como dije antes, que es lo que quiero evitar, y alguien que es saludable en todo lo demás o tiene síntomas muy leves. En este último caso, con base en la evidencia que existe ahora, no encuentro valor en recetar a mis pacientes limpiezas o purgas. 

Jamie DePolo: Ahora, ¿qué piensa del Squatty Potty®? Para quienes no lo conocen, es un pequeño taburete que se pone alrededor del inodoro y sirve para colocar los pies encima, de modo que uno se encuentre en una posición “más natural”. 

William Chey: Sí, es verdad que te pone en una posición más natural. Es lo que se ha dicho... y aplaudo a las personas que desarrollaron el Squatty Potty®. Ellos lo descubrieron. Por muchos años hemos hablado de cómo los inodoros estadounidenses, específicamente, son demasiado altos. Por este motivo, hacen que las personas que los están usando se sienten en una posición que no es natural. Si piensas en los humanos de la antigüedad, cuando evacuaban, no lo hacían parados o en posición semierecta. Evacuaban sentados en cuclillas. Y la razón es que los ángulos que se forman en los músculos de la parte baja de la pelvis se enderezan más en esa posición en cuclillas. Por esta razón, el Squatty Potty®, al elevar tus rodillas y pies, te coloca en una posición más fisiológica para que puedas expulsar heces del recto. Para algunas personas, puede ser muy, muy útil. 

Jamie DePolo: Ha mencionado varias cosas. Sé que ya nos habló un poco sobre un orden, pero si hubiera solo tres cosas que le recomendaría a alguien que le dice: “Tengo un diagnóstico de cáncer. Estoy en tratamiento. Tengo estreñimiento grave”. ¿Qué recomendaría? 

William Chey: Primero, que no tenga miedo de hablarle a su médico sobre este problema e intentar encontrar soluciones. Incluso puede ser que se lo cuente a su médico la primera vez, y que el médico le diga que tome algo, y que el paciente regrese otro día, pero el médico no le pregunte nada. En ese caso, el paciente tiene que interceder en nombre propio. Es algo que no pasa con los gastroenterólogos. Estamos acostumbrados a estos casos. Nos interesa tratar estos casos. Vamos a seguir su progreso específicamente. Pero creo que a los oncólogos y los médicos de cabecera, que tienen tantas otras cosas que también son importantes para ellos, no va a parecerles algo que de verdad sea importante mencionar durante la cita médica con un paciente. Así que hay que interceder en nombre propio en esta situación. 

Lo segundo es que, nuevamente, hay que considerar el enfoque holístico que describí, no solo concentrarse en los medicamentos. Me refiero a que los medicamentos son importantes, pero aplicar un enfoque más integral es algo que, con más seguridad, va a resultar en una solución al problema. 

El tercer punto es que, si las cosas no mejoran, es necesario ver al gastroenterólogo.  

Jamie DePolo: Por último, ya que a nuestros participantes en los foros les encantan los chistes sobre este tema —de hecho, hay todo un hilo de chistes de estreñimiento—, tengo que preguntarle, ¿cuál es el mejor chiste de estreñimiento que ha escuchado?  

William Chey: ¡Ojalá este todavía no esté en el foro! A ver. No he visto si está o no, pero... ¿Ya vió la nueva película sobre estreñimiento? 

Jamie DePolo: No. 

William Chey: No me sorprende, porque aún no sale. 

Jamie DePolo: [Se ríe]. ¡Qué bueno! Cuando publiquemos el podcast, les preguntaremos a los participantes qué tan gracioso les pareció. Muchísimas gracias, Dr. Chey. Has sido de mucha ayuda. Le agradecemos que nos haya dedicado su tiempo. 

William Chey: Un placer. Espero que ayude y dé alivio a las personas que tienen estreñimiento.