Genética, análisis genéticos y cáncer de mama: Parte 2

Jamie DePolo: Hola a todos. Les damos la bienvenida a esta edición del podcast de Breastcancer.org. Esta es la segunda parte del podcast de tres partes que estamos realizando con Cristina Nixon, que es una consejera genética certificada con licencia en el Programa de genética y evaluación de riesgo de cáncer en Main Line Health en Pensilvania. Además de asesorar a los pacientes, también asiste en investigaciones, incluido su estudio más reciente que analiza los paneles multigénicos en familias con BRCA1- y BRCA2 positivo. Cristina también ha completado el curso intensivo de Cities of Hope en la evaluación de riesgo de cáncer.

Hoy hablaremos sobre análisis genéticos, cómo podrían hacerse, quién debería hacérselos o quién debería considerarlos, y cómo funciona todo. Cristina, te damos la bienvenida nuevamente a nuestro podcast. Esto ha sido de mucha ayuda. La primera vez hablamos mucho sobre genes y mutaciones y genes anormales, y ahora nos centraremos en los análisis. Entonces, por lo que yo entiendo, la única manera de estar seguro de si alguien tiene una mutación genética es realizarse el análisis genético. ¿Cómo podemos saber si un análisis genético es adecuado para nosotros? ¿Se analiza algún aspecto determinado de antecedentes familiares? ¿Hay personas que puedan requerir un análisis genético, incluso si no tienen antecedentes familiares sólidos de cáncer de mama?

Cristina Nixon: Comenzaré hablando sobre algunas pautas generales por las que las mujeres pueden comenzar a considerar un análisis genético. De hecho, hay muchos criterios para considerar los análisis genéticos, pero estas son solo algunas reglas generales a tener en cuenta cuando pensamos si se requiere un análisis genético o si deberías considerarlo. Primero, consideramos los antecedentes personales de cáncer de la persona. Antes de analizar a la familia, si la mujer ha tenido cáncer de mama, analizamos las mujeres que se diagnostican antes de los 50 años. También analizamos a las mujeres que tienen antecedentes de cáncer de mama, además de cualquier otro tipo de cáncer, si hay tenido dos cáncer de mama primario o cáncer de mama y un tipo diferente de cáncer. Analizamos a las mujeres que tienen cáncer de mama triple negativo. También a las mujeres que tienen antecedentes personales de cáncer de ovario, incluso si no tienen antecedentes familiares, y también a las mujeres con antecedentes de cáncer pancreático (eso dependerá adicionalmente de los antecedentes familiares también). Y en el caso de los hombres, también, por supuesto, si han tenido cáncer pancreático y para cualquier hombre que haya tenido cáncer de mama. Luego observamos los antecedentes familiares, quizás la mujer en sí no tiene antecedentes personales de cáncer, pero analizamos a su familia, y es importante que se observen ambos lados de los antecedentes familiares. Muchas veces me cuentan sobre el lado de la madre de la familia, pero en realidad también queremos considerar el lado del padre.

Si bien estamos pensando en el cáncer de mama, a veces las personas creen que no es posible heredar genes del padre relacionados con el cáncer de mama, pero de hecho, sí es posible. Se heredan genes de ambos padres. Y luego, al analizar ambos lados de la familia, si hay antecedentes de cáncer de mama en tres o más mujeres de la familia, sin importar la edad que tenían cuando fueron diagnosticadas con estos casos de cáncer, esta es una razón para considerar el análisis. Además, si hay dos o más mujeres con cáncer de mama, si una de ellas fue diagnosticada antes de los 50 años, ese es otro motivo para considerarlo. Y también si hubo un pariente cercano en la familia que tuvo cáncer de ovario, y con pariente cercano quiero decir madre, hija, hermana, tía e incluso en algunas familias observamos a las primas hermanas y tías abuelas. ¿Bien?

Jamie DePolo: Bien.

Cristina Nixon: Asimismo, analizamos los antepasados de las familias, entonces en el caso de mujeres con antepasados judío askenazi, podemos considerar un análisis genético específico de los genes BRCA1 y BRCA2. Y esto, incluso en algunos casos si no hay antecedentes familiares de cáncer de mama u ovario, si hay limitaciones en el tamaño de la familia o hay muchos hombres en la familia, quizás igualmente consideremos realizar un análisis de BRCA1 y 2 en estas mujeres, solo basándonos en sus antepasados.

Jamie DePolo: Bien. Entonces, ese sería un ejemplo de alguien, como dijiste, que no tenía antecedentes familiares sólidos pero que podría considerar realizarse el análisis.

Cristina Nixon: Exacto. Y esto solo se debe a que las probabilidades de tener una mutación en BRCA1 o BRCA2 son superiores en personas con antepasados judío askenazi.

Jamie DePolo: Bien. ¿Hay algún otro grupo así, que puedas decirnos, que tenga que considerar realizarse un análisis, incluso si no tiene antecedentes familiares sólidos?

Cristina Nixon:No. No, creo que ese sería el único.

Jamie DePolo: Bien. Es bueno saberlo. Ahora, también tengo curiosidad sobre el carcinoma ductal in situ (CDIS), que no es invasivo. ¿Consideras el análisis de la misma manera, junto con cualquier persona a quien estés asesorando, si tiene antecedentes familiares sólidos de CDIS, o sea cáncer pero cáncer no invasivo?

Cristina Nixon: Sí. Analizamos el CDIS de la misma manera que consideraríamos un cáncer de mama invasivo. Entonces, los criterios que mencionaba antes se aplicarían a mujeres que tienen CDIS o cáncer de mama invasivo.

Jamie DePolo:Bien. Entonces, realmente no habría diferencia.

Cristina Nixon: No.

Jamie DePolo: Bien. Ya veo. Es bueno saber que es todo lo mismo. Sé que muchos tienen curiosidad por esto. ¿Cuál es exactamente el proceso para realizarse un análisis genético? ¿Tiene que estar recomendado por el médico? ¿Siempre es aconsejable consultar con un consejero primero? ¿Se puede realizar el análisis y, luego, consultar con un consejero? ¿Cómo funciona todo esto?

Cristina Nixon: Bien, creo que puede resultar útil comenzar la conversación con el médico para revisar los antecedentes familiares con él y, luego, a veces, los médicos te derivan a un consejero genético. También depende del consejero genético que veas. Sé que con nuestro programa, no es necesaria la derivación de un médico. Un paciente podría llamar directamente a nuestro número y programar una consulta, o hablar con un consejero genético y obtener información antes de programarla. Pero en algunos programas pueden requerir esa derivación de un médico.

Jamie DePolo: Bien. Continúa. Disculpa.

Cristina Nixon: No. Está bien. Continúa tú.

Jamie DePolo: Bueno, solo iba a decir si alguien podría realizarse el análisis sin consultar primero con un consejero. Sé que es preferible consultar con un consejero pero...

Cristina Nixon: También depende de dónde vivas. A veces, es difícil obtener acceso a un consejero genético. Sin embargo, hay una compañía llamada “Informed DNA”, que ofrece asesoramiento genético telefónicamente si vives en un lugar donde no hay un consejero genético disponible para concertar una cita en persona. Recomiendo con insistencia consultar primero con un consejero genético, solo porque hay muchos análisis, primero que nada, que puede considerar realizarse, y hay mucha información relacionada con los análisis genéticos. Y realmente siento que es importante para hombres y mujeres comprender los resultados que pueden obtener de los análisis genéticos y cómo esa información afectará no solo a esa persona, sino también a los integrantes de la familia de esa persona.

Y también puede ser útil preguntarse: "¿El análisis genético es adecuado para mí?". Es decir, quizás haya confusión con respecto a si es realmente necesario. Por lo que ese sería el primer paso. Y, luego, el segundo paso, si es adecuado, es determinar nuevamente si realmente quiere recibir esta información en este momento. ¿Es un buen momento para que obtengas esta información? ¿Es la información que deseas?

Jamie DePolo: Bien.

Cristina Nixon: Entonces, entiendo que no siempre es posible hablar con un consejero genético antes de realizarse el análisis genético. Y quizás haya algunos médicos que pidan el análisis de todos modos para un individuo, y luego, en ese caso, resultaría útil hablar con un consejero genético después de recibir los resultados del análisis para que ayude a interpretar esos resultados del análisis.

Jamie DePolo: Bien. Sí, no puedo imaginar cómo sería recibir un informe como ese y, luego, no tener un consejero que se siente conmigo para revisarlo. Porque aparte de las mutaciones, de hablar con gente como tú y otros consejeros, sé que hay un resultado llamado "una variante de importancia desconocida" que puede ser muy confuso. ¿Podrías contarnos un poco sobre eso y qué es?

Cristina Nixon: Desde luego. Con cualquier análisis genético, es posible recibir un resultado de análisis inconcluso, conocido de otro modo como variante de importancia incierta. Y cuando eso ocurre, significa que el laboratorio ha detectado un cambio en el ADN de un gen, pero el laboratorio no está muy seguro: ¿Es un cambio que implica una mutación que aumenta el riesgo de cáncer o es una variación normal que no aumenta el riesgo de cáncer? Entonces, no podemos realizar ningún tipo de recomendación médica basándonos en este resultado inconcluso.

Jamie DePolo: Bien. Lo que puede ser un poco… No sé, atemorizante o puede producirte ansiedad. Es como Tengo esta cosa, pero nadie sabe qué significa básicamente.

Cristina Nixon: Claro. Es muy frustrante porque no solo lo sabe el proveedor de atención sanitaria, sino también el paciente: ¬Bien, hay algo en este gen, pero no sabemos qué hacer con eso. No sabemos lo que significa”. Y entonces, eso también es parte del asesoramiento que se realiza antes del análisis. Es saber que obtener un resultado no definitivo es una posibilidad.

Jamie DePolo: Bien. También quisiera saber si esos resultados se guardan; digamos que me realizo un análisis genético y tengo una variante de importancia desconocida. Y luego, 10 años después, alguien comienza a realizar investigaciones sobre ese gen y descubren más sobre lo que podría significar esa mutación. ¿Ha ocurrido que regresen a realizarse de nuevo el análisis a medida que sale más información?

Cristina Nixon: Bien, hay dos respuestas diferentes a esa pregunta. Si una persona tiene una de estas variantes de importancia incierta, esto no significa necesariamente que deban repetir el análisis en el futuro porque, como dijiste, estos resultados se guardan en una base de datos con el laboratorio y, luego, por supuesto, se guardan en su archivo en el consultorio del consejero genético o el consultorio del médico. Y lo que ocurre es que finalmente el laboratorio, a través de investigación, descubrirá si esta variante es una mutación o no, y muchos de los laboratorios (no puedo garantizar que sean todos, pero muchos laboratorios), cuando se reclasifican estas variantes como una mutación o una variación normal, volverán a contactar al profesional médico que ordenó el análisis para actualizar a esa persona y, luego, ese profesional se comunicará a su vez con el paciente para actualizarlo sobre lo que significa ahora el resultado realmente.

Jamie DePolo: Bien. Ya veo. Ya veo. Entonces no hay necesidad realmente de repetir el análisis, en ese caso.

Cristina Nixon: En ese caso. Claro. Ahora, puede considerarse repetir el análisis, sin embargo, si hay mejoras en la tecnología del análisis. Por ejemplo, los análisis de BRCA1 y 2 han mejorado ampliamente con los años. Desde fines de la década de los noventa, cuando realmente se habilitó clínicamente la disponibilidad de los análisis de BRCA, el análisis ha mejorado su calidad desde entonces. Entonces, ha ocurrido que vienen mujeres para repetir el análisis de genes BRCA1 y 2. Y, además, si hay otros genes que se descubren con el paso del tiempo, las mujeres vuelven para los análisis de esos genes del cáncer de mama adicionales.

Jamie DePolo: Bien. Ya veo. Hemos hablado sobre antecedentes familiares al principio. Los antecedentes familiares de una persona pueden cambiar con el tiempo. Especialmente, si es una mujer más joven, a medida que envejece, diferentes familiares suyos podrían recibir un diagnóstico de diferentes tipos de cáncer. ¿Podrías recomendar alguna manera en que se pueda llevar un seguimiento de esto, para asegurarnos de que el médico esté al tanto de todas estas cosas?

Cristina Nixon: Creo que resultaría útil hacer que sea parte del examen físico anual con el médico, o de la revisión ginecológica anual con el ginecólogo. Podría ser útil repetir el análisis de los antecedentes familiares. Muchos de los médicos preguntan sobre antecedentes familiares cuando uno llega como paciente nuevo al consultorio, pero no todos los médicos se tomarán necesariamente el tiempo de actualizar los antecedentes familiares. Por lo que esta responsabilidad caería más en el paciente en sí, intentar recordar mencionar cualquier cambio en los antecedentes familiares e intentar considerarlo como parte del examen físico. Los antecedentes familiares son igualmente importantes que sus propios antecedentes médicos.

Jamie DePolo: Bien. Ya veo. Sí, también es difícil hacer un seguimiento de todas esas cosas, especialmente si uno no está en contacto con toda su familia.

Cristina Nixon: Claro. Es más difícil si tienes una familia realmente grande, puede resultar difícil realizar un seguimiento de todos los parientes.

Jamie DePolo: Bien. ¿Cuándo no se recomendaría un análisis genético para una mujer con diagnóstico de cáncer de mama? Porque sé que no es recomendable para todas las personas que reciben un diagnóstico. ¿Está relacionado simplemente con los antecedentes familiares y, como dijiste, el origen étnico? ¿O se tienen en cuenta otras cosas?

Cristina Nixon: Entonces, ¿cuándo no se recomendaría que una mujer se realice un análisis genético?

Jamie DePolo: Claro.

Cristina Nixon: Bien. Diría que una mujer mayor de 50 años o que es posmenopáusica, una mujer que ya ha pasado por la menopausia, y que no tenga antecedentes familiares de cáncer de mama u otros casos de cáncer en la familia, y no tenga antepasados judío askenazi, sería un ejemplo en el que el análisis no sería adecuado.

Jamie DePolo: Bien. Y esto es solo porque parece que a medida que envejecemos, parece que el riesgo de cáncer de mama aumenta y probablemente no sea algo genético...

Cristina Nixon: Correcto. En ese caso, es menos probable que sea hereditario.

Jamie DePolo: Bien. Y sé que los análisis genéticos no siempre se recomiendan para mujeres jóvenes diagnosticadas. ¿Podrías contarnos un poco sobre eso? ¿Cómo podría tomarse esa decisión?

Cristina Nixon: Incluso a pesar de la edad que tenías cuando recibiste el diagnóstico o los antecedentes familiares, hacerse análisis genéticos sigue siendo una decisión muy personal. Si bien quizás cumplas con los criterios médicos, basándonos en estos factores, también influye saber que la persona esté psicológicamente lista para recibir esa información. A todos los pacientes que vienen les pregunto: “Si te realizas el análisis genético y los resultados son positivos, ¿usarías esa información para tomar decisiones sobre tu tratamiento o para considerar medidas preventivas para el futuro, como aumentar los estudios de detección del cáncer, realizar una cirugía preventiva o tomar medicamentos preventivos? ¿Cómo te afectará esto en un futuro?”. Si la persona me dice que realmente no cambiará lo que quiere hacer, que no considerarían estas opciones y no cambiarían el tratamiento, entonces no considero que sea útil realizarle un análisis a esa persona.

Jamie DePolo: Bien. ¿Implica alguna diferencia si la persona tiene hijos o no? ¿O no?

Cristina Nixon: Sí, puede ser. A veces, se realizan análisis genéticos solo con el fin de obtener información para la familia, incluso si no sienten que la usarían personalmente, lo ven como algo que ayudará a sus hijos, hermanos y hermanas, nietas y nietos. Por supuesto.

Jamie DePolo: Bien. Si alguien decide realizarse el análisis genético, ¿cuánto demoran los resultados?

Cristina Nixon: Depende del análisis genético que solicite. Algunos de los análisis demoran una semana, por ejemplo, si solo estamos analizando el BRCA1 y 2; hay algunos laboratorios que entregarán los resultados en el término de 7 días. Pero si estamos realizando un panel más grande de genes, entonces el tiempo de entrega de resultados podría ser mayor. Podrían ser 2 o 3 semanas. En algunos casos, podría demorar un mes. Solo depende del laboratorio que realiza el análisis, así como la cantidad que se esté analizando.

Jamie DePolo: Bien. Entonces, ¿es recomendable realizar el análisis genético si una mujer se ha realizado el tratamiento y, digamos, quizás fue diagnosticada hace 5 o 7 años? Porque el análisis realmente no influiría en las decisiones de tratamiento en sí... Supongo que podría influir en la duración de la terapia hormonal. Pero, ¿alguna vez se recomienda eso? Si es así, ¿es difícil para una mujer volver y realizar todo el diagnóstico de nuevo?

Cristina Nixon: Definitivamente es recomendable. Por ejemplo, a veces tenemos pacientes de 70 años, y el cáncer de mama ocurrió cuando tenían 45. En ese caso, el análisis genético sería recomendable porque, como hablamos, esto le afectaría directa y posiblemente, en especial si todavía tiene los ovarios o si hay un mayor riesgo de desarrollar un segundo cáncer de mama, entonces es información que podría usar potencialmente para su beneficio. Y luego adicionalmente, también podría ayudar a la familia, sus hijos, sus nietos. Si bien no influirá, como dijiste, en la decisión de tratamiento, todavía puede ayudar tomar medidas preventivas y proactivas en adelante.

Jamie DePolo: Bien. Y calculo que esto sería para todas las mujeres, no necesariamente solo en este caso. Cuando las asesoras, ¿hablan sobre cómo abordar el tema con sus familias? ¿Alguna vez se recomienda que otros integrantes de la familia se realicen el análisis?

Cristina Nixon: Sí, lo hacemos. Alentamos a las personas a que hablen con sus familias, intento alentarlas a hablar con ellos antes de obtener los resultados de los análisis, para que los integrantes de la familia sepan que se está realizando un análisis genético, y para que no sea tan grande el shock si los resultados son positivos (al menos tienen un tiempo para procesar que se está realizando un análisis genético). Y, luego, especialmente si los análisis son positivos, si se detecta una mutación con el análisis, estamos disponibles para ayudar a las personas a compartir esta información con los integrantes de la familia.

Puede ser difícil, especialmente si deben contactarse con hermanos o hijos con los que no tienen comunicación. Eso puede resultar especialmente difícil. Entonces, a veces, ayudamos a las personas a redactar cartas que pueden enviar a los integrantes de la familia, no necesariamente con un resultado específico del análisis, sino con información general para decirles que se realizó un análisis genético, que se detectó algo a través de eso y que, si quieren más información, pueden volver a comunicarse con ellos. Y, luego, hay también otros escenarios en los que puede ser difícil, especialmente si hay una mutación desconocida en la familia y uno de los integrantes obtiene un resultado negativo. Hay algo que se llama culpa del sobreviviente, que es cuando una persona se siente mal porque su familia tiene una mutación genética y han estado atravesando por el cáncer, y ven cómo los integrantes de su familia pasan por el tratamiento, pero ellos mismos no han heredado este riesgo. Puede sentirse mucha culpa por eso.

Jamie DePolo: Sí, seguro. Y estoy segura de que también te ha ocurrido que una persona quiere realizarse el análisis y luego… Para dar un ejemplo, quizás dos de los tres hijos quieren realizarse el análisis y el tercero no, entonces surge una situación muy difícil en la familia.

Cristina Nixon: Sí. Sí. Como todos sabemos, hay muchas personalidades diferentes en las familias. Y con respecto a los análisis genéticos también habrá diferencias: algunos integrantes están a favor y toman la posta y lideran la situación y, luego, otros integrantes de la familia realmente no quieren obtener la información. Creo que es importante que las personas sepan que deben respetar las decisiones de los demás, ya sea que quieran o no el análisis, y si quieren conocer esta información o no.

Jamie DePolo: Bien. Y una última pregunta antes de terminar, ¿el seguro suele cubrir los análisis genéticos? ¿Depende de la situación? ¿Tienes idea de cuántas personas los pagan de su bolsillo o cuántas personas obtienen la cobertura?

Cristina Nixon: Desde luego. La mayoría de los seguros cubren los análisis genéticos, pero muchos seguros también tienen sus propios criterios que se basan en antecedentes familiares y antecedentes personales de cáncer. Entonces, algunas de las pautas generales que mencioné al comienzo son muchas de las pautas que usarán las compañías de seguro. Esto no quiere decir que seguirán esas reglas generales, pero repito, en estos casos es donde un consejero genético puede ayudar. Si tienes antecedentes familiares y no estás seguro, ¿cumples con los criterios del seguro? ¿El seguro sigue siquiera esos criterios? Hay algunos seguros que no. Nosotros podemos ayudarlos a averiguar esto.