Genética, análisis genéticos y cáncer de mama: Parte 1

Jamie DePolo: Hola a todos. Les damos la bienvenida a esta edición del podcast de Breastcancer.org. Soy Jamie DePolo. Soy la editora sénior, y hoy hablaremos con Cristina Nixon, que es una consejera genética certificada y matriculada. Y este es el primero en una serie de tres podcasts que hablan sobre genética, asesoramiento genético y análisis genéticos. Y sabemos que este tema es muy importante para muchas personas; están todos muy interesados. Así que estamos encantados de que Cristina participe con nosotros en estos tres podcasts.

Cristina, como dije, es consejera genética certificada y matriculada. Trabaja en el Programa de genética y evaluación de riesgo de cáncer en Main Line Health en Pensilvania. Además de asesorar a los pacientes, también asiste con investigaciones, incluido su estudio más reciente que analiza los paneles multigénicos en familias con BRCA1- y BRCA2 positivo. Cristina también ha completado el curso intensivo de City of Hope en la evaluación de riesgo de cáncer. Y hoy hablaremos sobre genética y cáncer de mama. Cristina, bienvenida al podcast.

Cristina Nixon: Gracias.

Jamie DePolo: Para comenzar... comencemos con algo básico. ¿Qué son los genes? Porque escuchamos todas estas cosas sobre análisis genéticos, genes y cáncer, genes y personas. ¿Pero qué son?

Cristina Nixon: Entonces, los genes son básicamente solo segmentos cortos de ADN que ofrecen instrucciones a nuestras células sobre cómo realizar diferentes funciones. El ADN está formado por cuatro productos químicos diferentes, que podemos abreviar con las letras A, C, T y G, y cada gen tiene su propio deletreo de código químico que puede tener de cientos a miles de letras de largo.

La célula entonces puede interpretar la secuencia única de estas letras como instrucciones que le informan cómo realizar diferentes funciones. Y estas funciones podrían variar desde cosas como rasgos físicos, como el color de pelo, la estatura, el color de ojos, así como funciones físicas como la digestión, e incluso a nivel celular, podría decirle a una célula con qué frecuencia debería crecer y dividirse. Los genes también están en cada célula de nuestro cuerpo y siempre se heredan de ambos padres.

Jamie DePolo: Bien. Entonces, ¿qué hace que un gen sea anormal cuando hablamos sobre un gen BRCA1 anormal? ¿Son los diferentes tipos de anomalías?

Cristina Nixon: Desde luego. Un resultado de gen anormal surge cuando hay una alteración que ocurre dentro de ese código químico o dentro del ADN del gen. Y básicamente, debido a esta alteración en el código químico, hace que el gen no pueda interpretar esas instrucciones y así, no puede funcionar tan bien o, a veces, no puede funcionar para nada. Entonces podrían considerarlo como un error de ortografía en el ADN que altera, repito, esas instrucciones. Algunos tipos de alteraciones dentro de los genes no son dañinas, esas se llaman cambios benignos. Luego, están las alteraciones que definitivamente son dañinas, y esas se llaman mutaciones.

Jamie DePolo: Bien. Entonces, yo podría tener un gen anormal, y nunca lo sabría porque no está causando ningún problema.

Cristina Nixon: Correcto. Sí.

Jamie DePolo: Bien, y eso sería solo una anomalía, pero si tuviera una mutación, entonces ¿eso sería un problema?

Cristina Nixon: Claro. Y, a veces, incluso con las mutaciones que causan enfermedades, es posible que no sepas que tienes una mutación, ya sea porque todavía no se ha mostrado o, en algunos casos, es posible que nunca desarrolles la enfermedad. A veces, es solo una predisposición por la que tienes un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, pero no es que necesariamente debas desarrollarla.

Jamie DePolo: Bien. Ahora, ¿la mayoría de las personas tienen algunos genes alterados o anormales? Es decir, ¿es común?

Cristina Nixon: Sí. Todos tienen genes anormales. De hecho, la mayoría de las mutaciones se adquieren durante toda la vida, ya sea por exposición a algo en el ambiente, o debido a factores de estilo de vida, como fumar, o simplemente por los errores que ocurren en el ADN a medida que las células crecen y se dividen. También hay mutaciones que se heredan de uno o ambos padres.

Jamie DePolo: Bien. Y te preguntaré lo siguiente, y sé que es un tema importante y extenso, pero ¿hay alguna diferencia entre una mutación heredada y una mutación adquirida?

Cristina Nixon: Sí. Sí. Las mutaciones heredadas se encuentran en cada célula del cuerpo porque se transmiten del padre o madre o de ambos, mientras que la mutación adquirida suele ocurrir solo en una célula, en un gen de una célula dentro del cuerpo.

Jamie DePolo: Bien. ¿Alguno de los dos es más perjudicial para una persona, o son iguales? ¿Esto tiene alguna importancia?

Cristina Nixon: Tomemos el cáncer como ejemplo. La mayoría de los casos de cáncer son causados por mutaciones adquiridas, frente a un porcentaje pequeño de casos causados por una mutación heredada, pero estos ocurren, de hecho, en combinación con una mutación adquirida también. Entonces, cuando es hereditario, es una combinación de una mutación heredada más una mutación adquirida. Por lo tanto, es difícil responder qué es peor. Si hablamos de cáncer causado por una mutación heredada, por lo general, este ocurre en edades más tempranas y, a veces, una persona podría padecer más de un tipo de cáncer o múltiples tipos de cáncer durante toda su vida debido a la mutación heredada.

Jamie DePolo: Bien. Ahora, en el caso de los genes BRCA1 y BRCA2, tengo que preguntar qué hacen, ya mencionamos que son mutaciones heredadas. ¿Alguna vez son mutaciones adquiridas o siempre es un problema heredado?

Cristina Nixon: También puede haber mutaciones adquiridas en BRCA1 y BRCA2. Entonces, cuando pensamos en nuestros genes... Tomemos el BRCA1 como ejemplo. De hecho, tenemos dos copias de cada gen, porque una copia viene de mamá, y la otra copia viene de papá. Entonces, con el BRCA1: si una persona ha heredado una mutación en el gen BRCA1, eso significa que, en todas las células, tendrá una copia del gen que heredaron con la mutación, y tienen otra copia funcionando bien en todas las células. Para que se desarrolle cáncer, en algún punto de sus vidas, debe ocurrirle algo en una sola célula a esa copia que funciona bien del gen BRCA1. Y si ocurre una mutación en esa copia que funciona, en ese momento, esa célula tiene riesgo de desarrollar un tumor, porque es cuando se pierde el conjunto, o ambas copias, del gen BRCA1. Y normalmente el BRCA1 es un gen supresor de tumores, así como el BRCA2. Su trabajo es evitar que las células se conviertan en tumores. Así que, entonces, hay una mutación. Eso es lo que aumenta el riesgo de determinados tipos de cáncer, porque se pierden esas instrucciones.

Jamie DePolo: Bien, asumo que por eso no a todos los que tienen una mutación en uno de esos genes les diagnostican cáncer, porque quizás todavía tengan la copia que funciona bien activa?

Cristina Nixon: Correcto.

Jamie DePolo: Bien. Ya veo. Entonces, sabemos que tener un gen BRCA1 o BRCA2 anormal está relacionado con un mayor riesgo de cáncer de mama, tanto en hombres como en mujeres, así como otros tipos de cáncer. ¿Cuáles son estos otros tipos de cáncer que son más comunes en personas con estas mutaciones?

Cristina Nixon: Desde luego. El segundo riesgo de cáncer más elevado en mujeres con una mutación del BRCA1 o 2 es el cáncer de ovario. El riesgo de cáncer de ovario es de hasta el 44 % durante toda la vida en mujeres. Otros riesgos de cáncer que podrían ver incluyen el cáncer pancreático, así como melanoma en hombres y mujeres que tienen una mutación de BRCA. Esos riesgos son aproximadamente del 7 %. Y luego, en los hombres, los hombres que tienen una mutación, también pueden tener riesgo de cáncer de mama, pero no es tan elevado como en las mujeres. Es de hasta un 6 % a lo largo de la vida, y también tienen riesgo de cáncer de próstata de alrededor del 20 %.

Jamie DePolo: Bien. Ya veo. Entonces, si hay antecedentes de otro tipo de cáncer en la familia de una mujer, digamos cáncer pancreático, por ejemplo, además del cáncer de mama, ¿hay otras anomalías que podrían considerarse en el asesoramiento de esa persona? Creo que mi pregunta es si hay conjuntos de genes que vayan a la par con tipos específicos de cáncer.

Cristina Nixon: Sí. Por supuesto. Cuando tomamos nota de los antecedentes familiares, como consejeros genéticos, e incluso con los médicos o enfermeros, cualquiera que te esté preguntando sobre los antecedentes familiares de cáncer, es importante informarles sobre todos los casos de cáncer en la familia, no solo el cáncer de mama. Incluso si el cáncer de mama es tu principal preocupación, queremos saber sobre todos los casos de cáncer en la familia porque esto realmente nos ayuda a guiarnos sobre los genes en los que deberíamos concentrarnos cuando hablamos sobre análisis genéticos. El análisis genético para el cáncer de mama hereditario se ha expandido mucho más allá que solo los BRCA1 y BRCA2.

Hay paneles de genes ahora que podemos analizar por su relación con el cáncer de mama hereditario, pero entonces cada gen que analizamos también está asociado a su propio espectro de cáncer. Por ejemplo, preguntaste sobre el cáncer pancreático además del cáncer de mama. Un gen que definitivamente consideraríamos en ese caso sería un gen llamado PALB2. Tiene riesgos similares al gen BRCA2 cuando hay una mutación en ese gen, en cuanto al riesgo de cáncer de mama. El riesgo de cáncer pancreático no está tan bien definido en el PALB2, pero sabemos que implica un riesgo.

Jamie DePolo: Bien, y me pregunto, cuando está asesorando a alguien, ¿habla sobre más cosas que el cáncer con las personas? Algo como trastornos autoinmunes o cosas así, ¿tienen alguna función en estas cuestiones genéticas? ¿O realmente solo se trata de observar los tipos de cáncer y las enfermedades conocidas?

Cristina Nixon: Se trata de analizar solo el cáncer, así como los tumores benignos. No repasamos mucho las enfermedades autoinmunes, ni cardiovasculares u otras condiciones heredadas. Intentamos concentrarnos solo en los genes relacionados con el cáncer.

Jamie DePolo: Bien. Quería preguntarte también sobre el gen PALB2 que mencionaste. ¿Qué otros genes están relacionados con un mayor riesgo de cáncer de mama?

Cristina Nixon: Desde luego. De hecho, hay una cantidad determinada, y creo que me centraré en los genes clasificados como genes de alto riesgo del cáncer de mama.

Uno de esos genes se llama TP53. Es un gen que tiene un riesgo muy alto de cáncer de mama premenopáusico. Si las mujeres son jóvenes, por lo general de edades entre 20 y 40 años, y tienen una mutación de este gen y desarrollan cáncer de mama, se asocia con un síndrome llamado síndrome de Li-Fraumeni. Hay un riesgo muy elevado de desarrollar múltiples tipos de cáncer cuando hay una mutación en ese gen.

Hay otro gen llamado PTEN, en cuyo caso el riesgo de cáncer de mama se encuentra entre el 50 y el 85 % a lo largo de la vida. Y otros tipos de cáncer que podríamos ver incluyen el cáncer uterino y el cáncer de tiroides, cuando hay una mutación de ese gen particular. Está asociado con un síndrome llamado síndrome de Cowden. Otro gen que se me ocurre es el CDH1. Este es un gen que tiene un riesgo muy alto de un tipo específico de cáncer de estómago llamado cáncer gástrico difuso, así como un riesgo de cáncer de mama de hasta el 52 %, en particular el tipo lobular de cáncer de mama.

Y, luego, el último gen de alto riesgo se llama STK11, que está asociado con un síndrome llamado síndrome de Peutz-Jeghers. Y las mujeres tienen una probabilidad del 50 % de desarrollar cáncer de mama cuando existe una mutación en ese gen, junto con un espectro de otros tipos de cáncer.

Jamie DePolo: Bien. Sí, son bastantes. Me pregunto por qué escuchamos tanto sobre los BRCA1 y BRCA2, ¿es porque la conexión con estos otros genes se descubrió más recientemente?

Cristina Nixon: No diría necesariamente que se descubrieron de manera más reciente. Es solo que estos genes son mucho menos comunes. Los encontramos con una frecuencia mucho menor que los BRCA1 y 2. BRCA1 y 2 siguen siendo los genes más comunes que observamos con el cáncer de mama hereditario. Por eso no escuchamos mucho sobre ellos.

Escuchamos más sobre lo que llamamos genes de riesgo moderado, que incluyen el gen PALB2 que mencioné antes. Si bien en algunas familias, el riesgo de cáncer de mama parece ser similar a las familias que tienen una mutación de BRCA2, en relación al cáncer de mama, hay otras familias en las que ese riesgo parece ser inferior cuando no hay tantos antecedentes familiares. Quizás tengan un riesgo cercano al 30 % a lo largo de la vida.

Y hay otros dos genes, CHEK2 y ATM, en los que estos riesgos de cáncer de mama se encuentran más en el rango del 25-30 %, más que en el rango del riesgo alto. El riesgo alto se define entre un 50 y 80 % o más durante toda la vida.

Jamie DePolo: Bien. Ya veo. Ah, qué interesante. No sabía que eran poco comunes, esos otros genes. Ya veo. Es bueno saberlo. ¿Y todos esos genes pueden analizarse y actuar en conformidad? ¿Es correcto?

Cristina Nixon: Así es. Con todos los genes que mencioné, incluidos los genes de riesgo moderado, hay pautas nacionales que pueden usar los médicos para determinar el tipo de prueba de detección que podría necesitar realizarse, o incluso las cirugías preventivas que pueden considerarse en el caso de los genes de alto riesgo. Por lo que sí, definitivamente pueden tomarse medidas si se detecta una mutación de cualquiera de estos genes.

Hay un subconjunto de genes que son muy nuevos para los análisis genéticos, y que están relacionados con el cáncer de mama, pero quizás en este punto todavía no podamos decir qué tan alto es el riesgo de cáncer de mama en estos casos. Así que, con esos genes, es más difícil saber qué recomendar exactamente por el momento. En algunos de estos paneles de genes que estamos analizando hay una sección que incluye estos genes sobre los cuales no se sabe mucho. Así que, tenemos esta conversación por anticipado con los pacientes para informarles que, si se realizan este análisis, quizás encontremos una mutación en un gen sobre el cual no se sabe mucho por el momento, pero la esperanza es que, con el tiempo, en el futuro, también tengamos más información sobre esos genes.

Jamie DePolo: Bien. Cuando alguien se realiza un análisis de panel, ¿los genes que se analizan son siempre los mismos o se pueden seleccionar y elegir según los antecedentes de la persona?

Cristina Nixon: Es una pregunta estupenda. Realmente depende del laboratorio que estemos usando. Ahora hay múltiples laboratorios que están realizando estos paneles genéticos, y algunos de los laboratorios nos permiten personalizar el panel para elegir solo los genes adecuados, repito, según los antecedentes familiares, así como una selección de genes en los que esa persona esté interesada. Sabes, quizás hay un gen que la persona simplemente no quiere analizar para ver si tiene una mutación por diversos motivos. Entonces, podemos excluirlo del panel.

Pero también hay otros laboratorios en los que el panel está predefinido. No puedes personalizarlo. Es todo o nada. No podemos elegir los genes. Así que, en algunos casos, eso puede ser algo bueno porque quizás incluya genes que no pensaríamos en analizar, pero incidentalmente detectamos una mutación genética que no esperábamos encontrar. Digo que puede ser algo bueno porque quizás obtengamos información sobre un riesgo de cáncer que, de otro modo, no conoceríamos y podamos realizar mejores recomendaciones a una persona, basándonos en ese hallazgo.

Pero, en algunos casos, quizás una persona no quiera necesariamente conocer ese resultado de análisis inesperado, repito, si hay un riesgo muy alto de desarrollo de cáncer de estómago, por ejemplo, en el que la recomendación sería extirpar el estómago de forma preventiva. Este es un gen que señalamos específicamente en muchos casos porque, repito, podría ser extremadamente difícil recibir esa información, y a la persona podría molestarle que le realizaran un análisis que incluyera ese gen sin saberlo con anticipación.

Jamie DePolo: Desde luego. Seguro, y eso implica gran parte del asesoramiento, que es lo que analizaremos en la segunda parte del podcast.

Y una última pregunta antes de terminar. ¿Sabemos qué porcentaje de mujeres y hombres en Estados Unidos tienen una mutación heredada que esté relacionada con un mayor riesgo de cáncer de mama? ¿Alguien ha podido determinar eso?

Cristina Nixon: Hay un riesgo bastante bajo en la población general. Repito, los genes BRCA1 y BRCA2 son los genes más comunes asociados con el cáncer de mama hereditario y, en la población general, las probabilidades de tener una mutación en cualquiera de esos genes se encuentra entre 1 en 500 y 1 en 800. Es bastante bajo. Hay determinados grupos étnicos en los que ese índice es superior, específicamente en personas que tengan descendencia de los judíos de Europa Oriental, también conocidos como judíos askenazi. Tienen una tasa de portador de 1 en 40. Entonces, 1 de cada 40 personas tendrán una mutación en el BRCA1 o BRCA2. Así que también tenemos en cuenta la ascendencia cuando analizamos los antecedentes familiares.

Jamie DePolo: Bien. Sí, eso tiene sentido. ¿Hay algún otro grupo o son predominantes los judíos askenazi?

Cristina Nixon: Predominantemente, son las personas judías askenazi. Hay otras poblaciones que tienen frecuencias más elevadas, incluidas las poblaciones islandesas y holandesas.

Jamie DePolo: Bien. Es bueno saberlo. Bien, Cristina, muchas gracias. Esto ha sido increíblemente revelador, y estoy realmente emocionada por la parte dos y tres de esto, ¡y gracias!