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Jamie DePolo: Hola, les damos la bienvenida al podcast de Breastcancer.org. Soy Jamie DePolo, editora sénior de Breastcancer.org. Estamos transmitiendo desde San Antonio en el Simposio sobre Cáncer de Mama de San Antonio del año 2016. Mi invitado de hoy es el Dr. Terry Mamounas. Es el Director del programa comprensivo de mama en el Centro de salud del cáncer de la Universidad de Florida.
Hoy se presentaron tres estudios en los que se evaluó la prolongación del tratamiento con un inhibidor de la aromatasa más allá de cinco años en mujeres a quienes se les diagnosticó cáncer en etapa temprana que es positivo para receptores de hormonas. Los resultados indican que puede ser una buena idea, pero solo para un determinado grupo de mujeres. Entonces, Dr. Mamounas, ¿quiénes son estas mujeres y cuáles son los beneficios?
Terry Mamounas: El estudio reveló que recibir terapia adyuvante con un inhibidor de la aromatasa conlleva un beneficio pequeño pero importante. Sin embargo, también puede tener efectos secundarios significativos. Por estas razones, debemos ser cuidadosos en términos de a quién elegimos para que reciba un tratamiento prolongado. Hay dos factores principales que evaluaremos: uno es el beneficio obtenido del tratamiento y el otro es la posibilidad de sufrir efectos secundarios significativos. Cuando evaluamos los beneficios del tratamiento, naturalmente queremos seleccionar pacientes de riesgo alto, que suelen ser personas con enfermedad de ganglios positivos, múltiples ganglios potencialmente positivos o tumores grandes de grado alto, es decir, pacientes que se consideran con riesgo alto de recurrencia desde el comienzo. En los estudios se reveló que, incluso si tienes un riesgo alto desde el inicio e incluso después de usar un [inhibidor de la aromatasa] durante cinco años, todavía tienes un riesgo significativamente mayor de recurrencia que una persona promedio. De modo que, cuanto más alto es el riesgo de recurrencia, naturalmente, mayor será el beneficio obtenido del tratamiento prolongado.
Otro aspecto importante del beneficio puede ser la edad del paciente, porque, si bien estas mujeres eran posmenopáusicas, las mujeres menores de 60 en nuestro estudio (el ensayo B-42) parecen haber obtenido resultados significativamente mejores que las mayores de 60 años. Esto puede deberse al hecho de que una pare de nuestro beneficio también es la reducción del cáncer en la mama opuesta, llamado cáncer de mama contralateral. Por supuesto, cuanto más joven es la persona, mayor es su expectativa de vida y mayor es el beneficio potencial de prevenir el cáncer de mama contralateral. Observaremos algunas de estas características, incluidos algunos clasificadores genómicos potenciales, que pueden predecir la recurrencia. Todos estos factores se pueden evaluar para determinar el riesgo compuesto de las pacientes y compensarlo con el potencial de sufrir efectos secundarios. ¿Cuáles son esos efectos secundarios?
Entre ellos, cabe mencionar el potencial de sufrir osteoporosis y fracturas relacionadas con esta afección, por lo que, si tu densidad mineral ósea es baja, es probable que no seas una buena candidata. Siempre es posible administrar bifosfonatos para mejorar la densidad ósea, pero a veces puede seguir siendo un problema. Entonces, tener riesgo de osteoporosis es un criterio de valoración importante. La edad también es un factor importante para predecir otros tumores malignos, además de otras comorbilidades. Y, si una paciente ya posee comorbilidades al momento de la inscripción en el estudio o si está considerando someterse al tratamiento prolongado, estas deben tenerse en cuenta.
Entonces, reitero que los criterios a considerar son los factores asociados a la osteoporosis, las comorbilidades y la tolerancia que exhibió la paciente a los primeros cinco años del tratamiento con un inhibidor de la aromatasa. Si el tratamiento es muy difícil de sobrellevar y están ansiosas por finalizarlo, es probable que no sean buenas candidatas, a menos que tengan un motivo poderoso. No existe una fórmula mágica, al menos por el momento, para saber cuál es la mejor decisión. En el futuro lo ideal sería poder perfeccionar este modelo, quizás incluso con un modelo estadístico en el que podamos incorporar todos estos factores y tomar una decisión, o al menos indicarle a la paciente el beneficio y el riesgo de prolongar el tratamiento o de suspenderlo.
Jamie DePolo: Sé que uno de los comentarios de esta mañana era que este tratamiento parece funcionar mejor en mujeres que recibieron tratamiento con tamoxifeno, o tratamiento combinado con tamoxifeno y un inhibidor de la aromatasa (IA) durante cinco años, y luego prolongaron el tratamiento con el IA. ¿Hay alguna explicación para esto?
Terry Mamounas: Creo que eso ya lo sabíamos, porque ya se realizaron estudios en los años noventa en los que se administró tamoxifeno durante cinco años y luego, si durante ese período las mujeres ya eran posmenopáusicas o alcanzaban la posmenopausia, se aleatorizó a estas mujeres para recibir letrozol, exemestano o anastrozol frente a placebo durante cinco años. En esta oportunidad, queda claro que se produce un beneficio significativo al cambiar de tamoxifeno a un inhibidor de la aromatasa, pero lo que se hizo aún más evidente ahora fue lo que se debe hacer tras iniciar el tratamiento con un inhibidor de la aromatasa. Como bien mencionaste, algunas mujeres ya habían recibido tamoxifeno, quizás también un inhibidor de la aromatasa, y luego se aleatorizó a las pacientes para recibir terapia prolongada o no. Al parecer, aquellas que habían recibido tamoxifeno obtuvieron mejores resultados, y tal vez se beneficiaron más de la terapia con el inhibidor de la aromatasa. Existen algunas razones biológicas potenciales para explicar esto. En algunos estudios se demostró que los inhibidores de la aromatasa pueden inducir mutaciones del receptor de estrógeno, mientras que el tamoxifeno no puede. Entonces, es posible que tratar el tumor durante un tiempo con tamoxifeno produzca un incremento de la sensibilidad endocrina y que luego el tumor responda mejor al inhibidor de la aromatasa. Es preciso evaluar esto en profundidad en futuros estudios, pero es claro que esta observación podría tener consecuencias biológicas en caso de ser cierta.
Jamie DePolo: Quiero preguntar sobre el cumplimiento terapéutico. En los estudios, parece que el cumplimiento terapéutico fue de aproximadamente el 60 % para las mujeres que recibieron tratamiento con un inhibidor de la aromatasa durante 2,5 a 5 años más. Por otro lado, hay evidencia informal que indica que eso no es así en realidad. Muchas personas dejaron de usar inhibidores de la aromatasa debido a los efectos secundarios, porque no desean tomar un comprimido todos los días. ¿Qué le diría a los médicos para que convencieran a las mujeres de los beneficios de usar un inhibidor de la aromatasa durante 2,5 a 5 años más?
Terry Mamounas: Claro. Esa es una pregunta importante. En realidad, me sorprendí al ver lo similares que eran las tasas de cumplimiento terapéutico, cercanas al 60 %, en los tres estudios presentados hoy. Parecía como el número mágico del día o algo así. No sé cómo sucedió eso. Pero es claro que estos datos están en fase de estudio, durante la cual educamos a los pacientes, les enviamos cuestionarios, les preguntamos si están tomando los comprimidos, enviamos personal de enfermería de investigación para hablar con ellos, por lo que cuentan con un gran apoyo para continuar y, sin embargo, cerca del 40 % de las pacientes abandonó el tratamiento.
Cabe destacar que, en nuestro estudio y en otros estudios también, los efectos secundarios no necesariamente fueron siempre el motivo principal por el que las pacientes abandonaron los medicamentos. Se debió a la preferencia de la paciente o simplemente se cansaron de tomar el fármaco. Por eso creo que tenemos una buena oportunidad para seguir educando a las pacientes sobre los beneficios potenciales del tratamiento y, si no tienen efectos secundarios significativos o si tienen algunos, para poder tratar estos efectos secundarios y mejorar la tasa de cumplimiento terapéutico. Pero no hay que permitir que simplemente abandonen el tratamiento porque no valoran sus beneficios.
Debemos educar y capacitar bien a nuestras pacientes sobre los posibles beneficios, las expectativas del tratamiento y la potencial carga que este pueda implicar en esa instancia para ellas. Y luego por supuesto que la paciente puede abandonarlo. Pero si no se convierte en una carga, no deben abandonar el tratamiento solo porque piensan "Ya llevo cinco años. Me encuentro bien", incluso si son pacientes de riesgo alto. Es necesario educar a las pacientes sobre cuál es el riesgo inicial y qué deben esperar. Por otro lado, si la paciente tiene un riesgo muy bajo, es posible que sea conveniente que abandone el tratamiento porque tal vez el beneficio no supera el riesgo. La educación y el apoyo a las pacientes son muy importantes.
Jamie DePolo: ¿Es así como hablará con sus pacientes del tema?
Terry Mamounas: Por supuesto. Lo haré, y es así es como creo que debería encarar el tema en el consultorio. Si veo a otra paciente que termina cinco años de tratamiento, algo que ya ha pasado, usando los datos actuales conversaría en profundidad con la persona y evaluaría todos los factores para asesorarla respecto de lo que debe hacer. En última instancia, es su decisión. Si bien le recomendaría lo que creo que debe hacer, la persona puede seguir mi consejo o no, pero muchas veces está de acuerdo con la recomendación, en especial, si no tiene efectos secundarios significativos.
Jamie DePolo: Este enfoque parece como otra arista de la medicina personalizada. La decisión de prolongar el tratamiento o no será una cuestión muy personal para las mujeres que la tomen.
Terry Mamounas: Por supuesto. Y, en mi opinión, por desgracia, cuanto más avancemos en el campo de la medicina y más éxito tengamos, más pacientes trataremos. Si seguimos mejorando la supervivencia, de una tasa de mortalidad del 20 % a una del 10 % y luego a una del 5 %, por cada nueva modalidad que se introduzca, se beneficiarán cada vez menos pacientes. Por lo tanto, la clave es tratar de identificar quién está en riesgo y quién tiene el potencial de obtener un mayor beneficio. Y se ha demostrado que algunos de estos clasificadores genómicos pueden predecir el beneficio que se obtiene de la terapia endocrina. En conclusión, no importa necesariamente cuánto riesgo presente la paciente, si no se está beneficiando del tratamiento, entonces no lo necesita. Eso es lo que analizaremos en los próximos años.
Jamie DePolo: Muchas gracias.
