Este podcast llega a ustedes gracias al generoso apoyo de Lilly Oncology.
Jamie DePolo: Hola, les damos la bienvenida al podcast de Breastcancer.org. Soy Jamie DePolo, editora sénior de Breastcancer.org. Estamos en la reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica de 2019 en Chicago. Mi invitada es la Dra. Maura Dickler, vicepresidenta del área de desarrollo oncológico de fase tardía de Eli Lilly and Company. La Dra. Dickler nos ofrecerá un resumen de algunas de las investigaciones más interesantes y relevantes sobre el cáncer de mama que se presentaron en el congreso. Dra. Dickler, bienvenida al podcast.
Dra. Maura Dickler: Hola, gracias, Jamie, por invitarme. Es un momento muy especial, es la segunda vez que vengo a la reunión anual de la ASCO desde que me uní a Lilly Oncology. Me resulta muy interesante y me emociona mucho ver el resumen desde la perspectiva farmacológica. Aporta una perspectiva distinta sobre lo que creo que será interesante en el futuro. Quiero focalizarme en las mujeres con cáncer de mama metastásico porque acabo de salir de una sesión sobre enfermedad metastásica y creo que hubo varios resúmenes relevantes que podemos mencionar brevemente hoy.
Quiero empezar por el cáncer de mama metastásico que es positivo para receptores de estrógeno y negativo para HER2, ya que creo que el resumen más impactante del año fue el del ensayo MONALEESA-7. Se trata de un ensayo extenso en el que participaron casi 700 mujeres con enfermedad positiva para receptores de estrógeno y negativa para HER2, consideradas posmenopáusicas tras recibir un agonista de la GnRH (la hormona liberadora de gonadotropina) y tratadas luego con terapia endocrina con tamoxifeno y/o con un inhibidor de la aromatasa junto con ribociclib [marca comercial: Kisqali] versus placebo. Este estudio no solo demostró un beneficio sobre la supervivencia sin progresión (de alrededor de 13 a 24 meses), sino también un beneficio estadísticamente significativo sobre la supervivencia global, con un cociente de riesgos de 0,71 y un valor P de relevancia estadística. Este es el primer estudio de los cuatro ensayos en los que se analizaron los inhibidores de CDK4/6 que muestra un beneficio estadísticamente significativo sobre la supervivencia en general.
Vimos un beneficio sobre la supervivencia en general en PALOMA-3, pero sin importancia estadística. Si bien el estudio no se realizó en función de dicha importancia, se observó un incremento en la dirección correcta. Y ahora tenemos otro ensayo que muestra un beneficio en la supervivencia en general, esta vez, con importancia estadística. La mediana de la supervivencia sin progresión [PFS, sigla en inglés] del grupo de control fue de unos 40 meses y, en el grupo de estudio, esta aún no se alcanzó, por lo que el incremento aún no está claro en MONALEESA-7.
Creo que este es un gran resultado para las pacientes, en especial, para las mujeres premenopáusicas que suelen presentar enfermedad más agresiva y a quienes, por lo general, las consideramos posmenopáusicas como parte del tratamiento. Creo que también es positivo en términos de la clase de medicamentos, porque demuestra un buen pronóstico según el potencial de eficacia previo de estos fármacos. Y hay varios ensayos adyuvantes de gran envergadura que están en curso y estamos esperando sus resultados.
También vimos los resultados de un ensayo llamado Young-PEARL, que se realizó en Corea, también en mujeres premenopáusicas con cáncer de mama metastásico que es positivo para receptores de estrógeno y negativo para HER2. En este ensayo se analizó la administración de terapia endocrina como línea de tratamiento posterior Con exemestano [marca comercial: Aromasin] más palbociclib [marca comercial: Ibrance] en comparación con capecitabina [marca comercial: Xeloda] Como se trataba de un ensayo con mujeres premenopáusicas, las pacientes fueron tratadas con un agonista de la GnRH para que pasaran a la posmenopausia. Y me alegró ver que el grupo que recibió terapia endocrina más un inhibidor de CDK4/6 tuvo mejores resultados que el que recibió quimioterapia.
Creo que muchos médicos pensaron que este podía ser el resultado. Esto se debe a que hay un grupo de mujeres a quienes podemos maximizarles la terapia endocrina, a veces durante muchísimos años, administrando un fármaco tras otro, también en combinación con terapias dirigidas. Pero, en última instancia, este grupo de mujeres necesitarán recibir quimioterapia. Hay un grupo de mujeres con cáncer positivo para receptores de estrógeno que no responden bien, o durante mucho tiempo, a este abordaje, y terminamos administrándoles varios fármacos, por lo que desearíamos contar con más opciones de terapia endocrina para ofrecerles, porque parece que responderían mejor a estas. Y este ensayo demostró precisamente eso. Entonces, la terapia con exemestano más un inhibidor de CDK4/6 fue más eficaz que capecitabina en tratamiento de tercera línea, y creo que eso es un avance enorme para las mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas con enfermedad metastásica.
En otras presentaciones se hizo hincapié en la terapia dirigida. Un estudio interesante fue FAKTION, en el que se analizó AZD5363, que es un inhibidor de AKT-1, AKT-2 y AKT-3 y...
Jamie DePolo: Disculpe, ¿podría explicar un poco qué significa para quienes no somos expertos?
Dra. Maura Dickler: Por supuesto. La vía PI3K es muy importante en la enfermedad metastásica que es positiva para receptores de estrógeno y negativa para HER2. En realidad, es la vía PI3K/AKT/MTOR. Ya tenemos un inhibidor de MTOR, everolimus [marca comercial: Afinitor], que se demostró que mejora la supervivencia sin progresión en el ensayo BOLERO-2; y exemestano más everolimus es el estándar de atención en los tratamientos de segunda y tercera línea. Asimismo, se aprobó hace poco alpelisib [marca comercial: Piqray], que es un inhibidor de PI3K alfa-específico que se demostró que mejora la supervivencia sin progresión en la enfermedad metastásica con mutación del gen PIK3CA, que es positiva para receptores de estrógenos y negativa para HER2. Y ahora este nuevo ensayo demuestra el verdadero beneficio de actuar de forma selectiva sobre esta vía.
AZD5363 mejoró la supervivencia sin progresión en este grupo de pacientes, que abarcó toda la población que participó en él. Creo que es un resultado interesante. Sabemos que actuar de forma selectiva sobre esta vía aumenta los efectos secundarios, como la hiperglucemia, la diarrea y los sarpullidos de la piel, y eso se observó en este ensayo. Este ensayo es interesante, ya que valida este inhibidor de AKT-1, AKT-2 y AKT-3, obviamente, se necesitan ensayos más extensos para confirmar los beneficios que se observaron en este estudio aleatorizado de fase II, pero creo que es esperanzador pensar que los inhibidores de AKT puedan ser otra clase de medicamentos activos. Además, hay otro inhibidor de AKT que se está investigando actualmente, llamado ipatasertib. Este es el segundo fármaco sobre el cual se tienen datos.
Quisiera terminar con un resumen interesante que se presentó respecto del tratamiento de primera línea del cáncer de mama triple negativo metastásico: el ensayo IMpassion130. Se trata de un estudio aleatorizado de gran envergadura que se realizó en mujeres con cáncer de mama triple negativo que no habían recibido quimioterapia previa en el estadio avanzado.
Este estudio sentó las bases para la quimioterapia, que incluyó Abraxane [nombre genérico: paclitaxel unido a albúmina o nab-paclitaxel] con o sin atezolizumab [marca comercial: Tecentriq], un inhibidor anti-PD-L1. En este estudio se inscribió a la totalidad de quienes participaron, más allá de la expresión de PD-L1. Por ende, el análisis por intención de tratar incluyó a todos los pacientes, independientemente del nivel de expresión. También analizaron a los pacientes positivos para PD-L1 mediante el ensayo Ventana. Este estudio demostró un claro beneficio sobre la supervivencia sin progresión, que fue más significativo en la población positiva para PD-L1, y también se observó una tendencia hacia la supervivencia global en quienes presentaban expresión de PD-L1. Estas también son noticias emocionantes en términos de inmunooncología e inmunoterapia en el cáncer de mama triple negativo. Este es el único ensayo en el que se muestra actividad de un fármaco dirigido a PD-1. Por desgracia, hoy también se informó de un estudio más pequeño de fase II, que se realizó en la población con enfermedad positiva para receptores de estrógeno, en el que se evaluó eribulina [marca comercial: Halaven] en combinación con pembrolizumab [marca comercial: Keytruda] y no produjo un beneficio.
Creo que es una etapa interesante. La ciencia ha identificado objetivos concretos para los cuales pudimos diseñar mejores medicamentos. Debemos analizar los resultados clínicos para ajustar algunas cuestiones, tal vez diseñar ensayos en los que podamos dar con el objetivo de manera más eficaz y con menos toxicidad. Pero creo que estamos avanzando en el ámbito de la terapia dirigida en la enfermedad positiva para receptores de estrógeno y positiva para HER2 y, en cuanto a la inmuno-oncología, en el cáncer de mama triple negativo. Así que quiero agradecerte por esta oportunidad.
