Lo que preguntan mis pacientes: las nuevas pautas para la estadificación del cáncer de mama

Jamie DePolo: Hola. Les damos la bienvenida al podcast de Breastcancer.org. Soy Jamie DePolo, editora sénior de Breastcancer.org. Nuestro invitado de hoy es el Dr. Brian Wojciechowski, quien se desempeña como médico oncólogo en los hospitales Riddle, Taylor y Crozer del condado de Delaware, Pensilvania, y también es asesor médico de Breastcancer.org. El Dr. Wojciechowski también es asesor médico de Breastcancer.org. El Dr. Wojciechowski, oriundo del sur de Filadelfia, se formó en la Facultad de Medicina de la Universidad de Temple y en el Centro Médico Lankenau. Es muy solicitado como orador sobre los temas de ética médica y biología del cáncer.

En este podcast titulado “Lo que preguntan mis pacientes”, vamos a hablar de las actualizaciones de 2018 al sistema de estadificación del cáncer de mama. Bienvenido al podcast, Dr. Wojciechowski.

Dr. Wojciechowski: Gracias por invitarme de nuevo, Jamie.

Jamie DePolo: ¡Siempre es un placer! En 2018, el Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC por sus siglas en inglés) actualizó sus pautas de estadificación del cáncer de mama. Mediante estos cambios, se agregó información adicional para la determinación del estadio de un cáncer. Alguien me dijo que determinar el estadio de un cáncer de mama es ahora más complejo, pero que el sistema también es más exacto.

Entonces, aún tenemos las partes T, G y M del sistema de estadificación. Estaba pensando, para empezar, si pudiera explicar cuáles son estas tres partes, y luego hablar sobre las nuevas partes.

Dr. Wojciechowski: Bueno. Tradicionalmente, Jamie, el estadio de un tumor se determina con base en sus características anatómicas y las características anatómicas que definen la prognosis. En pocas palabras, es cuánto se ha extendido el cáncer y qué tan invasivo es. Y esto viene desde antes, cuando el principal tratamiento del cáncer era la cirugía.

Entonces, tenemos T, G y M como parte del sistema de estadificación tradicional. La “T” significa tumor, que está determinada por el tamaño y extensión del tumor primario. Por ejemplo, ¿qué tamaño tiene el tumor en su mayor dimensión? ¿Invade estructuras adyacentes como la pared torácica, el pezón o la piel? La “G”, de gato, significa ganglio, y este estadio lo determina la implicación de los ganglios linfáticos regionales. Y estos son los ganglios linfáticos regionales, así que por lo general, para el cáncer de mama, son ganglios en la mama o la axila. Para los ganglios por fuera de esa área, por ejemplo, los del cuello, el estadio se considera algo diferente, y esto nos lleva a la última letra, la “M” de María, que significa metastásico. La M está determinada por la presencia o ausencia de lo que llamamos enfermedad metastásica distante, es decir, más allá de los ganglios linfáticos regionales. Por ejemplo: implicación de los huesos, pulmones, hígado, y ese tipo de cosas.

Ahora, esto no incluye los demás aspectos de la estadificación, que son más modernos: lo que llamamos factores no anatómicos o biológicos, como el estrógeno y ese tipo de cosas. Pero la T, la G y la M son las letras clásicas de la estadificación del cáncer.

Jamie DePolo: Perfecto. Gracias. Lo que entiendo es que, en 2018, el AJCC agregó al sistema TGM el grado del tumor, el estado de los receptores de estrógeno y progesterona, el estado de HER2 y la puntuación de recurrencia Oncotype DX. Entonces, para ayudarnos a comprender de nuevo, ¿puede explicarnos qué es cada uno de ellos?

Dr. Wojciechowski: Pues, tradicionalmente, como dije antes, y también históricamente, la estadificación estaba basada en la extensión anatómica del cáncer, y esta es la manera principal en la que se definen los estadios. Sin embargo, a lo largo del tiempo, los médicos han reconocido que los factores no anatómicos sobre un cáncer pueden brindar información del pronóstico que vaya más allá del tamaño del tumor y si se encuentra en los ganglios linfáticos o no.

Estos factores incluyen más datos sobre la biología del tumor y la genética del tumor mismo. Así que, primero, hablamos del grado del tumor. Es lo primero que preguntas. El grado del tumor se refiere a la apariencia del tumor en un microscopio y, mientras más se ve el tumor como el tejido de origen —en este caso, como tejido mamario normal—, menos agresivo es el tumor y menor es el grado. Ahora, los tumores de grados más altos son más agresivos, tienen más posibilidades de crecer, invadir y extenderse, y tienen muy poco parecido con el tejido mamario normal. Los tumores de grado alto tienen células que se ven irregulares, no uniformes y parecen dividirse rápidamente. Se ven muy desagradables en el microscopio, muy diferentes de un tejido mamario normal.

Luego tenemos el estado de estrógeno y progesterona. Este determina la sensibilidad del cáncer a las terapias hormonales, como el tamoxifeno o los inhibidores de la aromatasa. Y, en líneas generales, si un cáncer es positivo para estrógeno y progesterona, tiene un mejor pronóstico que los que no lo son. Entonces, esa es la razón por la que se agregó al sistema de estadificación.

Podemos decir lo mismo del estado de HER2. Cuando observas el HER2, obtienes más información sobre el pronóstico, porque los tumores positivos para HER2 son más agresivos. Por otro lado, también indica que el tumor es sensible a la variedad de medicamentos que actúan sobre el HER2, como Herceptin, Perjeta y Kadcyla.

Y por último, pero no menos importante, tenemos el valor Oncotype, que es un análisis muy sofisticado que se hace al mismo tumor y que ayuda a determinar no solo la agresividad del cáncer, sino también si la quimioterapia será beneficiosa para el paciente. Estos se denominan “análisis genómicos”. Ahora bien, existen otros análisis genómicos, pero hasta ahora, Oncotype tiene los mejores datos, y es el único que se incluye formalmente en la nueva estadificación.

Jamie DePolo: Y, por lo menos para mí, que no soy médica, pareciera que, como se han desarrollado tratamientos que se centran en las características específicas de un cáncer, esto ha hecho evolucionar el sistema de estadificación porque ahora, como dijo, un cáncer de mama positivo para HER2 se consideraba más agresivo antes, cuando no había tratamientos que se centraban en ese HER2. Ahora que sí los tenemos, si bien el cáncer es todavía agresivo, sabemos que tenemos tratamientos que pueden ayudar.

Dr. Wojciechowski: Es correcto, y se les puede asignar un estadio menor.

Jamie DePolo: Así que, para usted... o si puede ayudarnos a entender. ¿Tenemos más información sobre el cáncer, y eso hace que la estadificación sea más exacta?

Dr. Wojciechowski: Sí, pues si obtenemos más información sobre el cáncer, especialmente de los análisis biológicos, podemos decir si un cáncer es más agresivo o menos agresivo. Es decir, no todos los casos de cáncer en el mismo estadio son iguales.

En otras palabras, si tenemos dos casos de cáncer que tienen el mismo estadio anatómico —el estadio TGM— el pronóstico puede ser muy diferente, debido a sus características biológicas, y pueden tener un pronóstico muy diferente.

Jamie DePolo: Y creo que también me pregunto, en el futuro, cuando tengamos más medicamentos que actúen sobre aspectos específicos, aspectos biológicos específicos, de estos casos de cáncer, sé que cáncerhay una inmunoterapia aprobada para cáncer de mama ahora, pero esta parece funcionar mejor sobre casos de cáncer con altos niveles de PDL1. Entonces, cabe suponer que, en el futuro, creo que los criterios de estadificación se actualizarán nuevamente para incluir información sobre el PDL1.

Dr. Wojciechowski: Sí, creo que hay una muy buena posibilidad de que esto suceda, especialmente si la inmunoterapia pasa a aplicarse sobre casos de cáncer en estadios tempranos, porque ahora solo está aprobada para los casos de cáncer metastásico triple negativo cuyos tumores expresan PDL1 en sus linfocitos que se infiltran en el tumor. Entonces, en el futuro, creo que debemos esperar más y más cambios al sistema de estadificación que incorporen los marcadores biológicos, no solo los anatómicos.

Jamie DePolo: Uno de los expertos con los que hablé dijo que los lineamientos de estadificación tienen cada vez más relación con el tratamiento que reciben las personas diagnosticadas con cáncer. Y siento que hemos hablado sobre eso, pero me pregunto si podría explicar un poco, solo porque quiero estar segura de que todos entiendan.

Dr. Wojciechowski: Sí. Creo que es importante recordar que no todos los casos de cáncer en el mismo estadio son iguales. Por ejemplo, un cáncer positivo para receptores de hormonas en estadio I tiene muchas menos probabilidad de necesitar quimioterapia, y un cáncer triple negativo en estadio I tiene muchas más. La nueva estadificación reflejará estas diferencias clínicas.

Jamie DePolo: Y, para que me ayude a comprender mejor, ¿nos podría dar uno o dos ejemplos —usted decide— de las características de un cáncer y cómo se le asignaría un estadio específico con los antiguos criterios de estadificación, y cómo quizás tendría un nivel mayor o menor según los nuevos criterios? Solo para que tengamos algunos ejemplos de... ¿Nos podría comentar?

Dr. Wojciechowski: Sí, recuerdo cuando tratamos esto por primera vez en 2018. Me quedé sumamente impresionado, cuando vi cómo podían cambiar los estadios. Voy a dar un ejemplo. Imagínense un tumor que sea mayor de 5 centímetros [cm], es decir, lo que consideramos un tumor grande, y que abarca, digamos, tres ganglios linfáticos de la axila. Entonces, antes del nuevo sistema de estadificación, se le hubiera considerado de estadio IIIA.

Jamie DePolo: Esto es por el tamaño y la invasión del ganglio linfático, ¿correcto?

Dr. Wojciechowski: Es correcto. Y hubiéramos considerado que este tumor tenía un pronóstico muy negativo, con alta posibilidad de crecimiento y propagación, y todo eso. Pero ahora es posible que tengamos un tumor mayor de 5 cm, y que esté en cuatro ganglios linfáticos en la axila, pero si es positivo para receptor de estrógeno y para HER2 — siempre recordando que esos dos marcadores nos dan más opciones de tratamiento y mejoran el pronóstico — el estadio de ese tumor descendería a estadio IB.

Jamie DePolo: Vaya. Entonces baja dos estadios. De un IIIA a un IB.

Dr. Wojciechowski: Sí, lo que es increíble si consideras cuántos ganglios linfáticos están implicados y el tamaño del tumor. Ahora, es importante recordar que el tratamiento no cambia por esto. La mayoría de pacientes con este tumor en particular, sobre las que hablamos en este ejemplo, van a recibir quimioterapia y terapia dirigida a HER2, así como terapia hormonal. Entonces, el tratamiento no cambia, cambia la etapa para reflejar mejor la prognosis. Esa es la clave.

Un mejor sistema de estadificación te dará: Uno, una mejor evaluación de la expansión del tumor y su invasividad y, dos, una mejor idea del pronóstico. Esto es lo que agrega el nuevo sistema de estadificación, que no teníamos antes en esta medida.

Jamie DePolo: Sé que todo esto es extremadamente complicado. He buscado en internet y he hecho investigaciones, y he visto estas tablas increíbles que ocupan muchas, muchas páginas. Ya sabes, empiezan en un lado, y si pasa esto, y esto, y esto, entonces esto otro. Y es muy difícil determinar el estadio de un cáncer ahora. Así que me pregunto, por supuesto, tú eres médico, y esta es tu área de especialización, pero ¿existen buenas aplicaciones que ayuden a quienes quieren leer la información ellos mismos, o en verdad necesitan hablar con sus médicos?

Dr. Wojciechowski: Sí, es aquí donde tenemos que poner el aviso: “No intenten esto en casa”.

Jamie DePolo: [Se ríe] De acuerdo. Sí.

Dr. Wojciechowski: Es bastante complicado. La determinación es incluso complicada para los mismos médicos. Cuando determino un estadio ahora, uso el algoritmo en mi computadora y luego lo verifico con mis propios conocimientos. Así que no conozco aplicaciones que puedan hacer esto, y no las recomendaría tampoco. Quiero decir que, se puede obtener una idea general al buscar en sitios web como el de la Sociedad Americana contra el Cáncer o Breastcancer.org, pero esto en verdad es algo que es mejor hablar con tu médico, y es extremadamente importante no equivocarse.

Jamie DePolo: En la práctica, ¿ha visto estos nuevos lineamientos de estadificación —sé que mencionó que los tratamientos no han cambiado—, pero ha visto cambiar los estadios de los casos de cáncer, y cómo afecta esto a las personas que trata?

Dr. Wojciechowski: He visto cómo cambian los estadios. El tratamiento no cambia, como mencioné antes; sin embargo, como dije, obtienes una mejor idea del pronóstico. Y, créeme, los pacientes se alegran de saberlo: "Bueno, te cuento que antes se le consideraba estadio III y ahora es estadio I." Entonces, le da tranquilidad a la gente, y a mí, una mejor idea del pronóstico.

Jamie DePolo: Y para mí, también, y corríjame si me equivoco, creo que es más realista, también, porque alguien que recibe un diagnóstico de cáncer de mama de estadio IIIB, es algo muy preocupante, porque, como dijio antes, su pronóstico no es bueno. Quiero decir, no es terrible, pero igual, es un estadio IIIB. Y, si ahora, ese mismo cáncer es estadio I, por sus características biológicas, el pronóstico es mucho más positivo.

Dr. Wojciechowski: ¿Sabe? Las palabras significan mucho para los pacientes de cáncer. Quiero decir, he visto personas que se alarman al escuchar la palabra “metastásico”. Incluso si les había dicho antes que era estadio IV y las dos palabras significan exactamente lo mismo, escuchar la palabra “metastásico” fue traumático. Entonces, las palabras significan mucho, y escuchar que el cáncer es estadio III y no estadio I creo que puede marcar una gran diferencia y darle tranquilidad a los pacientes y sus familias.

Jamie DePolo: Estoy de acuerdo. Estoy de acuerdo. Entonces, para terminar, si alguien ha sido diagnosticado con cáncer de mama —y este es solo un diagnóstico, obviamente— y tiene preguntas sobre la estadificación, ¿lo mejor es hablar con el oncólogo?

Dr. Wojciechowski: Creo que todos en el equipo de tratamiento deben saber esto. Quiero decir, hablando como oncólogo médico, intentamos seguir las reglas. Es posible que algunos médicos no sepan que existe un nuevo sistema o que aún no se acostumbren a usarlo, así que no sería raro que los pacientes que conocen este tema se lo comenten a su médico y pregunten: “¿Está usando el nuevo sistema de estadificación y, de ser así, el estadio de mi cáncer va a cambiar?”

Jamie DePolo: Muchas gracias, Dr. Brian. Ha sido muy útil.

Dr. Wojciechowski: De nada. Fue un placer.