Pruebas genómicas: ¿cuáles son los distintos tipos que existen y cómo funcionan?

Este podcast es posible, en parte, gracias al apoyo de Lilly, AstraZeneca, Pfizer, Exact Sciences, Seagen y Gilead.

Jamie DePolo: Hola. Gracias por escucharnos. Nuestro invitado es el Dr. Brian Wojciechowski, que se desempeña como médico oncólogo en los hospitales Riddle, Taylor y Crozer del condado de Delaware, Pensilvania, y también es asesor médico de Breastcancer.org. Es oriundo del sur de Filadelfia, se formó en la Facultad de Medicina de la Universidad de Temple y en el Centro Médico Lankenau. Es muy solicitado como orador sobre los temas de ética médica y biología del cáncer.

Hay varias pruebas genómicas, también llamados ensayos genómicos, que analizan una muestra de un tumor de cáncer de mama para calcular el nivel de actividad de ciertos genes. El resultado de estas pruebas ayuda a las personas y a sus médicos a decidir si el hecho de someterse a más tratamientos después de la cirugía ofrecería más beneficios que riesgos.

El Dr. Wojciechowski explica las seis pruebas genómicas que se utilizan en el cáncer de mama. Bienvenido al podcast, Dr. Wojciechowski.

Dr. Brian Wojciechowski: Gracias por invitarme de nuevo, Jamie.

Jamie DePolo: A menos que quiera hacerlo de otra manera, pensé que podríamos explicar las pruebas en orden alfabético. La primera es la prueba del índice cáncer de mama. ¿Para qué tipo de cáncer de mama se utiliza y qué muestran los resultados?

Dr. Brian Wojciechowski: La prueba del índice de cáncer de mama es una de estas pruebas genómicas que, en realidad, analiza los genes del tumor en sí. Todos nosotros tenemos nuestros genes normales, pero los tumores también tienen genes, muchos de los cuales poseen mutaciones o alteraciones de otro tipo. Cuando se realiza una prueba genómica, se analizan los genes del tumor para predecir el comportamiento tumoral en el futuro. Lo mismo aplica para todas las pruebas de las que hablaremos hoy. La prueba del índice de cáncer de mama se usa para el tratamiento endocrino, no para la quimioterapia. Se utiliza para determinar si una mujer debería recibir más de cinco años de tratamiento endocrino. En lo personal, no utilizo esta prueba si, cuando pasan cinco años, la paciente me dice: “No hay manera de que me someta a este tratamiento durante más de cinco años, no me importa lo que usted diga”.

Lo que suele suceder es que la mujer conoce la fecha de finalización de la terapia y me dice algo como lo siguiente: “Bien, terminaré el 18 de julio de 2023, ¿verdad, doctor?”. Entonces, uno sabe que ha estado contando los días y no tiene intención de extender el tratamiento. En ese caso, ni siquiera realizo la prueba porque es probable que no haga ninguna diferencia. Sin embargo, esta prueba se puede realizar en cualquier persona diagnosticada con cáncer de mama positivo para receptores de hormonas con ganglios linfáticos negativos o con apenas algunos ganglios linfáticos positivos (de uno a tres) y sin enfermedad metastásica.

Este análisis predice el riesgo de padecer lo que llamamos recurrencia tardía. Es decir, la recurrencia que aparece después de cinco años. Si el riesgo es bastante alto, recomendamos continuar con la terapia hormonal hasta completar 10 años a menos que haya razones para no hacerlo. Por ejemplo, si la paciente tiene problemas para tolerar el medicamento o desarrolla un caso grave de osteoporosis. La prueba es para las mujeres que están dispuestas a realizar el tratamiento durante 10 años, pero desean saber más para determinar si la extensión del tratamiento sería beneficiosa en su caso.

Jamie DePolo: Bien, para resumirlo en una oración, esta prueba es para las personas diagnosticadas con cáncer de mama en etapa temprana positivo para receptores de hormonas después de recibir cinco años de tratamiento endocrino.

Dr. Brian Wojciechowski: Claro. Y cabe destacar que la mujer puede tener ganglios linfáticos positivos, de uno a tres, pero en caso de más ganglios positivos, no solemos utilizar este tipo de prueba porque sabemos que estas personas tienen un alto riesgo de recurrencia. En estos casos, recomendamos especialmente que se sometan a quimioterapia o tratamiento endocrino o incluso a una extensión de este último. Así que esta prueba no se indica si el tumor tiene más de 5 cm de tamaño o si hay más de tres ganglios linfáticos [positivos].

Jamie DePolo: ¿Puede utilizarse en hombres diagnosticados con cáncer de mama? No estoy segura de si a los hombres se les recomienda recibir 10 años de terapia hormonal.

Dr. Brian Wojciechowski: La realidad es que no hay suficientes hombres en los estudios que se realizan para desarrollar estas pruebas. Creo que la he indicado a uno o dos hombres cuando había que tomar la decisión, con la salvedad de que no hay muchos datos para respaldar esta decisión. Pero se puede realizar. Eso es todo lo que sé.

Jamie DePolo: Bien. ¿Pasamos a la siguiente prueba? Según mi lista, es la prueba EndoPredict.

Dr. Brian Wojciechowski: Sí. La prueba EndoPredict brinda información sobre el riesgo de recurrencia a 10 años y a 15 años y también aporta datos sobre el beneficio de la quimioterapia y de la extensión del tratamiento endocrino. Y se realiza en una población similar de pacientes. No es para mujeres con diagnóstico de enfermedad metastásica, es decir, metástasis distante. Es para mujeres diagnosticadas con cáncer de mama positivo para receptores de hormonas, negativo para HER2, con cero o de uno a tres ganglios linfáticos positivos. Esta prueba también aporta datos sobre el beneficio de la quimioterapia, no solo del tratamiento endocrino. Esta es una de las diferencias que tiene frente a la prueba del índice de cáncer de mama.

Jamie DePolo: Bien. La prueba del índice de cáncer de mama se realizaría después de que la mujer se haya sometido a terapia hormonal durante cinco años. En el caso de EndoPredict, parecería que se realiza después de la cirugía para decidir si la quimioterapia sería beneficiosa, ¿es así?

Dr. Brian Wojciechowski: Sí, se puede hacer eso. También se puede realizar después si quieres predecir cuál sería el beneficio del tratamiento endocrino. O sea, si intentas predecir cuál sería el beneficio de la quimioterapia, solo tiene sentido realizar esta prueba después de la cirugía, porque la quimioterapia debe realizarse inmediatamente después en caso de ser necesaria.

Jamie DePolo: Bien. Entonces, ¿se puede realizar justo después de la cirugía o después de cinco años de terapia hormonal?

Dr. Brian Wojciechowski: Es correcto.

Jamie DePolo: Bien. Pasemos a la prueba MammaPrint.

Dr. Brian Wojciechowski: MammaPrint te permite determinar una categoría de riesgo bajo o alto. Hay dos respuestas posibles: riesgo bajo o alto, y se utiliza para saber un pronóstico a 10 años. Los requisitos son similares a los de las demás pruebas. Se usa en pacientes con enfermedad no metastásica, el tumor debe ser inferior a 5 cm de tamaño, debe haber no más de tres ganglios linfáticos positivos y se puede realizar en todas las edades. Se utiliza en casos de diagnóstico nuevo de cáncer de mama, estadios I, II o III. Así que no es para casos más avanzados, y también se puede indicar en los casos de cáncer de mama triple negativo y positivo para HER2. No solemos utilizarlo con ese propósito, porque las mujeres con cáncer de mama triple negativo o positivo para HER2 casi siempre son candidatas a recibir quimioterapia.

Jamie DePolo: Entonces, MammaPrint, que se realiza justo después de la cirugía, ¿evalúa la recurrencia tardía? O sea, ¿analiza la recurrencia a 10 años o también la recurrencia a 5 años? No puedo recordar eso.

Dr. Brian Wojciechowski: Bueno, se dice que para analizar la recurrencia a 5 o 10 años.

Jamie DePolo: Bien. Y se puede realizar, obviamente, como ya dijo, en los casos de enfermedad positiva para receptores de hormonas o negativa para receptores de hormonas. Esto creo que es lo que la diferencia de otras pruebas destinadas a la enfermedad positiva para receptores de hormonas, ¿cierto?

Dr. Brian Wojciechowski: Exactamente. Es bastante única en ese sentido. MammaPrint se relaciona con una prueba llamada BluePrint, que fabrica la misma empresa, que analiza más genes y ofrece una categoría oncológica distinta. Hablamos sobre cáncer de mama basaloide, cáncer de tipo HER2 enriquecido, etc., y se utiliza en investigaciones hoy en día en mayor o menor medida.

Jamie DePolo: Ya veo. Bien. No agregué la prueba BluePrint a mi lista porque no estoy segura de si se utiliza en el cáncer de mama, ¿o más que nada se usa MammaPrint?

Dr. Brian Wojciechowski: BluePrint se utiliza para el cáncer de mama, pero te aporta una categoría diferente respecto del cáncer.

Jamie DePolo: Bien. Entonces, como dijo, ¿es más para saber el subtipo que para determinar si el tratamiento después de la cirugía sería beneficioso?

Dr. Brian Wojciechowski: Así es, creo que se utiliza más en un entorno de investigación.

Jamie DePolo: Bien. ¿O sea que no se indica comúnmente para alguien que recibió un diagnóstico reciente?

Dr. Brian Wojciechowski: Claro. Sirve para determinar si el cáncer es de tipo luminal A, luminal B, basaloide, de tipo HER2 enriquecido, ese tipo de categorías.

Jamie DePolo: Bien. ¿Algún otro aspecto sobre MammaPrint que quiera mencionar?

Dr. Brian Wojciechowski: Creo que no.

Jamie DePolo: Bien. Luego está la prueba Oncotype. Hay dos pruebas genómicas Oncotype: una para el cáncer de mama invasivo y otra para el carcinoma ductal in situ (CDIS). ¿Podría comenzar por la que se utiliza en el cáncer de mama invasivo?

Dr. Brian Wojciechowski: Sí. La prueba Oncotype DX, que se usa en el cáncer de mama invasivo, es probablemente la más utilizada de todas las pruebas genómicas. Se utiliza después de la cirugía en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama positivo para receptores de hormonas y negativo para HER2, con hasta tres ganglios linfáticos positivos, para determinar, por un lado, el riesgo de recurrencia y, por el otro, el beneficio de someterse a quimioterapia adyuvante. No se utiliza en el entorno metastásico, sino para predecir el beneficio de la quimioterapia.

Jamie DePolo: Bien. Como usted dijo, es probable que se hayan realizado más investigaciones sobre Oncotype porque tiene mucho más tiempo en el mercado. Entonces, se obtiene una puntuación de recurrencia y luego se interpretan los resultados según la edad y la puntuación obtenida, ¿es así?

Dr. Brian Wojciechowski: Si eres mayor de 50 o menor de 50, las puntuaciones serán diferentes. Jamie DePolo: Bien. Como mencionó, ¿ayuda a predecir la recurrencia y el beneficio de la quimioterapia después de la cirugía? Dr. Brian Wojciechowski: Exactamente. Jamie DePolo: Bien. ¿Cómo funciona la prueba Oncotype para el CDIS? Dr. Brian Wojciechowski: Sí. El CDIS, como probablemente el público sepa, básicamente, es el cáncer de mama en estadio 0. No es invasivo ni se disemina a otras partes del cuerpo. Tampoco produce metástasis. La idea en casos de CDIS es prevenir la recurrencia en la misma mama y prevenir la incidencia de un cáncer de mama invasivo en el futuro, por ejemplo, un cáncer de mama en estadio I, II o III. La prueba Oncotype para CDIS es un poco distinta porque se enfoca en la radiación, no en la terapia hormonal. Se supone que determina si un subconjunto de pacientes no se beneficiaría de la radiación para tratar el CDIS.

Jamie DePolo: Y eso se realiza después de la cirugía, ¿correcto?

Dr. Brian Wojciechowski: Así es.

Jamie DePolo: Bien. Bien. ¿Qué tan común es esta prueba? ¿Se usa seguido en pacientes con CDIS? Me da curiosidad. O sea, no sé su utilidad en términos terapéuticos. ¿A la mayoría de las personas se les recomienda recibir radiación o ahora con esta prueba es conveniente realizarla primero y decidir luego?

Dr. Brian Wojciechowski: Sí. Se recomienda que la mayoría de las personas con diagnóstico de CDIS reciban radiación y terapia hormonal. Por lo tanto, puedes realizarte una prueba Oncotype para el CDIS, pero no implicará un cambio terapéutico, y no puedo decir que sea el estándar de atención ahora mismo. Yo la usaría con una paciente que realmente tuviera dudas respecto de la radiación y no esté segura de qué hacer; entonces, puede ser una manera de inclinar la balanza hacia un lado o hacia otro.

Jamie DePolo: Bien. Por último, la sexta es la prueba de firma genética para el pronóstico de cáncer de mama Prosigna, que también se realiza para los tratamientos después de la cirugía. ¿Qué puede decirnos sobre esta prueba?

Dr. Brian Wojciechowski: Sí. También se la conoce como PAM50. Solía llamarse así, y también se utiliza en el cáncer de mama en etapa temprana positivo para receptores de hormonas. Se utiliza para ayudarnos a tomar decisiones de tratamiento basadas en el riesgo de recurrencia distante a 10 años. Me refiero a la recurrencia fuera de la mama, por ejemplo, en los huesos, el hígado, los pulmones, etc.

También nos sirve para tomar una decisión respecto de la terapia hormonal y de la duración de esta. En otras palabras, sirve para definir si conviene indicar 5 años de terapia hormonal en comparación con 10 años. No he utilizado esta prueba, pero creo que la usaría del mismo modo que la prueba del índice de cáncer de mama: en una paciente que está motivada a someterse a cinco años más de tratamiento, pero no quiere hacerlo a menos que sea realmente necesario, es decir, que esté segura de obtener un beneficio.

Jamie DePolo: Antes mencionó la recurrencia distante. Si entendí bien, ¿esta es la única prueba que ofrece una estimación del riesgo de enfermedad metastásica? En otras palabras, ¿que el cáncer regrese y haga metástasis?

Dr. Brian Wojciechowski: Las otras pruebas sí brindan un pronóstico respecto de la metástasis. Creo que la prueba Prosigna es la única que no aporta datos sobre la recurrencia local.

Jamie DePolo: Ya veo.

Dr. Brian Wojciechowski: O una de las que no aporta datos sobre la recurrencia local.

Jamie DePolo: Es útil. Entonces, están estas seis pruebas disponibles, y sé que mencionó en qué casos las utilizaría, pero desde la perspectiva del paciente, cuando consulta a su oncólogo, ¿debería solicitar estas pruebas? ¿Cómo se llega a esta decisión? Pareciera que algunas son muy parecidas. ¿Cómo se decide cuál elegir?

Dr. Brian Wojciechowski: Como médico, decidiremos cuál utilizar en función de la que tenga el mejor respaldo de evidencia y sea más adecuada para nuestro paciente según su caso particular. De eso se trata la medicina personalizada. También conversamos en detalle con el paciente respecto de si realizar estas pruebas que son muy costosas. Hablamos sobre si gastará algunos miles de dólares en la prueba, y si esto implicará un cambio en nuestra recomendación de tratamiento.

Por ejemplo, si estoy hablando con una paciente y me dice: “Doctor, no hay manera de que me someta a quimioterapia, sin importar lo que diga”. Entonces, le sugeriré que no realicemos una prueba genómica porque el objetivo de esta es determinar si debería o no someterse a quimioterapia. Ahora, si quiere información sobre el pronóstico, se puede indicar una prueba para determinar cuál sería el pronóstico, incluso si no se recibe quimioterapia.

Pero me gusta pensar que soy bastante bueno para determinar el pronóstico sin estas pruebas, en especial, si la persona no se someterá a quimioterapia, en función del estado de los receptores de hormonas, el estado frente a HER2 y los elementos del informe patológico. En verdad, intento no realizar estas pruebas a menos que afecten la manera en que abordaré el tratamiento o mis recomendaciones sobre este, y siempre intento hablar de esto con el paciente antes de indicar la prueba.

Jamie DePolo: Bien. ¿Le sucede que los pacientes lleguen y le comenten que leyeron sobre una prueba, y le pregunten si deberían realizársela? ¿Sucede eso?

Dr. Brian Wojciechowski: En lo personal, no me sucedió, porque trabajo en un sistema donde hay un grupo multidisciplinario de cáncer de mama que es muy bueno. Me refiero al cirujano, el oncólogo radioterapeuta, el oncólogo médico y otros profesionales de la salud; y estas conversaciones forman parte del estándar de atención. Por lo tanto, el tema suele surgir antes de que el paciente lo pregunte. Es importante que, si te diagnosticaron cáncer de mama, acudas a un lugar como este, que cuente con un equipo multidisciplinario sólido y competente.

Jamie DePolo: Bien. Gracias por la aclaración. Por último, leí algunos estudios que hablan sobre el hecho de que las personas que participaron en los estudios donde se validaron todas estas pruebas genómicas no eran muy diversas. En su mayoría, eran de raza blanca. También se dijo que los resultados de algunas de estas pruebas (en concreto, se mencionó la prueba Oncotype DX) no eran tan precisos en mujeres que no fueran blancas. Me pregunto cuál es su opinión al respecto. ¿Se están realizando estudios para volver a validar estas pruebas en una población más diversa? ¿Qué opina al respecto?

Dr. Brian Wojciechowski: No sé si se están realizando estudios para volver a validar las pruebas en poblaciones más diversas, aunque creo que sí deberían hacerse. Por diversos motivos, las personas de raza caucásica tienen más representación en los estudios de investigación médica, y las minorías no se ven lo suficientemente representadas. Esto podría deberse a distintos motivos sobre los cuales no quiero especular ahora mismo. Sin embargo, en términos generales, las mujeres afroamericanas tienden a tener tumores más agresivos en términos biológicos.

Entonces, con cualquiera de estas pruebas, es posible que no tengamos el panorama total en el caso de las poblaciones que pertenecen a minorías. Pero no hay evidencia que respalde que las poblaciones que pertenecen a minorías no deberían realizarse estas pruebas ni deberían obtener la misma interpretación según la biología del tumor, porque la buena noticia es que estamos abordando un enfoque de medicina muy personalizado. Analizamos una gran cantidad de genes distintos y esperamos que la biología del tumor pueda aplicarse de manera general en todas las razas. Por lo tanto, sin dudas, les recomendaría a los pacientes que no sean de raza caucásica que se realicen estas pruebas y que sigan los resultados hasta que obtengamos datos mejores y más completos sobre las distintas subpoblaciones que pertenecen a minorías.

Jamie DePolo: Bien. ¿Ha oído hablar de pruebas nuevas que se estén desarrollando? Me da curiosidad, no sé si estén dirigidas a mujeres no blancas o a personas no blancas, pero ¿tiene conocimiento de que se estén realizando?

Dr. Brian Wojciechowski: No conozco pruebas nuevas que se estén realizando, pero...

Jamie DePolo: ¿No? ¿Por qué no?

Dr. Brian Wojciechowski: Es un desafío, porque como dije antes, las minorías no tienen suficiente representación en los estudios clínicos por diversos motivos. Es difícil saber cuándo obtendremos mejores datos e información. Sin embargo, por el momento, creo que lo mejor es alentar a los pacientes que no sean de raza blanca no solo a inscribirse en estudios clínicos, sino a realizarse estas pruebas, porque considero que deberían ser válidas. El motivo es que, como ya dije, analizamos la biología del tumor, y este es un aspecto muy personalizado, ya que incluso los pacientes caucásicos no son un grupo homogéneo de personas. Así que, hasta que sepamos más al respecto, deberíamos seguir usando estas pruebas para todos los pacientes, sin importar la raza.

Jamie DePolo: Bien. Muchas gracias, Dr. Wojciechowski. Valoro mucho su explicación sobre el tema.

Dr. Brian Wojciechowski: Muy bien, Jamie. Gracias.