Pruebas por imágenes para detectar el cáncer de mama (seno) lobular

Les damos la bienvenida al podcast de Breastcancer.org, en el que podrán enterarse de lo último sobre tratamientos, efectos secundarios e investigación del cáncer de mama, además de cuestiones relacionadas con la supervivencia, por medio de entrevistas con expertos e historias de pacientes contadas en primera persona. Soy Jamie DePolo, presentadora del podcast y editora sénior de Breastcancer.org.

Jamie DePolo: Hola. Gracias por escucharnos. Nuestra invitada de hoy es la Dra. Maxine Jochelson, jefa del centro de diagnóstico por imágenes del Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Además de especializarse en imagenología mamaria, también tiene experiencia en la interpretación de tomografías computarizadas y exploraciones con TEP. La Dra. Jochelson nos acompaña para hablar sobre las pruebas por imágenes que se utilizan en el cáncer de mama lobular invasivo y para explicarnos por qué el cáncer de mama lobular es más difícil de detectar en las mamografías. Dra. Jochelson, bienvenida al podcast.

Dra. Maxine Jochelson: Gracias por invitarme.

Jamie DePolo: Sé que vamos a aprender mucho hoy. Por si alguien no lo sabe, el cáncer de mama lobular es un tipo de cáncer que comienza en los lobulillos, que son las glándulas productoras de leche de la mama. Es el segundo tipo de cáncer de mama más común y da cuenta del 10 % de todos los casos en los Estados Unidos. El cáncer de mama ductal, que comienza en los conductos lácteos que transportan la leche desde los lobulillos hasta el pezón, es más común y representa alrededor del 80 % de los casos. 

Dra. Jochelson, leí que, en muchos casos, el cáncer de mama lobular no se presenta como un bulto. ¿Es por eso que es más difícil detectarlo en una mamografía?

Dra. Maxine Jochelson: Por eso es más difícil observarlo en una mamografía y, además, para cuando la paciente experimenta síntomas, suele ser tarde. A veces la paciente detecta un bulto pequeño en otros tipos de cáncer y, en este caso, no siempre sucede.

Jamie DePolo: Bien. Cuando está viendo una mamografía y encuentra un área sospechosa, ¿automáticamente recomienda realizar otro tipo de prueba por imágenes, o depende de lo que observe? ¿Cómo funciona?

Dra. Maxine Jochelson: Antes que nada, existen dos tipos de mamografías. Están las mamografías de detección, que se realizan en mujeres que no tienen ningún síntoma, y las mamografías de diagnóstico, en cuyo caso es posible que la mujer tenga algún síntoma. Y el abordaje es un poco distinto.

En el caso de la paciente que tiene un síntoma, por ejemplo, un bulto, el técnico lo marca y avisa que la persona tiene un bulto en el eje 5 (según las manecillas del reloj). Luego, yo reviso la mamografía. Realizamos una tomosíntesis en casi todas las pacientes, que es muy similar a la tomografía computarizada de la mama y evita que realicemos otra radiografía focal, como solíamos hacer antes. Entonces, revisamos la mamografía. Si no vemos nada que se corresponda con el bulto, realizamos una ecografía.

[El] otro grupo de pacientes son las asintomáticas... En el caso de las pruebas de diagnóstico, las analizamos mientras la paciente está en el centro. Por otro lado, las pruebas de detección las analizamos por lote, de a grupos, para que la paciente reciba los resultados al siguiente día hábil. Luego, si detecto alguna anomalía (y lo mismo sucede con las pruebas de diagnóstico), indico más pruebas por imágenes mamográficas.

Jamie DePolo: Bien. Para que todos sepan, en muchos lugares, la tomosíntesis que mencionó se denomina mamografía 3D, ya que toma una imagen tridimensional de la mama.

Dra. Maxine Jochelson: En realidad, no es una imagen 3D, pero así las llamamos. Resulta irónico. Por eso, yo la llamo “tomo”, porque, en realidad, no es tridimensional, pero es el término que se le dio para que las personas no tengan que decir “tomosíntesis”, que es bastante complicado.

Jamie DePolo: Bien. ¿O sea que intenta ser una mamografía 3D?

Dra. Maxine Jochelson: Exactamente.

Jamie DePolo: Bien. Bien. Bien. Supongamos que está analizando una mamografía de diagnóstico y hay sospechas de cáncer de mama lobular. Si no hay un bulto, ¿qué se hace en ese caso? ¿Cómo se aborda esto?

Dra. Maxine Jochelson: Cuando analizo una mamografía, busco signos de cáncer. Si bien hay un pequeño grupo de mujeres que tienen probabilidades de contraer CLI por una predisposición genética, no es muy frecuente. Por lo que, siempre que reviso una mamografía de una mujer asintomática o sintomática, busco la presencia de cualquier tipo de cáncer. No pienso, por ejemplo, que estoy buscando cáncer lobular invasivo, pero sí existen patrones. La mayoría de las veces, en los casos de cáncer lobular más avanzado, se observa una asimetría. Por ejemplo, una mama se ve un poco distinta que la otra. También hay un síndrome muy conocido que se produce cuando el cáncer está bastante avanzado y es que se observa una mama más pequeña. Si ves estudios anteriores y, de repente, notas que una mama se ha encogido, esos son signos a los que se debe prestar atención. Sin embargo, para cuando detectas estos signos, el tumor lleva un tiempo creciendo; pero esas son las cuestiones que te hacen pensar en un cáncer lobular en lugar de ductal. Fuera de eso, si la paciente es sintomática y no tiene un bulto, pero sí una elevación del tejido, a veces ese es el signo. O puede ser un engrosamiento, pero que no es específico y que también puede presentarse en un caso de cáncer invasivo ductal, o puede no ser nada también. Por eso abordo cada caso buscando signos de cáncer de mama en general.

Jamie DePolo: Tiene sentido. Entonces, si no hay un bulto... Estoy intentando entender, si el cáncer de mama lobular no está muy avanzado, ¿es posible detectarlo de manera temprana o, como no suele presentar síntomas, se suele detectar más avanzado? Estoy tratando de entender ese proceso.

Dra. Maxine Jochelson: Se puede detectar el cáncer lobular tempranamente. A veces porque produce alteraciones en la estructura de la mama y quizás, en principio, afecta a un área pequeña. Uno de los aspectos para los cuales la tomosíntesis es muy buena es para detectar asimetrías o distorsiones estructurales, porque lo que se observan son cortes transversales muy delgados de la mama.

Antes, con la imagen bidimensional, se veía la mama completa sin distinción de capas, todo encimado. En cambio, con la tecnología actual, puedes ver secciones delgadas y transversales de la mama; se puede detectar más fácilmente una zona con cambios sutiles en comparación con las mamografías anteriores. Por eso, es posible detectarlo de manera más temprana. A veces, este tipo de cáncer se presenta con microcalcificaciones, y esas podemos detectarlas con cualquier tipo de mamografía.

Jamie DePolo: Bien. Sé que a veces se recomiendan las exploraciones con TEP o las tomografías computarizadas para ayudar en el diagnóstico del cáncer de mama lobular invasivo. Algunos miembros de nuestra comunidad que recibieron un diagnóstico de cáncer de mama lobular debatieron sobre la diferencia entre la exploración con TEP que emplea FES y la que emplea FDG, y cómo en algunos casos se recomienda una u otra. ¿Podría explicarnos de qué se trata esto?

Dra. Maxine Jochelson: Quiero aclarar algo, esto no se indica para realizar un diagnóstico en la mama.

Jamie DePolo: Ah, bien.

Dra. Maxine Jochelson: La exploración con TEP no es una herramienta que utilicemos para detectar la presencia de cáncer en la mama. Se usa en mujeres que recibieron diagnóstico de cáncer de mama lobular invasivo para detectar enfermedad metastásica.

Jamie DePolo: Ya veo. Bien.

Dra. Maxine Jochelson: ¿Me explico? Eso es lo que denominamos “estadificación sistemática”. Identificamos el estadio sistemáticamente cuando la paciente presenta un caso de cáncer de mama más avanzado y no tiene síntomas. Por lo general, identificamos el estadio del I al IV. El estadio I hace referencia al cáncer de mama pequeño sin adenopatía. En el estadio II, el cáncer de mama es un poco más grande, y es posible que haya anomalías en los ganglios linfáticos. El III es un tipo de cáncer más avanzado localmente, y el IV es el cáncer metastásico. En el caso de los pacientes en el estadio I, no se realiza la estadificación sistemática. Hay estadio IIA y estadio IIB. En el caso del estadio IIA, no se realiza estadificación sistemática, pero hay una tendencia a realizarla en mujeres que presentan tumores más grandes y ganglios axilares. Las herramientas que utilizamos han ido cambiando con el tiempo. Antes, solo indicábamos la tomografía axial computarizada y la exploración ósea, pero una vez que comenzamos a realizar tomografía por emisión de positrones (TEP), nos dimos cuenta de que esta última era más sensible y precisa. Respecto de la diferencia, la exploración con TEP que emplea FDG hace referencia a un azúcar. Es una marcación con azúcares. Como el cáncer necesita azúcares para crecer, es un proceso bastante simple. Agregamos un marcador al azúcar y luego la paciente, quien debe hacer ayuno previo, se acuesta sin moverse durante una hora. Mientras la persona está quieta, el marcador FDG se dirige a las áreas cancerosas. También puede dirigirse a áreas no cancerosas, como el corazón, porque está latiendo. Por eso se realiza este estudio, y permite observar algunos tipos de cáncer en casi cualquier parte del cuerpo, menos en el cerebro. Lo que hemos aprendido con el tiempo es que el marcador FDG es excelente para identificar los casos de cáncer ductal invasivo. Los tipos de cáncer más agresivos lo absorben incluso más rápido, y también se usa en otros tipos de cáncer, no solo en el de mama. Cuanto más agresivo es el tipo de cáncer, más alta es la captación del marcador. Se observa una captación alta, lo cual resulta muy bueno para definir el estadio y hacer el seguimiento de las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama. Luego de un tiempo, nos dimos cuenta de que, en las mujeres diagnosticadas con cáncer lobular invasivo, no necesariamente se observaba la captación del FDG o no al mismo nivel que en las mujeres diagnosticadas con cáncer ductal invasivo. Asimismo, hemos estado observando otros marcadores. Uno de ellos es el FACBC. Es un marcador que tenía muy buenos resultados en el cáncer de próstata. Era bueno, pero no perfecto. Más recientemente, el FES. Este marcador es un estradiol, es decir, una especie de subgrupo del estrógeno; de hecho, la letra E de “FES” hace referencia al estradiol. Es un análisis similar a la exploración con TEP en el sentido de que se inyecta este marcador, aunque no es necesario recostarse y permanecer quieto, y luego se realiza la exploración. Descubrimos que, en concreto, en los casos de cáncer de mama menos agresivos o de crecimiento más lento (entre ellos, el cáncer lobular invasivo), pero también en otros tipos de cáncer positivos para receptores de estrógeno que no son lobulares y son menos agresivos que otros, el marcador FES da mejores resultados que el FDG.

Este marcador recibió la aprobación reciente de la FDA. Tiene una falla y es que se dirige al hígado, y el hígado tiene una temperatura tan alta que no necesariamente puedes encontrar metástasis así como lo harías con el FDG. Por el contrario, con el FDG no se puede ver muy bien el cerebro, y con el FES sí. Más allá de eso, se puede ver perfectamente el resto del cuerpo. Sin dudas, hemos atendido a pacientes en quienes el FDG es negativo o no se observa demasiado, y el FES es muy activo y permite ver bien el tumor. En este momento —porque es una tecnología bastante nueva—, en la mayoría de las mujeres, comenzamos con la TEP que emplea FDG y la tomografía computarizada, porque ese sigue siendo el estándar de atención, y en muchos casos de CLI da muy buenos resultados. No es que no sea útil realizar esta prueba pero, si aún tenemos sospechas, entonces realizamos la exploración con FES.

Jamie DePolo: Bien. Entonces, ¿es posible que a alguien le indiquen ambos estudios?

Dra. Maxine Jochelson: Es posible que deban adaptarse hasta que tengamos más experiencia con el marcador FES.

Otro aspecto interesante de esta tecnología es que no solo muestra el tumor, sino que las exploraciones con FDG y con FES también permiten identificar los medicamentos que tienen más probabilidades de funcionar en un tumor determinado. Si con el FES no se observa una captación alta, significa que la persona tiene menos probabilidades de beneficiarse de terapias hormonales que aquellas personas que presentan una mayor captación, porque el FES aporta información sobre el entorno hormonal del tumor. Por eso, ayuda a predecir la respuesta al tratamiento con determinados medicamentos y en comparación con el FDG. Si la persona presenta una mayor captación con FDG, esto significa que el tumor es más agresivo, y no necesariamente obtendrá resultados tan buenos como quien presenta una buena captación con FES. Hay varias cuestiones para tener en cuenta y sobre las cuales estamos aprendiendo. Por eso, esta tecnología no solo se trata de encontrar el tumor, sino que aporta datos sobre cómo tratarlo y sobre su comportamiento.

Hay otro marcador disponible en el mercado que se llama FAPI. Es posible que sea el mejor de todos, pero aún no recibió la aprobación de la FDA. Siempre estamos buscando mejores maneras de detectar estos tipos de cáncer.

Jamie DePolo: Muy bien, gracias. Eso es muy interesante. ¿Este último que aún no está aprobado se ha estudiado en el contexto del cáncer de mama? Entiendo que sí.

Dra. Maxine Jochelson: Sí.

Jamie DePolo: ¿Sí? Bien.

Dra. Maxine Jochelson: Así es, si bien aún no contamos con la cantidad de estudios suficientes, creo que será muy bueno.

Jamie DePolo: Si una persona es diagnosticada con cáncer de mama lobular y hay sospecha de metástasis, por ejemplo, la persona presenta otros síntomas. Según lo que dijo usted, quiero asegurarme de haber entendido, lo más probable es que se le indique primero una exploración con TEP que emplea FDG y, si esa prueba no muestra nada contundente, ¿entonces se le indicaría una exploración con TEP que emplea FES? ¿Es así como funciona?

Dra. Maxine Jochelson: En este momento, sí. Creo que dentro de poco, en alrededor de un año tal vez, es posible que se deje de usar el FDG, pero ahora mismo debemos usar esta herramienta que sabemos que es muy buena y aprovechar esos conocimientos. Así que, por el momento, en la mayoría de los centros, ese es el protocolo.

Jamie DePolo: Bien. Me pregunto, además, si la exploración con TEP es el tipo de prueba por imágenes principal que le indicarían a una persona diagnosticada con cáncer de mama lobular metastásico para saber cómo está funcionando el tratamiento.

Dra. Maxine Jochelson: Sí, se indica una tomografía por emisión de positrones y una tomografía computarizada, es decir que también se realiza una tomografía computarizada con esta prueba. No es solo una TEP. Se ven los huesos, todas las estructuras y, además, se obtiene la información de la TEP. Como dije antes, aún hay lugares donde no se utiliza la TEP. Esto se debe a que hay problemas relacionados con el seguro médico y el reembolso del estudio, aunque esta tecnología se encuentra primera en la lista de las pautas de la NCCN, que es el criterio que usan los seguros para hacer el reembolso. En algunos centros, aún indican una tomografía computarizada y una exploración ósea, aunque una gran parte de la bibliografía indica que hay mejores herramientas que estas. Entonces, si una paciente asiste a la consulta, y se sospecha de metástasis, indicamos la TEP o el FES; luego, le administramos el tratamientoy, en función de la persona y del tipo de tumor, entre dos y cuatro meses después, se repite la prueba por imágenes. Cada profesional tienen su manera de manejar el tratamiento. También depende de los medicamentos que reciba la persona y cómo se sienta. Si no está respondiendo bien al medicamento, o este la hace sentir mal, es posible que vuelvan a realizarle la prueba por imágenes para ver qué está sucediendo.

Jamie DePolo: Bien. Y la combinación de TEP y tomografía computarizada se realiza al mismo tiempo, ¿verdad? No se realiza una y luego la otra, ¿o sí?

Dra. Maxine Jochelson: Bueno, se hace muy rápido. Básicamente... Hablaremos del FDG. Supongamos que estuviste quieta durante una hora, luego te colocan sobre la camilla y realizan la tomografía computarizada, que tarda apenas unos minutos, en todo el cuerpo y, luego, realizan la TEP. Y las imágenes se pueden interpretar por separado. Puedes leer la tomografía computarizada y combinar ambos estudios. Se puede colocar la TEP por encima de la tomografía computarizada. Pero, respecto del estudio completo, los equipos son cada vez más rápidos. Todo el proceso de escaneo del cuerpo, desde el momento en que te acuestas, toma unos 15 o 20 minutos. Es bastante rápido.

Jamie DePolo: Bien. Volviendo al tema del cáncer de mama lobular metastásico, cuando hace metástasis, sé que tiende a esparcirse a otras áreas distintas del cáncer de mama ductal. Si no me equivoco, al tracto gastrointestinal, el revestimiento abdominal y el tejido que rodea los ojos o los riñones. Sé que no va solo a esas áreas, pero estas difieren un poco de las áreas que afecta el cáncer ductal. ¿Qué tipo de pruebas por imágenes emplea para ver estas áreas?

Dra. Maxine Jochelson: Sí. Las pruebas por imágenes sobre las que hablamos recién.

Jamie DePolo: Ah, bien.

Dra. Maxine Jochelson: La cuestión es prestar especial atención, por ejemplo, si estás tratando con un cáncer lobular invasivo, al revestimiento del estómago, ya que muchas veces la metástasis no es más que una capa muy delgada de células. Entonces, la exploración visual debe ser distinta. O sea, buscamos cualquier tipo de indicio, pero uno debe tener en cuenta que, por ejemplo, en un determinado paciente, debo asegurarme de mirar muy, pero muy bien, el peritoneo. Ese tipo de cosas. Cuando buscas cualquier tipo de cáncer, tienes una idea del patrón de la enfermedad, y luego buscas en todas partes, pero también observas por segunda vez esas áreas que presentan más probabilidades de estar afectadas. Por otro lado, respecto del trastorno genético que predispone a las mujeres al cáncer lobular invasivo, quería aclarar que también hay un tipo de cáncer gástrico relacionado que tiene el mismo potencial genómico. En estos tipos de cáncer gástricos, se puede usar el marcador FES también, porque es un problema familiar. Es decir, algunas familias los padecerán. Entonces, hay una superposición de factores, en parte, porque el estómago está afectado de manera generalizada, al igual que el revestimiento. De nuevo, esta es la razón por la que, en los tipos de cáncer lobulares, es difícil ver bultos, ya que crecen en línea recta en lugar de formar una masa. Se insertan y avanzan hasta llegar al estómago o al revestimiento del abdomen.

Jamie DePolo: Es casi como una hoja o una lámina, ¿puede ser?

Dra. Maxine Jochelson: Exactamente. Luego aparece el abultamiento y se verá más que una lámina delgada, pero esas son las cosas que tenemos que pensar cuando se trata de una mujer diagnosticada con cáncer lobular invasivo. También se esparce a los huesos, al igual que otros tipos de cáncer de mama, y al hígado. En teoría, no es tan común, pero todos los sitios habituales también pueden estar afectados por este tipo de cáncer.

Jamie DePolo: Bien. Para asegurarme de entender, ¿las pruebas son, básicamente, las mismas, pero es el criterio radiológico el que determina el patrón de un tipo de cáncer en particular? Por ejemplo, si se trata de cáncer lobular. En ese caso, el radiólogo debe recordar analizar determinadas áreas en las pruebas por imágenes.

Dra. Maxine Jochelson: Así es; excepto por los marcadores, por lo general, no se emplea una prueba con FES en una paciente diagnosticada con cáncer ductal invasivo. Si es de grado bajo, tal vez sí, pero luego están los tipos de cáncer de mama positivos para HER2 y, en ese caso, se utiliza un marcador totalmente distinto. No se utilizaría el mismo marcador en ambos casos.

Jamie DePolo: Bien. Bien. Gracias por la aclaración. Entonces, si una persona sospecha que tiene cáncer lobular en lugar de ductal... por ejemplo, supongamos que no hay un bulto, pero tal vez haya enrojecimiento de la mama o algún tipo de engrosamiento, como decía usted antes. ¿La paciente debería ir al médico y solicitar pruebas específicas, o es el médico quien sabrá y le dirá que existe la posibilidad de que sea lobular y le indicará las pruebas correspondientes?

Dra. Maxine Jochelson: Sí. Antes que nada, el enrojecimiento de la mama está asociado con el cáncer de mama inflamatorio, y no es específico del cáncer lobular. Es más frecuente el cáncer ductal invasivo, por lo que se observa más en estos casos. Así que el enrojecimiento no es específico de este tipo de cáncer. Cuando la paciente presenta un síntoma en la mama, acude al médico, quien la examina y le indica las pruebas de rutina. No hay motivo para realizar algo distinto de la mamografía y la ecografía, y luego trabajar en los síntomas. Si aún hay sospechas de otros problemas, se pueden realizar otros análisis, y muchas personas pensarán en realizarse una resonancia magnética (RM) de mama. También existe un análisis llamado “mamografía con contraste”, y ambos son similares en el sentido de que se aplica una tintura. Los vasos cancerosos son permeables, por lo que, cuando entra la tintura, esta suele filtrarse. Entonces, se observará algún cambio en esa área, incluso si no se puede ver un bulto. Por lo tanto, si hay muchas sospechas de cáncer, y no se encuentra nada en la mamografía ni en la ecografía, se puede realizar una RM o una mamografía con contraste —aunque esta última es relativamente nueva— para tener un mejor panorama de lo que está sucediendo.

Jamie DePolo: Bien. Dra. Jochelson, muchísimas gracias. Esta charla ha sido muy útil e informativa.

Dra. Maxine Jochelson: Me alegra mucho poder ayudar. Fue interesante hablar específicamente de todas estas cuestiones.

Jamie DePolo: Gracias.

Dra. Maxine Jochelson: Un placer.

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