Recurrencia del cáncer de mama positivo para HER2

Este podcast es posible gracias al generoso apoyo de Puma Biotechnology.

Jamie DePolo: Hola, les damos la bienvenida al podcast de Breastcancer.org. Mi nombre es Jamie DePolo, soy editora sénior de Breastcancer.org. Mi invitada de hoy es la Dra. Marleen Meyers, oncóloga médica y profesora clínica asistente de Medicina en NYU Langone. También se desempeña como directora del Programa de Supervivencia del Centro Oncológico Perlmutter. Obtuvo su título de médica en la Facultad de Medicina de NYU y ha ejercido la profesión durante más de veinte años. En el podcast de hoy analizaremos el cáncer de mama positivo para HER2 y su riesgo de recurrencia. Dra. Meyers, bienvenida al podcast.

Marleen Meyers: Muchas gracias por invitarme.

Jamie DePolo: En caso de que alguien no lo sepa, comencemos por explicar qué es el cáncer de mama positivo para HER2 y cómo se clasifica en términos de agresividad en comparación con otros tipos de cáncer de mama.

Marleen Meyers: Por supuesto. Cuando pensamos en cáncer de mama y en una célula de cáncer de mama, como médicos, cuando analizamos la mejor manera de tratar a una persona, examinamos las tres proteínas que se encuentran en una célula de cáncer, entre otras cosas, claro. Y esas tres proteínas presentes en la célula de cáncer de mama que analizamos específicamente incluyen dos que son receptoras de hormonas, estrógeno y progesterona, y una que se llama HER2, que es la sigla para hablar del receptor epidérmico humano.

Y, por lo general, cuando este receptor está expandido o vemos que está presente, suele impartir un tipo más agresivo de tumor que hace que muchas personas se pongan muy ansiosas cuando escuchan sobre él por primera vez. Mucho tiempo atrás, antes de que contáramos con buenas terapias para estos tipos de tumores, los casos de cáncer de mama positivos para HER2, como se llaman, estaban entre los más agresivos. Probablemente un poco menos que el triple negativo, pero ciertamente más agresivo que los casos de cáncer de mama positivos para receptores de estrógeno y progesterona. Lo que ha cambiado con el tiempo no es el hecho de que esos casos de cáncer de mama positivos para HER2 se hayan vuelto menos agresivos, sino que nuestros tratamientos para tales casos ha mejorado significativamente.

Jamie DePolo: Bien. Y eso me lleva a la siguiente pregunta. Sé que hay tratamientos específicos para el cáncer de mama positivo para HER2: Herceptin y Perjeta. Así que parece que, como dijo recién, esos tratamientos posiblemente no redujeron la agresividad del cáncer sino que lo hicieron más tratable.

Marleen Meyers: Sí. Y ciertamente, en los varios años que llevo de carrera profesional, el descubrimiento de los bloqueadores de HER2 es realmente una de las cosas más maravillosas que he visto en el tratamiento del cáncer de mama. Porque partiendo de un cáncer notablemente más agresivo, se ha podido mejorar muchísimo el efecto de la quimioterapia y la tasa de supervivencia. Y hemos visto cambios drásticos en personas en todos los entornos y en todos los estadios de cáncer de mama con los bloqueadores de HER2.

Jamie DePolo: El riesgo de recurrencia de cáncer de mama es único para cada persona, eso lo sabemos. ¿Pero qué factores tiene en cuenta al estimar el riesgo de recurrencia de una persona?

Marleen Meyers: Hay muchos factores que debemos analizar, pero lo más importante que debemos tener en cuenta es que cada cáncer de mama es verdaderamente único. Así que, incluso cuando estudiamos publicaciones médicas, ensayos, estadísticas, lo que debemos recordar es que no hay una persona individual que sea igual a la estadística. Por eso, cuando hablamos con nuestras pacientes sobre cáncer de mama y riesgo de recurrencia, a menudo, suele ser aterrador ver lo que se dice en Internet o en los libros sobre el riesgo de recurrencia. Pero allí hay que hacer una pausa y decir: "Mi caso es único e individual".

Y, como oncólogos, algunas de las cosas que analizamos son estos tres biomarcadores, como los llamamos: el estrógeno, la progesterona y el HER2. Evaluamos el estadio del tumor, que incluye el tamaño del cáncer así como el grado de compromiso de los ganglios linfáticos y la cantidad involucrada. Analizamos el grado del tumor; es decir, qué tan agresivas se ven las células en el microscopio. Y en los últimos años se ha vuelto mucho más sofisticado el proceso de análisis de la verdadera biología molecular del tumor y la capacidad de evaluar en detalle qué casos de cáncer tienen más tendencia a volverse agresivos y, por ende, deben tratarse de manera más agresiva, y cuáles son menos agresivos.

Una gran tendencia que hemos estado viendo en el campo de la oncología en los últimos años es la de “menos es más”. Y realmente intentamos aplicarlo en relación con la quimioterapia, la duración de la terapia y la cantidad de medicamentos. Hemos intentado reducir todo el tratamiento, obviamente siguiendo ensayos que nos muestran cómo hacerlo de manera segura, pero hemos intentado alejarnos de los tratamientos altamente tóxicos que quizás no le brindan a una persona un valor significativo sobre otros tratamientos menos tóxicos. Y eso también se ha demostrado muy bien en los casos de cáncer de mama positivos para HER2.

Jamie DePolo:¿Cómo habla con las pacientes a quienes se les ha diagnosticado enfermedad positiva para HER2 sobre su riesgo específico de recurrencia? ¿Habla de una manera distinta a lo que lo haría con alguien a quien se le ha diagnosticado la enfermedad positiva para receptores de hormonas o negativa para HER2?

Marleen Meyers: Aunque la situación y la forma de la conversación sean muy similares, tienen que tener algo distinto, porque, en la actualidad, la mayoría de las personas que viene a verme ya ha leído bastante o ha hablado mucho con sus amigos y familiares. Así que, de alguna manera, vienen equipadas con mucha información, en parte verdadera y en parte no, pero mucha de esa información tiende a ser sobre el grado de agresividad del cáncer de mama positivo para HER2.

Y, de hecho, si uno busca en Internet o lee artículos o habla con personas que leen artículos, todas dirán lo mismo: “Oh, por Dios, es cáncer de mama positivo para HER2”. Y parte de la conversación que intento entablar en un primer momento se trata de reducir el nivel de ansiedad todo lo que sea posible. Porque los hechos son que, con el cáncer de mama positivo para HER2, ya sea que esté en un entorno adyuvante —lo que significa que se ha extirpado el cáncer y se trata la cura— o en un entorno metastásico, la perspectiva en la actualidad es realmente muy buena.

Y, cuando trabajo con alguien con cáncer de mama positivo para HER2 en particular, hago un gran esfuerzo por dejar bien en claro al principio de la conversación cuáles son los puntos positivos que tiene la enfermedad. Que lo que han hecho los bloqueadores de HER2 es lograr que la quimioterapia funcione mejor. Sabemos usar los bloqueadores de HER2. Existen varios que se utilizan en la actualidad. Hay formas distintas de usarlos. Ahora hay una terapia más prolongada. Y lo más importante respecto a los bloqueadores de HER2 es que son, relativamente, no tóxicos. Así que, a diferencia de la quimioterapia, que tiene efectos secundarios significativos, los bloqueadores de HER2 tienen, relativamente, menos efectos secundarios.

Así que el objetivo principal del inicio de la conversación es, de alguna manera, convencer a la persona de que no todo es negativo. Porque primero escuchan la palabra “cáncer” y luego escuchan “cáncer de mama positivo para HER2” y es casi imposible encontrar un artículo en Internet, particularmente de fuentes no especializadas, que no genere temor. Y el hecho es que el pronóstico para la mayoría de las personas con diagnóstico de cáncer de mama positivo para HER2 es excelente.

Jamie DePolo: Es muy bueno saberlo. Gracias. Ahora, ¿hay maneras específicas, y pienso en medicamentos y cambios en el estilo de vida, en que una persona pueda disminuir su riesgo de recurrencia de cáncer de mama positivo para HER2?

Marleen Meyers: El neratinib, que es el bloqueador de HER2 más reciente, es un fármaco nuevo muy interesante, que, de hecho, bloquea no solo el HER2, sino también algo que se llama “receptor de EGFR”. Por eso tiene lo que llamamos “bloqueo dual”. Y nos entusiasman mucho los datos obtenidos con neratinib. En la actualidad, la aprobación es para lo que llamamos “terapia adyuvante prolongada”, lo que significa que la terapia estándar, por ahora, es para mujeres con cáncer de mama positivo para HER2 que reciben tratamiento en el entorno adyuvante para un intento de curación una vez que hayan completado un año de trastuzumab o Herceptin. Allí es cuando se indica el neratinib. El neratinib es una pastilla que se toma una vez por día durante un año luego de Herceptin.

Así que nos tiene muy entusiasmados. En general lo indicamos a pacientes con alto riesgo de recurrencia. No lo recetamos a la ligera porque, al igual que todos los medicamentos, tiene efectos secundarios y beneficios, como sabemos. Por eso, en personas con riesgo bajo de recurrencia, digamos con un cáncer de mama positivo para HER2 de tamaño pequeño y con tratamiento adecuado, no indicamos neratinib. Pero ciertamente en personas con ganglios linfáticos positivos y aquellas que hayan recibido tratamiento en lo que llamamos entorno neoadyuvante ―lo que significa que primero recibieron quimioterapia y luego se sometieron a cirugía, pero sigue habiendo rastros de la enfermedad en la cirugía― deberíamos evaluarlo más de cerca.

Y, de nuevo, siempre considerando los riesgos y beneficios, pero creo que lo más interesante de neratinib es que es un nuevo tipo de bloqueador de HER2. Hemos logrado muchísimos avances con el cáncer de mama positivo para HER2, avances maravillosos, pero no son suficientes. Hasta el día en que podamos erradicar la última célula, eso es lo que tenemos que seguir intentando hacer, y creo que este es un buen paso para alcanzar ese objetivo.

Sabemos ciertamente que hay cambios en los hábitos de vida que son importantes para reducir el riesgo de recurrencia del cáncer de mama y que es importante recordar que, si una persona tiene cáncer de mama positivo para HER2 ―o más bien cualquier cáncer de mama―, corre riesgo de desarrollar otro cáncer de mama, y el riesgo es de alguna manera más alto que el de la población en general. Y ese otro cáncer de mama puede no ser positivo para HER2. Por eso, cuando hablamos de reducción del riesgo y de cómo particularizar la reducción del riesgo, no solo evaluamos el cáncer individual para el presente, sino también para el futuro.

Y maneras de disminuir el riesgo... puedo recomendar muchas, las que suelo indicar. Por supuesto, no fumar, que es muy conocida. Pero algunas de las cosas menos conocidas que uno puede hacer y que son muy importantes son cambios en el estilo de vida, que incluyen aumentar el ejercicio. Y a lo que apuntamos es a un mínimo de treinta minutos, cinco días a la semana de ejercicio moderado. También buscamos que las personas mantengan un buen índice de masa corporal. No tener sobrepeso, comer muy sano, llevar una alimentación con alto contenido de vegetales y proteínas magras, y comer menos de todo lo demás.

Y, además, el consumo de alcohol se ha vuelto más y más importante en la reducción del riesgo de cáncer de mama. Si bien sabemos que una cantidad intermedia de alcohol es un concepto poco claro, también sabemos que las mujeres que beben dos vasos de alcohol o vino por día tienden a correr un riesgo elevado. Por eso, lo que recomendamos es que las personas limiten la ingesta de alcohol a posiblemente dos a tres bebidas por semana, o menos.

Jamie DePolo: Excelente consejo. Ahora, quienes visitan el sitio de Breastcancer.org a menudo hablan sobre el miedo a la recurrencia. Y me pregunto si escucha mucho al respecto en su consultorio y cómo ayuda a las pacientes a superar ese miedo.

Marleen Meyers: Creo que cualquiera que haya escuchado la palabra “cáncer” sabe que es un término que altera la vida. Y eso se aplica al positivo para HER2, al positivo para receptores de estrógeno, e incluso al carcinoma ductal in situ, que no es un cáncer pero generalmente sabemos que ocasionará problemas o regresará. Creo que inherentemente la palabra “cáncer” lleva ese miedo acentuado de mortalidad por el resto de la vida. Y mi trabajo, y mi placer como oncóloga, es realmente ponerlo en perspectiva. Y lo que me gusta es presentar los datos de manera positiva. A lo que me refiero con eso es que, si estoy hablando con alguien por primera vez, en lugar de decir: “Tu riesgo de recurrencia es del 10 %”, lo que me gusta decir es: “Si te vas de aquí ahora, tus probabilidades de que el cáncer no regrese son del 90 %. Y el motivo por el que estás aquí es para que ese porcentaje sea todavía más alto”. Simplemente pensándolo de esa manera, desde un punto de vista positivo en lugar de negativo, todo toma perspectiva.

También intento hacer énfasis en que la persona haga todo lo que pueda hacer y que lo deje fluir. ¿Qué quiere decir eso? Que cuando se recomienda el tratamiento adecuado, se haga ese tratamiento, aunque ciertamente tenga efectos secundarios, pero intentar atravesar el mejor tratamiento para ti reducirá tu riesgo de recurrencia. Introducir estos cambios importantes en el estilo de vida, para algunas mujeres, a veces, es muy, muy difícil. Algunas veces, más difícil que atravesar la quimioterapia. Lograr que alguien coma de manera saludable y abandone el exceso de hidratos de carbono y dulces, algunas veces es mucho más difícil que recibir quimioterapia una vez cada 2 a 3 semanas. Pero ese es un aspecto importantísimo para gozar de buena salud y reducir los riesgos.

También intentamos resaltar que cada persona es única, que no hay nada en ese momento que muestre que el cáncer está regresando. Que están sanas, y es muy importante concentrarse en eso. Ninguno de nosotros sabe qué nos depara el futuro. Sé que es un cliché del que siempre hablamos, pero es un hecho. E intento transmitirles a mis pacientes que odiaría que nos encontremos en cincuenta años y ver que han pasado todo ese tiempo temiendo que el cáncer regresara. Cada día es valioso, hay que hacer lo mejor que podamos para tener buena salud, ya sea con tratamiento médico, cambio de hábitos, y luego esforzarse por seguir adelante.

Si sigue siendo muy difícil para alguna persona, entonces se puede probar con terapia o entrenamiento para atención plena. A algunas personas les resulta muy útil. Hago énfasis particularmente en el ejercicio porque ayuda a enfocarse en uno mismo de manera saludable. Y es muy difícil cuando lo que te obsesiona es la recurrencia del cáncer. Básicamente estás pensando en tu salud, y al terminar, en lo orgulloso que te sientes de haber hecho el entrenamiento. Todas esas cosas saludables te distraen de las cosas no tan saludables.

Jamie DePolo: Muchas gracias.

Marleen Meyers: Un placer. Buen fin de semana.