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Les damos la bienvenida al galardonado podcast de Breastcancer.org, en el que podrán enterarse lo último en investigación, tratamientos y efectos secundarios del cáncer de mama, así como sobre cuestiones relacionadas con la supervivencia a través de entrevistas con expertos e historias personales con la enfermedad contadas en primera persona. Soy Jamie DePolo, presentadora del podcast y editora sénior de Breastcancer.org.
Jamie DePolo: Hola, gracias por escucharnos. La Dra. Leisha Emens es profesora de Medicina especializada en Hematología y Oncología del Centro Oncológico Hillman de la Universidad de Pittsburgh. También codirige el Programa de Inmunología e Inmunoterapia del Centro Hillman y es directora de Inmunoterapia Traslacional del Centro de Investigación del Cáncer Femenino. Ha recibido reconocimiento internacional gracias a su investigación sobre el uso de la inmunoterapia para tratar el cáncer de mama.
En el congreso virtual de la Sociedad Europea de Oncología Médica de 2020, la Dra. Emens presentó los resultados finales de supervivencia general del estudio IMpassion130, en el que se demostró que la combinación de inmunoterapia con Tecentriq, cuyo nombre genérico es atezolizumab, y Abraxane, cuyo nombre genérico es nab-paclitaxel, mejoró la supervivencia general en 7,5 meses frente al uso exclusivo de Abraxane en personas en personas con diagnóstico de cáncer de mama triple negativo metastásico, positivo en la prueba de PD-L1.
Pero en otro estudio, el IMpassion131, se demostró que la combinación de Tecentriq y Taxol, una forma diferente de paclitaxel, no era mejor que el uso exclusivo de Taxol en el tratamiento del mismo tipo de cáncer de mama: la enfermedad metastásica triple negativa.
Hoy, la Dra. Emens está con nosotros para hablar sobre las diferencias en los resultados y lo que significan para los pacientes.
Bienvenida al podcast, Dra. Emens.
Dra. Leisha Emens: Hola, Muchísimas gracias por invitarme. Es un placer estar aquí.
Jamie DePolo: Es genial tenerla de nuevo. Primero me gustaría conversar sobre los resultados que presentó del estudio IMpassion130. Si bien la mejora en la supervivencia general no fue significativa en términos estadísticos, fue una mejora considerable de 7,5 meses. ¿Podría contarnos brevemente qué significan esos resultados para quienes han recibido un diagnóstico de cáncer de mama metastásico triple negativo, positivo en la prueba de PD-L1?
Dra. Leisha Emens: Sí. Desde luego. De los subtipos de cáncer de mama, el cáncer de mama triple negativo es el que tiene el peor pronóstico y también es el que probablemente tenga más tendencia a contener células inmunitarias y dar positivo en la prueba de PD-L1. Como, además, el cáncer de mama triple negativo se ha tratado históricamente solo con quimioterapia y es una enfermedad muy agresiva, realmente representa una necesidad clínica no satisfecha, y el hecho de que tienda a ser activado por el sistema inmunitario también lo identifica como el mejor lugar para comenzar a desarrollar la inmunoterapia para personas con cáncer de mama.
Entonces, IMpassion130 es el primer ensayo en el que se demuestra rigurosamente que agregar inmunoterapia a la quimioterapia estándar puede ser beneficioso, al menos, para un grupo de pacientes. Fue un ensayo clínico global, aleatorio, doble ciego de fase 3, en el que se estudió la incorporación de atezolizumab o placebo a la quimioterapia con nab-paclitaxel en pacientes con cáncer de mama triple negativo incurable o avanzado, que no habían recibido tratamiento en el entorno de la enfermedad avanzada.
En el estudio había criterios de valoración en los que se examinaba la supervivencia sin progresión en todas las personas participantes, así como en el subgrupo con expresión de PD-L1 en las células inmunitarias. Asimismo, examinamos la supervivencia general en todas las personas participantes, así como en el subgrupo con expresión de PD-L1 en las células inmunitarias.
En el estudio participaron 902 personas, que se asignaron en forma aleatoria y equitativa. Así que la misma cantidad de pacientes recibió inmunoterapia (o atezolizumab) con nab-paclitaxel y, por otra parte, placebo con nab-paclitaxel. Las personas incluidas en cada uno de estos grupos tenían características muy similares. Alrededor del 41 % de ellas con expresión de PD-L1 en las células inmunitarias.
Aunque no hubo mejoras significativas desde el punto de vista estadístico en la supervivencia general del grupo total de pacientes, si nos concentramos en el 41 % de pacientes con PD-L1 en las células inmunitarias, se registró una mejora de 7,5 meses en la supervivencia general media en quienes recibieron atezolizumab con nab-paclitaxel. El índice de supervivencia general de 3 años para las personas que recibieron placebo con nab-paclitaxel fue del 22 %, y esto se incrementó a 36 % en aquellas que recibieron atezolizumab con nab-paclitaxel.
Jamie DePolo: Bien. Seré curiosa... Y me olvido de las cifras, pero hay un cierto porcentaje de cáncer de mama triple negativo que da positivo en la prueba de PD-L1. ¿Es más del 50 %?
Dra. Leisha Emens: Es correcto. En este ensayo en particular, en el 41 % de las personas participantes se registró la expresión de PD-L1 en las células inmunitarias. Y, lo que es importante recordar es que, menos de la mitad de las personas parecen obtener un beneficio potencial con la incorporación de atezolizumab al nab-paclitaxel. Cerca de la mitad de las personas que participaron en este ensayo en particular había recibido un agente taxano en la quimioterapia con intención curativa.
Así que, en alrededor del 41 % de ellas se encontró la expresión de PD-L1 en células inmunitarias.
Jamie DePolo: Bien. Y solo para reiterarlo, realmente Tecentriq, la inmunoterapia, atezolizumab solo parecen beneficiar a aquellas personas con cáncer positivo en la prueba de PD-L1.
Dra. Leisha Emens: Correcto. Acabamos de realizar el análisis final de la supervivencia general, y, en el grupo de 902 participantes del ensayo, en términos generales, la mitad que recibió atezolizumab con nab-paclitaxel experimentó una mejora leve en la supervivencia general, pero solo de un par de meses, un poco más de un par de meses. El índice de supervivencia general de 3 años para las personas que recibieron nab-paclitaxel con placebo fue del 25 % y para aquellas que recibieron atezolizumab con nab-paclitaxel fue del 28 %. Así que no vimos mucha mejora allí.
Pero si analizamos específicamente el grupo de pacientes con expresión de PD-L1 en células inmunitarias, incorporar atezolizumab al tratamiento con nab-paclitaxel dio como resultado una mejora de 7,5 meses en la supervivencia general específicamente para ese grupo. Y el índice de supervivencia general de 3 años para las personas que recibieron placebo con nab-paclitaxel fue del 22 %. Esto se incrementó a 36 % en aquellas con expresión de PD-L1 en células inmunitarias.
Entonces, esa expresión de PD-L1 en células inmunitarias como biomarcador identifica al grupo de pacientes que pueden obtener un beneficio potencial.
No será así para todas las personas con expresión de PD-L1 en las células inmunitarias, así que seguimos necesitando mejores biomarcadores para seleccionar con más eficiencia qué pacientes pueden beneficiarse. Pero, por ahora, esa es la manera de escoger a las personas con más probabilidades de obtener un beneficio clínico con la combinación de atezolizumab y nab-paclitaxel.
Jamie DePolo: Bien. Gracias. Creo que hubo cierta controversia en el congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica, porque los resultados que presentó y los del estudio IMpassion131 parecían contradecirse. A partir de los resultados que obtuvo, se pudo demostrar el beneficio de agregar Tecentriq a la quimioterapia con Abraxane. En el otro estudio, no se registraron beneficios, aunque fue una quimioterapia distinta. ¿Hubo otras diferencias en los diseños del estudio?
Dra. Leisha Emens: No. A simple vista, los ensayos eran muy similares. Incluían a una población muy similar de pacientes. Ambos eran estudios de primera línea con pacientes que aún no habían recibido tratamiento para su enfermedad metastásica. En ambos, tenían que haber transcurrido como mínimo 12 meses del tratamiento original para tratar el primer diagnóstico de enfermedad en estadio temprano. En ambos, además, se permitía el antecedente de quimioterapia con taxanos.
Algunas de las diferencias en la manera en que se diseñaron los ensayos es que el estudio IMpassion131 incluía el doble de pacientes con la combinación atezolizumab y paclitaxel, mientras que IMpassion130 incluía la misma cantidad de pacientes en cada grupo. Así que esa es una diferencia.
Otra diferencia de diseño radica en que, en el IMpassion131, había un criterio de valoración primario de supervivencia sin progresión, con criterios de valoración secundarios de supervivencia general, y se analizaban tanto en el grupo general de pacientes como en el grupo de pacientes con expresión de PD-L1 en las células inmunitarias. Y, como dijo, para IMpassion131, agregar atezolizumab a paclitaxel en las personas inscritas en ese estudio no tuvo efecto en el tratamiento. Y creo que, de hecho, todos se sorprendieron un poco con eso.
Jamie DePolo: Ahora, para mí, el otro punto interesante es que, el 8 de septiembre, justo antes del comienzo del congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. emitió una alerta en la que informaba que la combinación de Tecentriq y Taxol, que es paclitaxel, no era eficaz para tratar el cáncer de mama triple negativo metastásico y enfatizó, de alguna manera, que la aprobación de la FDA que le otorgaron a Tecentriq para tratar el cáncer de mama triple negativo metastásico era para su utilización junto con Abraxane o nab-paclitaxel. Entonces, ¿tiene idea de por qué se utilizó Taxol en el estudio IMpassion131? Y, además, ¿podría explicarnos la diferencia entre Taxol (o paclitaxel) y Abraxane (o nab-paclitaxel)? ¿Cuál es la diferencia entre las dos formas de ese fármaco?
Dra. Leisha Emens: No. Creo que es importante explorar la incorporación de paclitaxel a la inmunoterapia también, y eso se ha hecho con otros tipos de tumores. Nab-paclitaxel no está disponible en todos lados, así que, hay algunas instituciones que no lo incluyen en sus formularios, y hay algunas áreas del mundo donde no está disponible para los pacientes. Por lo que, en esa situación, en general, el taxano alternativo es paclitaxel.
Los dos medicamentos parecen muy similares, pero hay diferencias sutiles entre ellos. Paclitaxel está formulado en un solvente que hace que sea soluble en agua, y esa podría ser posiblemente una diferencia entre ambos. En contraposición al paclitaxel que está basado en solventes, nab-paclitaxel está unido a proteínas. Entonces llega al tumor envuelto en una proteína, y esto puede mejorar la recepción del medicamento de quimioterapia en el tumor.
Como paclitaxel está basado en solventes, pueden producirse reacciones de tipo alérgicas. Por eso, a diferencia de nab-paclitaxel, paclitaxel requiere un tratamiento previo con esteroides para evitar esas reacciones tipo alergia en pacientes. Entonces, en relación con los medicamentos, podría haber diferencias sutiles en la manera en que están formulados, y estas podrían incidir en el efecto que producen en el sistema inmunitario. Y a diferencia de nab-paclitaxel, paclitaxel también requiere medicamentos esteroideos previos, lo que podría afectar el sistema inmunitario del mismo modo.
Jamie DePolo: Bien. Porque, solo por las dudas de que alguien no lo entienda, si tomas algún esteroide, eso va a debilitar el sistema inmunitario, que quizás no pueda reaccionar tan bien cuando Tecentriq intente revitalizarlo. ¿Entiendo bien?
Dra. Leisha Emens: Correcto.
Jamie DePolo: Bien. Así que ahí podría radicar una diferencia. ¿Cree que es solo la diferencia en la quimioterapia lo que explica mayoritariamente la diferencia en los resultados de ambos estudios o cree que suceden otras cosas?
Dra. Leisha Emens: Es decir, puede haber otros factores también, y probablemente termine siendo multifactorial. Así que hay diferencias sutiles en el agente de quimioterapia, así como en el uso de esteroides, como acabamos de mencionar. Puede haber una heterogeneidad no reconocida en relación con los tumores de mama y las poblaciones de pacientes. Tuvimos diferentes geografías, es decir, el estudio se llevó a cabo en distintos lugares, así que eso también podría incidir.
Y puede haber otros factores que aún no terminamos de comprender. Las diferencias entre los estudios sobre las que hablé también podrían repercutir.
Jamie DePolo: Bien. Gracias. Ahora, sé que en otros estudios se está analizando el uso de Tecentriq en combinación con otros tipos de quimioterapia, aparte de los taxanos. ¿Sabemos cómo les está yendo? ¿Parecen ser eficaces también o tendrá más que ver con el taxano con el que se combina?
Dra. Leisha Emens: Bueno, creo que cada medicamento de quimioterapia tiene maneras distintas en las que puede interactuar con el sistema inmunitario, y eso puede variar según el tipo de tumor que se esté tratando. Creo realmente que la única manera de saber eso es haciendo ensayos clínicos.
Jamie DePolo: Bien. Así que, en función de todo esto, ¿cuál sería actualmente su consejo para alguien a quien le diagnosticaron cáncer de mama triple negativo metastásico? Asumo que una de las primeras cosas que sugeriría es que se analice para detectar si el cáncer da positivo en la prueba de PD-L1.
Dra. Leisha Emens: Entonces, en el caso de una persona que recibe tratamiento con intención curativa para el cáncer de mama triple negativo y, desafortunadamente, padece una recaída con su enfermedad, por lo general, el primer paso es realizar una biopsia y determinar nuevamente el perfil del tumor, porque algunas veces puede cambiar. Un tumor que fue anteriormente triple negativo puede comenzar a expresar HER2. Puede comenzar a expresar el receptor de estrógeno o el receptor de progesterona. Por eso, el primer paso es confirmar el perfil del tumor otra vez y, como parte de eso, ahora podemos agregar la expresión de PD-L1 en las células inmunitarias.
Se puede analizar la expresión de PD-L1 en las células inmunitarias en esa biopsia de la enfermedad metastásica. En IMpassion130, recolectamos muestras de tumores de pacientes participantes. Algunas de esas muestras eran del cáncer de mama original primario y otras, de una biopsia de un sitio metastásico de la enfermedad, y no parecía importar qué tipo de tumor expresaba PD-L1 en las células inmunitarias. Siempre que diera positivo en la prueba de PD-L1 en células inmunitarias, esa persona podía recibir un beneficio potencial con la incorporación de atezolizumab al tratamiento con nab-paclitaxel.
Jamie DePolo: Bien. Eso es interesante. Si entiendo bien, entonces, todo indicaría que el estado de PD-L1 no cambia. Si el cáncer de mama original daba positivo en la prueba de PD-L1, entonces, quizás, no es necesario investigar si el sitio donde el cáncer hizo metástasis también da positivo en la prueba de PD-L1. No quiero hacerlo demasiado largo, pero me pareció interesante.
Dra. Leisha Emens: El estado de PD-L1 también puede cambiar. Si una persona tuvo un tumor primario con resultado positivo en la prueba de PD-L1 en células inmunitarias y una biopsia metastásica negativa en la prueba de PD-L1 en células inmunitarias, le daría el beneficio de la duda y la trataría con atezolizumab y nab-paclitaxel.
Jamie DePolo: Bien. Es bueno saberlo. Muchísimas gracias, Dra. Emens. Agradezco mucho su opinión sobre este tema. Siempre valoro mucho su presencia.
Dra. Leisha Emens: Muchas gracias.
