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Jamie DePolo: Hola. Soy Jamie DePolo, editora sénior de Breastcancer.org. Estamos transmitiendo este podcast desde el Simposio sobre Cáncer de Mama de San Antonio del año 2019. Mi invitado de hoy es el Dr. Jack Cuzick, director del Instituto Wolfson de Medicina Preventiva y jefe del Centro para la Prevención del Cáncer de la Universidad Queen Mary de Londres, donde le otorgaron el título John Snow de profesor de Epidemiología. Es conocido en todo el mundo gracias a una investigación mediante la cual se demostró que el tamoxifeno se puede usar para tratar el cáncer de mama positivo para receptores de estrógeno, así como por su trabajo en el desarrollo de la herramienta de evaluación de riesgo de cáncer de mama Tyrer-Cuzick, que ayuda a mujeres y médicos a estimar el riesgo de una mujer de desarrollar dicha enfermedad.
En este simposio, presentará los últimos resultados del ensayo internacional de prevención estudio II de intervención del cáncer de mama. En dicho estudio se examinó si cinco años del inhibidor de la aromatasa Arimidex, cuyo nombre genérico es anastrozol, podían reducir el riesgo de cáncer de mama en mujeres cuyo riesgo de desarrollar la enfermedad es superior al promedio. Bienvenido al podcast, Dr. Cuzick.
Jack Cuzick: Gracias.
Jamie DePolo: En 2003, usted presentó resultados mediante los cuales se demostró que Arimidex podía reducir el riesgo en un 53 % en comparación con el placebo. ¿Podría, de alguna manera, resumir estos últimos resultados? Y esto fue después de casi once años de seguimiento, ¿es así?
Jack Cuzick: Así es, exacto. Entonces, mediante el estudio original se demostró un importante efecto, pero, principalmente, durante el lapso en el cual las pacientes estaban en tratamiento. Este estudio de ahora se enfoca en el intervalo posterior al tratamiento y se extiende... tenemos buenos datos que se extienden a lo largo de casi doce años. El seguimiento promedio es de solo once años, pero hay un seguimiento adecuado para llegar a los doce años. Los resultados fueron muy, pero muy alentadores. Se demostró un beneficio continuado que se extendió hasta ese periodo, sin indicación de que estuviera disminuyendo al llegar al final. Ahora, si examinamos solo los primeros cinco años, encontramos un beneficio de alrededor del 60 %. Y si analizamos el periodo desde el año 5 hasta el año 12, veremos que el beneficio es del 36 % interanual.
Ese es un beneficio incluso superior al del tamoxifeno, que ronda en el 30 % a largo plazo. Así que creo que la eficacia es muy, muy buena.
Jamie DePolo: Bien. Y participaron 4000 mujeres en el estudio, ¿correcto?
Jack Cuzick: Sí. Poco menos de 4000.
Jamie DePolo: ¿Y cómo determinaron si su riesgo de desarrollar cáncer de mama era alto?
Jack Cuzick: Bueno, hay varias maneras en las que una mujer puede correr más riesgo de desarrollarlo. La más común es tener una madre o hermana con cáncer de mama antes de los cincuenta años o tener dos casos de cáncer de mama en la familia. Los otros enfoques, que no son los más frecuentes, son tener mamas densas —que sabemos aumenta el riesgo pero no se usaba tanto en ese momento— o tener un bulto benigno en la mama con características atípicas, que indican un alto riesgo posterior de desarrollar cáncer de mama. Esos fueron los criterios principales.
Jamie DePolo: No sé si lo calcularon en el estudio, ¿pero hubo una medida promedio de aumento del riesgo para las mujeres que participaron del estudio?
Jack Cuzick: Sí. En comparación con la población en general, su riesgo era el doble.
Jamie DePolo: Bien. Y lo que sabemos ahora, según este estudio, es que Arimidex parecería ser mejor que el tamoxifeno en la reducción del riesgo, al menos, con estos resultados que hemos obtenido hasta el momento.
Jack Cuzick: Sí. Eso lo aprendimos hace algún tiempo para el tratamiento del cáncer de mama, del cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas, principalmente a través del ensayo ATAC. Esto es un seguimiento centrado en la prevención en mujeres posmenopáusicas. Este es el único ensayo con Arimidex. Hay otro ensayo con exemestano, por el cual también se demostró un beneficio significativo —de alrededor del 60 %—, pero era un seguimiento a corto plazo. Este es el único ensayo de seguimiento a largo plazo, y, de nuevo, los resultados son realmente muy prometedores.
Jamie DePolo: Entiendo que se puede interpretar, a partir de los resultados, que mientras lo tomaban, el efecto que producía en las mujeres parecía ser más marcado. Si bien el efecto seguía siendo positivo luego de dejar de tomarlo, ¿puede sugerirse entonces que tomar Arimidex durante más de cinco años ofrecería mejores o más resultados?
Jack Cuzick: Creo que es una pregunta muy interesante. No anticipábamos que esto fuera a suceder y recién ahora estamos viendo estos resultados, que sí sugieren que, posiblemente, el tratamiento más prolongado o, quizás, algún tipo de cronograma intermitente (como dejarlo por algunos años y volver a comenzar), podría ser mejor. Es algo muy alentador, pero no será fácil evaluarlo correctamente.
Jamie DePolo: Ahora quisiera hablar de los efectos secundarios, porque sabemos que muchas mujeres a las que les han diagnosticado cáncer de mama no toman tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa como fue indicado. Las mujeres con alto riesgo pueden tener ciertas dudas de si tomar o no el medicamento, porque conocen los efectos secundarios y eso puede preocuparlas. Ahora, en el estudio, hubo un 70 % de cumplimiento, un porcentaje realmente alto en comparación con las cifras que se suelen manejar...
Jack Cuzick: Sí. Obtuvimos un 77 % de cumplimiento en el grupo del placebo y 75,6 % en el grupo de anastrozol/Arimidex. Así que las diferencias fueron muy pero muy poco significativas y dejaron algo en claro, que suele pasarse por alto: muchos de esos efectos secundarios son, generalmente, afecciones y dolores musculoesqueléticos, artralgias o bochornos. Son muy frecuentes, claro, en mujeres que están entrando en la posmenopausia. De hecho, fue tan alta la incidencia en el grupo del placebo que, gran parte de ese efecto no tuvo nada que ver con el medicamento. Entonces, por ejemplo, al analizar afecciones y dolores musculoesqueléticos, el 64 % los informó en el grupo de Arimidex, pero la cifra en el grupo del placebo fue del 58 %.
Por lo que vemos un mínimo incremento, pero, gran parte de estos efectos solo tienen que ver con la edad y el hecho de que, a medida que envejecemos, empezamos a sentir dolores y achaques. Si pudiéramos echarle la culpa a algo por eso, definitivamente lo haríamos, pero eso no quiere decir que sea cierto.
Jamie DePolo: Bien. Ahora quisiera preguntarle lo siguiente. Fueron muy cuidadosos a la hora de examinar la salud ósea de las mujeres en el estudio. Todas las mujeres se sometieron a una densitometría ósea antes del comienzo del estudio. Luego, si tenían osteoporosis u osteopenia, recibían tratamiento con un bifosfonato. No sé, no soy médica, ¿pero eso, de alguna manera, podría haber reducido la gravedad del dolor articular que pueden haber experimentado?
Jack Cuzick: No creemos que haya sido por eso, porque, de hecho, el efecto de Arimidex es en realidad el de reducir la densidad del hueso. Dentro del hueso. No tiene nada que ver con las articulaciones, y el bifosfonato, de hecho, mejora la densidad del hueso en sí. Pero eso no debería tener que ver con las articulaciones, por eso es que no creemos que haya sido lo que sucedió.
Jamie DePolo: También quisiera preguntarle si ha habido algún indicio de que los bifosfonatos pueden ayudar a reducir el riesgo de cáncer de mama. ¿Cree que eso tuvo algún efecto en los resultados del estudio?
Jack Cuzick: Bueno, esa es una pregunta interesante. No fueron tantas las mujeres que los tomaron. Solo lo hicieron las que tenían osteoporosis o algunas de las que tenían osteopenia, pero no todas. Así que quienes lo tomaron representarían algo así como el 15 al 20 % de la población estudiada. Por eso creo que no fue debido a eso. Lo examinamos con muchísimo cuidado, porque pensamos que los bifosfonatos son un medicamento que potencialmente se puede usar para prevenir el cáncer de mama. Ha habido algunos estudios no aleatorios mediante los cuales se descubrió un efecto en las mujeres que toman bifosfonatos. Pero si se examinan las mamas contralaterales de las mujeres con cáncer de mama en las cuales se usó el bifosfonato como tratamiento, no encontramos ningún tipo de efecto. Esa ha sido una muy buena herramienta de medición de los efectos de otros medicamentos. Sigue siendo una posibilidad, pero creo que es mucho más baja de lo que esperábamos.
Jamie DePolo: Por último, tengo algunas preguntas finales. Ahora, Arimidex (o anastrozol) no está aprobado en el país ―en los EE. UU., quiero decir― por la FDA como medicamento preventivo. Pero, por los resultados de su estudio de 2003, sé que muchos médicos pensaron que podían recetarlo para uso alternativo e indicarlo de esa manera. ¿Cree que alguien podría solicitar que sea aprobado para usarlo de esa manera?
Jack Cuzick: Bueno, el desafío es que solo el fabricante puede solicitar una licencia para una indicación ampliada. Con un medicamento sin protección de patente y los costos de eso, veo muy difícil que AstraZeneca lo haga. Ahora, en los EE. UU., el comité a cargo del desarrollo de servicios preventivos ha recomendado que se utilice, por lo que sí existe cierto reconocimiento formal de que es una buena idea en los EE. UU., además de la aprobación también formal que hemos recibido del comité del Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE, sigla en inglés), que lo recomienda en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo.
Jamie DePolo: Y eso es en Europa, ¿no?
Jack Cuzick: En el Reino Unido.
Jamie DePolo: Solo en el Reino Unido. Ya veo. Pero quiero asegurarme de entenderlo bien. Incluso aunque no esté aprobado específicamente para ese uso, si un médico conociera a una persona a la que cree que podría hacerle bien, lo indicaría.
Jack Cuzick: Los médicos son libres de tomar esas decisiones. Ahora cuentan con suficiente respaldo, por el hecho de que organizaciones importantes lo han recomendado. El motivo por el cual los médicos muestran cautela es porque, si algo sucede cuando se indica para uso alternativo, ellos podrían tener problemas. Pero ha sido recomendado por organizaciones importantes. Así que no creo que eso sea un problema grave.
Jamie DePolo: Muy bien. Muchísimas gracias por su tiempo.
Jack Cuzick: Un placer.
