Jamie DePolo: Hola. Como siempre, gracias por estar del otro lado. Nuestro invitado es el Dr. Brian Wojciechowski, que se desempeña como médico oncólogo en los hospitales Riddle, Taylor y Crozer del condado de Delaware, Pensilvania, y también es asesor médico de Breastcancer.org. Es oriundo del sur de Filadelfia, se formó en la Facultad de Medicina de la Universidad de Temple y en el Centro Médico Lankenau. Es muy solicitado como orador sobre los temas de ética médica y biología del cáncer.
En uno de nuestros hilos de discusión, la gente hablaba sobre cómo se estadifica el cáncer de mama, especialmente si un cáncer en etapa temprana se extiende o vuelve a aparecer en un lugar alejado de la mama. Tanto en los sitios web de la Sociedad Americana contra el Cáncer como en los del Instituto Nacional del Cáncer, se afirma que el estadio del cáncer de mama en el primer diagnóstico no cambia. Así que una mujer que recibió el diagnóstico en 2010 con la enfermedad en estadio II y luego tuvo una recurrencia ósea en 2015 sería técnicamente estadio II con recurrencia metastásica en los huesos, que no es como la mayoría de la gente piensa y habla del cáncer de mama metastásico.
El Dr. Wojciechowski se puso en contacto con la Sociedad Americana contra el Cáncer para tratar este tema, y nos acompaña hoy para ayudarnos a entenderlo un poco mejor. Bienvenido al podcast, Dr. Wojciechowski.
Dr. Brian Wojciechowski: Gracias, Jamie. Es un placer verla de nuevo.
Jamie DePolo: Estoy muy emocionada de hablar de este tema porque fue muy confuso para mí leer todo esto. ¿Puede decirnos por qué la Sociedad Americana contra el Cáncer y el Instituto Nacional del Cáncer dicen que el estadio del cáncer nunca cambia? Creo que tiene que ver con las estadísticas. ¿Es correcto?
Dr. Brian Wojciechowski: Creo que sí. Lo primero que hay que decir es que el Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer [AJCC, sigla en inglés] al igual que las subsiguientes) es la organización internacional que inventó la estadificación del cáncer y la define, por lo que el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) y la Sociedad Americana contra el Cáncer (ACS) se inspiran en ese grupo. Ese es el punto de referencia. Así que la respuesta resumida es que el grupo que define la estadificación dice que es así. Sin embargo, quizá no sea una respuesta suficiente.
Por lo tanto, la razón por la que esto es cierto, y, lo creas o no, no todos los médicos especialistas en cáncer son conscientes de esto, pero la razón por la que es cierto es porque tiene algo que ver con las estadísticas. Podrá sonar tonto. El paciente podría decir: “¿Qué me importan las estadísticas? No soy un número, soy una persona”. La razón por la que es importante es que cuando los médicos estudian a los pacientes con un diagnóstico de cáncer y cuando queremos averiguar el pronóstico y queremos dar a nuestros pacientes una información buena y precisa sobre cuál es su probabilidad de supervivencia, cuál es su probabilidad de curación, tenemos que empezar desde el principio, cuando se les diagnostica, y hacer los seguimientos con el tiempo. Así que, si la mujer a la que te refieres, que empezó como estadio II y, luego, tuvo una recurrencia ósea, si cambiaran su estadio a estadio IV, entonces se perdería en las estadísticas, y no podríamos contar su supervivencia en las estadísticas para dar a los pacientes números buenos sobre el pronóstico.
Jamie DePolo: Ya veo. Por lo tanto, la gente quiere hacer un seguimiento de, por ejemplo, el porcentaje de personas con diagnóstico de enfermedad en estadio II que luego tuvieron una recurrencia metastásica ósea. Así que, podrías mirar esas cifras.
Dr. Brian Wojciechowski: Sí.
Jamie DePolo: Ya veo. Ya veo.
Dr. Brian Wojciechowski: Sí, así que tienes que hacer un seguimiento de esos pacientes a lo largo del tiempo desde el principio hasta el final para obtener información precisa. Y, francamente, el pronóstico, la esperanza de vida, para alguien que tiene un estadio II y que luego sufrió la enfermedad metastásica es diferente que para alguien a quien se le diagnosticó la enfermedad metastásica al principio del diagnóstico. Y definen la enfermedad en estadio IV como un paciente al que se le diagnosticó estadio IV, y eso significa enfermedad metastásica, desde el principio, y no alguien que la contrae más tarde.
Jamie DePolo: Bien. Déjame preguntarte esto, entonces. En nuestro sitio web, en Breastcancer.org, utilizamos el término estadio IV y metastásico indistintamente, y observé que la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica hace lo mismo. Entonces, ¿hay realmente algo que es correcto y algo que no lo es? O es una cuestión de términos que los investigadores utilizan con fines estadísticos frente a los términos que la gente utiliza cada día en la clínica. Es decir, realmente no puedo creer que una persona diga: “Estoy en estadio IIB con recurrencia metastásica”. Nadie dice eso. La gente dice: “Soy estadio IV”.
Dr. Brian Wojciechowski: Así es, o dicen “tengo metástasis”.
Jamie DePolo: Claro. Entonces, ¿está bien o está mal, o solo es diferente? Es decir, porque conozco a la mayoría de la gente en la clínica, ¿cómo le dirías a un paciente que tiene una recurrencia metastásica? No considerarías que esa persona está en estadio IV, ¿no?
Dr. Brian Wojciechowski: Bueno, no creo que esté mal llamar a esa persona “estadio IV”, porque está el mundo de la investigación, el mundo técnico, y, luego, está el mundo real. Y en cierto modo me recuerda a cómo hablamos de los tratamientos del cáncer, porque, por ejemplo, a menudo utilizamos el término “quimioterapia” de forma muy imprecisa. ¿Ibrance es quimioterapia? ¿Herceptin es quimioterapia? Técnicamente, no, pero, a menudo lo llamamos así de forma coloquial, y no creo que esté mal llamarlo así.
Así que, después de ponerme en contacto con la Sociedad Americana contra el Cáncer, hice una encuesta informal entre algunos de mis colegas, entre los que se encontraban oncólogos médicos y radioterapeutas. Y tengo que ser sincero, no voy a dar nombres, pero cerca del 50 % de ellos no sabían que el estadio nunca cambia y que, técnicamente, no se puede llamar estadio IV a alguien que tuvo una recurrencia. Sin embargo, en lo que todos estamos de acuerdo es en que cuando decimos “estadio IV”, sabemos lo que significa, sabemos que significa “enfermedad metastásica”. Y no voy a culpar a nadie por llamarlo estadio IV. Desde un punto de vista puramente técnico, no es el estadio IV.
Jamie DePolo: Se me ocurre algo: si la Sociedad Americana contra el Cáncer y el Instituto Nacional del Cáncer dicen que el estadio del cáncer de mama no cambia, ¿cómo hacen el seguimiento de la cantidad de personas que viven con cáncer de mama metastásico? Porque, y dime si me equivoco, si lo leí o entendí bien, si utilizamos sus parámetros, solo se cuentan como metastásicos a las personas que recibieron un diagnóstico de novo, como dijiste, metastásicas o en estadio IV en el primer diagnóstico. ¿No realizan un seguimiento de estos casos de enfermedad metastásica? Porque si no recuerdo mal, creo que la Alianza contra el Cáncer de Mama Metastásico lleva un tiempo hablando de este tema, de cómo no tenemos buenas cifras de la cantidad real de personas que viven con enfermedad metastásica porque solo se cuentan como metastásicas las que reciben diagnóstico de novo en estadio IV. ¿O esto cambió?
Dr. Brian Wojciechowski: Sí. Esas personas tienen enfermedad metastásica. Simplemente no están en el estadio IV. Y esta es, en realidad, la razón por la que la estadificación debería ser como es, porque va a ser difícil hacer un seguimiento de esas personas si están listadas como estadio IV en lugar de estadio II metastásico recurrente, porque así es como se les hará un seguimiento, y así es como se contará su supervivencia.
Jamie DePolo: Claro, porque, como sabemos, cada año la Sociedad Americana contra el Cáncer publica estadísticas sobre el cáncer, ese libro grande, y siempre hay una pequeña advertencia sobre los números de la enfermedad metastásica, donde aclaran que esos números solo incluyen a las personas con diagnóstico de novo. Entonces parece que hay números que no están llegando a las estadísticas.
Dr. Brian Wojciechowski: Sí. Creo que comprendo lo que quieres decir, que podrían estar excluyendo a una cantidad de pacientes con enfermedad metastásica que no se denominan en estadio IV. ¿Es eso a lo que te refieres?
Jamie DePolo: Sí. Sí.
Dr. Brian Wojciechowski: Sí. Y no creo que la Sociedad Americana contra el Cáncer mire la historia clínica de cada paciente.
Jamie DePolo: Claro. Exactamente. ¿Cómo podrían hacerlo?
Dr. Brian Wojciechowski: De cierta forma, podrían usar estadísticas y técnicas matemáticas sofisticadas para llegar a estimaciones bastante buenas, o quizá hacen un seguimiento de la cantidad de recetas de Ibrance o cosas similares, o de los seguros o reclamaciones de Medicare, pero no hay una manera perfecta de registrar todo.
Jamie DePolo: Bien. Entonces, la siguiente pregunta es, si hablamos de la estadificación de esta manera y esto ayuda a los epidemiólogos a hacer un seguimiento de la supervivencia por separado, como decías, de una persona con diagnóstico de enfermedad metastásica de novo frente a alguien que tiene una recurrencia metastásica, cuando vemos las estadísticas de supervivencia para un diagnóstico de estadio IV (ayúdame a comprender esto), ¿estas estadísticas se aplican solo a las personas que tienen un diagnóstico de novo o tenemos estadísticas para ambos grupos?
Dr. Brian Wojciechowski: Para eso no tengo una respuesta. Cuando pienso en la supervivencia, las predicciones se basan en estudios clínicos. Es decir, en un estudio clínico, hay una definición muy precisa de quién tiene una enfermedad metastásica de novo y quién padece de la enfermedad metastásica después de haber tenido la enfermedad en estadio temprano. En ese caso, no hablamos de una gran cantidad de datos epidemiológicos. Estamos hablando de un estudio clínico controlado, que probablemente sea más exacto de todas formas.
Jamie DePolo: Bien. En tu experiencia, ¿cómo es el pronóstico? Sé que necesitarías más información, pero quizá puedas ayudarme a comprender este tema. ¿Cómo difiere el pronóstico para una persona con diagnóstico de cáncer de mama triple negativo de estadio IV de novo y tiene el cáncer en los huesos, por ejemplo, en comparación con una persona con diagnóstico de cáncer de mama triple negativo de estadio II que tuvo una recurrencia metastásica en los huesos 3 años más tarde? ¿En qué cambia el pronóstico?
Dr. Brian Wojciechowski: Bueno, si lo tomamos desde el momento del diagnóstico de la enfermedad metastásica, considero que el pronóstico es mejor para una persona con diagnóstico de novo. Porque, si lo pensamos, la persona que tenía un diagnóstico anterior ya había recibido un tratamiento con quimioterapia y quizá radiación, entonces básicamente falló el tratamiento de primera línea. Cuando tienes una recurrencia después de la quimioterapia, estamos hablando de una recurrencia de las células cancerosas que quedaron porque no respondieron al tratamiento.
De todas formas, si medimos la probabilidad de supervivencia desde el momento del diagnóstico, cuando la persona estaba en estadio II, por ejemplo, la probabilidad de supervivencia general será mayor simplemente porque el diagnóstico inicial fue hace años. Sin embargo, es probable que sea peor si tomamos el momento inicial en el que la persona recibió el diagnóstico de enfermedad metastásica.
Jamie DePolo: Bien. Esto es de gran utilidad. Entonces para ayudarme a comprender lo fundamental, ¿cómo hablas con las pacientes cuando les estás hablando del estadio del cáncer? O sea, ¿los médicos realmente dicen: “Te diagnosticaron cáncer en estadio II y eso no cambiará, pero puede que tengas una recurrencia metastásica?”. ¿Cómo se habla de ese tema con las pacientes? Porque me resulta confuso pensarlo.
Dr. Brian Wojciechowski: Sí. Lo es. Creo que, en lo que respecta a cada paciente, su camino e historia personal, y la manera en la que tomamos decisiones sobre el tratamiento, no es lo más importante. Como dije, no creo que sea un error decirle a alguien: “Tienes enfermedad metastásica” o “Tienes cáncer en estadio IV”. Creo que, en la práctica, esos términos se usan de manera intercambiable. Entonces no pretendo que nuestras oyentes vayan a debatir con su oncólogo y le digan: “No tengo cáncer en estadio IV. Aún estoy en estadio II”. Es simplemente enfermedad metastásica, porque no habrá una diferencia en cuanto al tratamiento individual.
Sabes, lo otro que me parece muy importante es que cada paciente desarrolle una narrativa y se cuente su propia historia de la enfermedad para que la ayude a aceptarla y procesarla. Entonces si tu historia individual incluye que el diagnóstico es de estadio II metastásico y no de estadio IV, bueno, eso también está bien. No voy a quitarle eso, ya que quiero que mis pacientes tengan su propia historia, que creen su propia historia.
Jamie DePolo: Pero también, en esencia, no hay una gran diferencia respecto de los tratamientos y las opciones disponibles. Puede haber alguna diferencia si una persona recibió un tratamiento con un medicamento en particular para la etapa temprana y luego no pudo recibirlo en el estadio avanzado para la enfermedad metastásica, pero hoy en día hay más terapias dirigidas nuevas para la enfermedad metastásica. Los planes de tratamiento serían similares si el diagnóstico es de novo frente a una recurrencia metastásica, ¿es así?
Dr. Brian Wojciechowski: Sí. Hay realmente muy poca diferencia. Los únicos factores que influyen en esa decisión son lo que haya recibido antes y hace cuánto tiempo, y no si la llamamos metastásica o de estadio IV.
Jamie DePolo: Bien. Bueno, es bueno saberlo. Dr. Brian, muchas gracias por ayudarnos a comprender esto. Cuando nos enteramos del debate que se estaba desarrollando en los foros de discusión, personalmente no podía creerlo. Tuve que ir a los sitios de la Sociedad Americana contra el Cáncer y del NCI, y me sorprendí. Así que era una de esas personas que no tenían ni idea de que esto existía. Aprecio mucho que nos hayas ayudado a comprender el tema.
Dr. Brian Wojciechowski: No eres la única persona en esta situación. Debería agregar que, como resultado de nuestra petición a la Sociedad Americana contra el Cáncer (ACS, sigla en inglés), cambiarán el lenguaje de su sitio web para hacerlo un poco más comprensible y que tenga más sentido para los pacientes.
Jamie DePolo: Buenísimo. Algo logramos entonces. Siento que tuvimos un impacto positivo en este cambio.
Dr. Brian Wojciechowski: Eso creo.
Jamie DePolo: Muy bien. Gracias. Cuídate.
Dr. Brian Wojciechowski: Muy bien. Adiós.
