La sexualidad y el cáncer de mama (seno): recupera tu confianza

Jamie DePolo: Hola a todos. Soy Jamie DePolo, Soy la editora sénior de Breastcancer.org, y les doy la bienvenida a nuestro podcast de febrero. Hoy estoy muy feliz. Nos acompaña la Dra. Lynn Wang, que es especialista en medicina sexual femenina. Trabaja en Main Line Health. Bienvenida, Dra. Wang.

Dra. Lynn Wang: Gracias.

Jamie DePolo: Estamos muy contentos de tenerla aquí, y tengo curiosidad por saber cómo se interesó en esa área de la medicina, porque no parece que haya mucha gente que se centre en eso.

Dra. Lynn Wang: Claro. Bueno, soy ginecóloga desde 2002, así que pasó bastante tiempo, y descubrí que, en el consultorio, de lo que me interesaba hablar y de lo que les interesaba hablar a las mujeres era básicamente de sexo y relaciones. Como ginecólogos y obstetras, no estamos capacitados para abordar esas cuestiones, así que comencé a preguntar más y a averiguar quién podía darme las respuestas, y terminé estudiando una formación de posgrado en la Universidad de Michigan para ser consejera de sexualidad a fin de abordar los problemas de salud sexual de mis pacientes.

Jamie DePolo: Bien. Y el Día de San Valentín es en febrero, así que por eso pensamos en centrarnos en este tema, porque los pensamientos sobre el romance, el amor y el sexo y todo parece estar ligado a febrero, debido al Día de San Valentín. Sé que recibimos comentarios en nuestros foros de discusión en el sitio, donde la gente habla de: "Oh, pasó esto, pasó aquello, esto no pasó y yo quería que pasara.". Así que pensamos que sería un tema perfecto para tratar en el podcast de febrero. Sé que hay dos modelos de respuesta sexual femenina, y me gustaría que los repasara para nosotros, y los explique, porque algunas mujeres pueden tener uno, algunas mujeres pueden tener una combinación, y la gente está pensando, “Bueno, yo no tengo lo que veo en la televisión o algo así, así que hay algún problema”.

Dra. Lynn Wang: Sí. De hecho, eso es lo que dicen muchas mujeres, “No tengo deseo”, o “Tengo poco deseo. Siempre tuve poco deseo. Básicamente, no sé lo que me pasa”. Creo que una de las cosas más importantes que deben entender las mujeres es que cada una es diferente de la otra. Lo que significa que algunas mujeres van a tener una respuesta sexual femenina como… Bueno, primero, retrocedamos. La respuesta sexual femenina es básicamente la forma en que nuestra mente y nuestro cuerpo responden al estímulo sexual. Y así, algunas mujeres responden de una manera muy lineal, lo que significa que comienzan con el deseo, lo que lleva a la excitación, lo que lleva al orgasmo y, luego, a la resolución. Esto lo propusieron Masters y Johnson; quizás algunas personas saben de quiénes hablo. Así que lo comparo con la atracción de Disney, la montaña rusa. ¿Cuál es esa gran montaña rusa, la que todo el mundo quiere?

Jamie DePolo: Me dan mucho miedo, así que no lo sé.

Dra. Lynn Wang: Entonces, es como una montaña rusa. Hay muchos otros tipos de respuestas sexuales, pero otra común es lo que se llama una “respuesta cíclica”, lo que significa que las mujeres no comienzan con el deseo, pero dada la persona adecuada, el lugar, el momento, pueden estar abiertas a la actividad sexual, se excitan, y luego, con suerte, esto conduce a una actividad sexual positiva que lleva a su vez a una conexión tanto emocional como física, lo que luego las hace más abiertas a la actividad sexual futura. Eso lo presentó Rosemary Basson, una terapeuta sexual. Fue un hallazgo más reciente, así que muchas mujeres no lo saben. Las mujeres más jóvenes tienden a querer relacionarse con esa forma de montaña rusa. Las mujeres mayores o las que mantuvieron relaciones de larga duración tienden a relacionarse con ese modelo circular.

Jamie DePolo: Entonces, la montaña rusa, si lo estoy entendiendo bien, parece que es más física, ¿o sigue habiendo un gran componente mental?

Dra. Lynn Wang: Tienes toda la razón. Hay un fuerte componente biológico en el modelo de la montaña rusa, en contraposición a lo que yo llamo el modelo Es un mundo pequeño. Ambos son mágicos, pero de diferentes maneras.

Jamie DePolo: El segundo, el modelo cíclico, parece más mental, como si fuera tu cerebro o tu mente la que te metiera en ello, mientras que el primero es muy, Oh, ya veo, quiero eso.

Dra. Lynn Wang: Sí, y tiene más que ver con el objetivo. Así, el objetivo del modelo cíclico es una mayor conexión emocional y física. Por lo tanto, se trata de lo que pasa dentro de tu cabeza y de lo que pasa en ese espacio entre tú y tu pareja.

Jamie DePolo: Bien, eso tiene sentido.

Dra. Lynn Wang: El problema es que muchas empresas de entretenimiento, libros y medicamentos quieren imponer el modelo de la montaña rusa, y entonces hay un montón de mujeres que piensan: Bueno, ¿cómo es que yo no tengo eso, tengo algún problema?.

Jamie DePolo: "Yo no tengo esa reacción."

Dra. Lynn Wang: “Yo no tengo esa reacción" o quizás “Tuve esa reacción, pero ya no la tengo más”. La verdad es que mientras sientas satisfacción con cualquier actividad que hagas, contigo, con tu pareja, eso es lo que cuenta. Ahora bien, si no te sientes satisfecha, y no hablo de orgasmos o no orgasmos, solo hablo de satisfacción, es ahí donde hay que mejorar.

Jamie DePolo: Bien, así que realmente, como muchas otras cosas en la vida, no deberías compararte con nadie más, porque todo el mundo va a tener una respuesta sexual única, en cierto modo. Ciertamente, entrarían en estos patrones o modelos, pero lo que te satisface a ti puede no satisfacer a otra persona, y lo que les satisface a otra persona puede no satisfacerte a ti.

Dra. Lynn Wang: Es exactamente así.

Jamie DePolo: Bien. De acuerdo, sé que mencionó que las mujeres más jóvenes tienden a tener más el modelo de la montaña rusa, pero digamos que eres una mujer más joven y tienes el modelo más circular. ¿Cómo cambia eso con la edad? ¿Cómo cambia la respuesta sexual femenina a medida que las mujeres envejecen?

Dra. Lynn Wang: Bueno, no estamos del todo seguros de la razón, pero puede estar relacionado con múltiples cuestiones. Desde un punto de vista biológico, sabemos que los niveles de testosterona alcanzan su punto máximo cuando tenemos 20 años, y que luego descienden en un 50 % cuando llegamos a los 40, para luego estancarse. Muchas mujeres creen que su testosterona baja en la menopausia. Eso no es cierto, y, de hecho, ese descenso se produjo entre los años 20 y 40. Así que, tal vez haya una relación entre la testosterona y los problemas sobre el deseo, aunque esa relación no fue muy clara en los estudios, y con la medicación. También hay problemas en las relaciones. Sabemos que a medida que las mujeres pasan de las relaciones a corto plazo a las relaciones a largo plazo, los niveles de deseo descienden, y eso puede deberse simplemente a estar en la rutina o a encontrar otras cosas que son mucho más importantes, como la conexión emocional, la estabilidad, cosas así.

Jamie DePolo: Así que, en otras palabras, estar en una relación estable puede ser más importante que tener sexo todo el tiempo, para resumirlo de alguna manera.

Dra. Lynn Wang: Sí, sí. En otras palabras, el sexo no es para tener un orgasmo. El sexo es para tener conexión emocional y física o estabilidad o alivio del estrés. Todo el mundo es diferente.

Jamie DePolo: Desde luego. Bien, eso tiene sentido. Ahora, cualquier mujer podría tener la libido reducida, y repito, vimos algunos mensajes en nuestros foros, específicamente de las mujeres que fueron diagnosticadas con cáncer de mama. Pero en la menopausia, como decía, con diferentes hormonas que la afectan, ¿es posible que a cualquier mujer le disminuya la libido? ¿Es algo común, es decir, algo que definitivamente pasará?

Dra. Lynn Wang: No diría que definitivamente pasará. Es muy común, pero solo le molesta a un pequeño porcentaje de las mujeres que les disminuye la libido, y esa es la clave. Si a una le disminuye la libido y no le afecta ni a ella, ni a su pareja ni a su relación, entonces no haríamos nada al respecto. Si le molesta, en ese momento comenzaríamos a evaluar y considerar las opciones de tratamiento.

Jamie DePolo: Bien, entonces, ¿cuáles serían algunas de esas opciones? Sé que habló un poco sobre las cuestiones hormonales, pero ¿hay algo más que pueda afectar a la libido?

Dra. Lynn Wang: Por supuesto. Por ejemplo, los medicamentos son un factor muy importante.

Jamie DePolo: ¿Qué tipos?

Dra. Lynn Wang: Se sabe que los antidepresivos afectan a la libido. Otros tipos de medicamentos, como los que se utilizan para la presión arterial elevada y la diabetes, e incluso esas afecciones médicas pueden influir en problemas de libido.

Jamie DePolo: Son todas cuestiones que aparecen con la edad, entonces es casi como un doble golpe.

Dra. Lynn Wang: Exactamente, exactamente. Por otro lado, desde el punto de vista psicológico, temas como la depresión, la ansiedad, y los antecedentes de trauma y abuso también pueden contribuir. Los factores estresantes cotidianos, como brindar cuidados o perder el empleo definitivamente pueden afectar. El duelo puede afectar. Cuestiones sociales, es decir, las actitudes y creencias que tenemos respecto de la sexualidad también, cómo se nos enseñó a ver el sexo, a abordarlo, por supuesto que afecta cómo lo abordamos y lo vemos como adultos.

Jamie DePolo: Bien. ¿Cree que es distinto para cada persona?

Dra. Lynn Wang: Sí, definitivamente. Definitivamente. Estamos preparados para cambiar y adaptarnos, y creo que, si tuviste una crianza que considera al sexo como algo negativo, no significa que lo verás de esa misma manera. Es tan solo uno de los muchos componentes. Luego, están los problemas con las relaciones, y, cuando digo esto, me refiero a relaciones pasadas y actuales, que definitivamente pueden afectar a la libido. Si sientes una conexión emocional, una conexión física, es algo positivo, pero, si hay conflictos en el matrimonio, si hay problemas de atracción o de comunicación, también pueden contribuir a los problemas de deseo.

Jamie DePolo: Todo influye, tiene sentido.

Dra. Lynn Wang: Claro, y muchas de las mujeres que vienen tienen varios problemas y no saben cuál es más importante y cómo resolverlos. Atravesar esto lleva su tiempo. Muchas veces, un problema influye en todos los otros, entonces lleva tiempo trabajarlos y descubrir cuál es más importante y cuál viene antes que los demás.

Jamie DePolo: Bien. Además, si a todas esas cuestiones se les suma un diagnóstico de cáncer de mama, que, me imagino... Ya tienes el estrés, seguro, de recibir el diagnóstico. Tienes tratamientos que, también me imagino, pueden afectar la libido. Mencionó los antidepresivos, que, en algunos casos, se utilizan para aliviar los efectos secundarios de las terapias hormonales y eso, pero... ¿Cómo decirlo...? ¿Hay otros tratamientos que se sepa que afectan la sexualidad? Supongo que, cuando se está recibiendo la quimio, el cuerpo está tan debilitado, que, sí, la libido es probablemente lo último en lo que una piensa. ¿Hay algo más que tendríamos que tener en cuenta?

Dra. Lynn Wang: Creo que cuando se suma el cáncer de mama a toda la cuestión, trae consigo una variedad de otros problemas. Sabemos que los agentes de la quimioterapia y de la radiación, esas terapias a largo plazo, todas ellas afectan la sexualidad. Lamentablemente, al contrario de los otros efectos secundarios de los tratamientos del cáncer de mama, los problemas sexuales empeoran o se mantienen. Por eso se vuelve tan importante abordar estas cuestiones, en especial a medida que se avanza con el proceso del tratamiento.

Para mí, una persona que tiene cáncer de mama y tiene problemas sexuales puede compararse con alguien que estuvo en un grave accidente vial a quien se le pide que se suba a una montaña rusa o al paseo de It's a Small World. No están preparadas mentalmente para hacerlo. Entonces, mi acercamiento a este tema es tomarlo en el sentido de observar tu salud sexual cuando tienes cáncer de mama. Tenemos que abordar todas estas cuestiones biológicas, psicológicas, sociales y de pareja, pero una forma de verlo es pensar en tu relación contigo o con tu pareja. Lo voy a explicar con una metáfora; imaginen un huevo. La idea de esta metáfora es que piensen en su relación con ustedes o con otra persona en el marco de la salud sexual, es decir, cuando evaluamos a alguien o a su relación respecto de su salud sexual, estamos viendo la cáscara del huevo. La llamaremos "conexión física", ¿bien? Cuando analizamos la conexión física, lo que buscamos saber es si la persona está satisfecha con la actividad sexual; es decir, si está satisfecha con ella misma, con su pareja y con la relación que tienen. El otro tema en el que nos fijamos es el erotismo, y a lo que me refiero con esto es si saben qué les gusta y si lo pueden comunicar, si saben cuándo les gusta y cómo... son cuestiones básicas de comunicación.

Jamie DePolo: Creo que es difícil para muchas personas, ya que no saben cómo comunicar lo que quieren.

Dra. Lynn Wang: Incluso antes del cáncer de mama. Las otras dos cuestiones que analizamos es si tienes objetivos positivos y realistas. Es decir, no estamos buscando tener sexo como en Cincuenta Sombras de Grey, ¿no? Estamos buscando algo que es bueno la mayor parte del tiempo, a veces puede no ser de lo mejor, pero que en general se siente bien. Luego, lo último que analizamos es si puedes ampliar tu definición de sexo. En otras palabras, la manera tradicional de definir al sexo es como sexo con penetración. El problema es que, con la edad, las mujeres comienzan a tener problemas de sequedad vaginal y de dolor. Los hombres tienen problemas para lograr una erección y, por supuesto, no dejemos de lado a las parejas del mismo sexo. Hay problemas que suelen llegar con la edad, entonces, a medida que pasan los años, es más importante asegurarnos de incluir el sexo sin penetración además del sexo con penetración para que el nivel de satisfacción no dependa de algo que probablemente no funcione.

Jamie DePolo: Bien, eso tiene sentido.

Dra. Lynn Wang: No son mis ideas. Estas son ideas de sexólogos de todo el mundo. Crecí en la generación de “MacGyver”. Amo a MacGyver. Puede agarrar un tampón y un molinillo y hacer una bomba. Entonces, me gusta esto de juntar distintas ideas y, para que no se enojen conmigo, Barry McCarthy y Sallie Foley y Peggy Kleinplatz. Hay muchas… En fin, son muchas…

Jamie DePolo: Es una gran variedad de ideas distintas que se pueden recopilar para ayudar a las personas.

Dra. Lynn Wang: Claro, sí. No son mis ideas. El huevo sí es idea mía. Entonces, volviendo a la cáscara, lo que queremos es asegurarnos de que la cáscara sea fuerte. Pero, en esencia, lo que realmente importa es si la pareja o la persona siente una conexión emocional. Cuando digo conexión emocional, me refiero a... Sue Johnson es una reconocida terapeuta de parejas que creó la terapia focalizada en las emociones, la terapia de pareja. Me gusta su definición de la conexión emocional, que implica preguntarse “¿Le importo a esta persona? ¿Puedo acudir a esta persona? ¿Puedo apoyarme en esa persona?”. ¿Me puedo apoyar en esta persona?” Estas preguntas, si no tienes una pareja, se pueden dirigir a uno mismo también.

Jamie DePolo: Ah, bien. “¿Puedo confiar en mí? ¿Puedo apoyarme en mí?”

Dra. Lynn Wang: Sí. Para algunas personas no es fácil responder estas preguntas.

Jamie DePolo: Entiendo por qué podría ser difícil.

Dra. Lynn Wang: Ahora bien, tomemos esto como la yema. Es realmente lo más importante. Y creo que, cuando una persona o una pareja está angustiada, necesitamos enfocarnos en esa conexión emocional. En el caso de las mujeres que tienen cáncer de mama, en ocasiones lo que me dicen es: No estoy en mi cuerpo.

Jamie DePolo: “Mi cuerpo se transformó en algo extraño para mí”.

Dra. Lynn Wang: “Es solo un vehículo en este momento. Estoy aquí del cuello para arriba”. Entonces, parte de la terapia implica alentar a las mujeres para que vuelvan a sentirse cómodas en su cuerpo, y eso tiene que ver con la conexión emocional, ¿bien? Tenemos estas dos capas. Tenemos la conexión emocional, la yema, y además tenemos la conexión física, que es la cáscara. Para mí, la parte blanca del medio es el contacto. El contacto es lo que relaciona la conexión emocional con la física. Muchas mujeres me dicen “Bueno, no voy a dejar que me toque porque me da miedo que lleve al sexo con penetración, y eso me dolerá, entonces no hacemos nada”. Así que, parte del proceso es volver a aprender los distintos niveles de contacto. El contacto puede ser desde simples abrazos y besos, tomarse de la mano, hasta un masaje o incluso tocarse de manera sensual.

Jamie DePolo: Ahora bien, he visto varios debates en los foros, en los que las mujeres diagnosticadas y que se sometieron a una cirugía dicen: “Mi pareja tiene miedo de tocarme las mamas. No quiere lastimarme”. O la persona siente que… está relacionado con no querer lastimarte, pero se vuelve un tema, un área de preocupación. Entonces, ¿cómo se trabaja con eso? Porque parece algo difícil de superar.

Dra. Lynn Wang: Sí. Mi consejo sería tomarlo despacio y volver a las bases del contacto, sin llegar necesariamente a las mamas. Empezaría tocando partes del cuerpo con las que te sientas bien. Es decir, empecemos con masajes de pies, de manos, faciales o capilares. Trabajemos el hecho de sentirte cómoda con el contacto, de sentirte tan cómoda que lo estás disfrutando.

Jamie DePolo: Lo mismo para ambas personas, ¿no?

Dra. Lynn Wang: Disfrutar de dar y recibir. Lo otro que es importante tener en cuenta es que, al ser humanos, estamos preparados para adaptarnos. Aprovechemos eso. Lo que me dicen muchas mujeres es que encontraron nuevos puntos de sensibilidad, nuevas zonas erógenas. Entonces, es momento de explorar, si te sientes cómoda, de a poco. No tienes que empezar por la mama. Puede ser cualquier otra parte del cuerpo, y explorar, pero de a poco.

Jamie DePolo: Bien, y luego de manera progresiva, si ambas personas se sienten cómodas, pueden ampliar la cantidad de zonas.

Dra. Lynn Wang: Exactamente.

Jamie DePolo: Sé que parece que con la mama, al menos las mamas de las mujeres, hay cierto sensacionalismo, en un sentido sexual, debido a la cultura popular, que si las mamas no están incluidas, parece extraño. Creo que es lo que muchas personas piensan, porque ven todo esto en revistas y publicidades, y están ahí. Las mamas están justo ahí. Entonces, no poder incluirlas en el acto sexual, sin importar qué tipo de acto sexual, creo que puede resultarle extraño a algunas personas. Pero la idea de encontrar estas nuevas zonas de placer tiene mucho sentido.

Dra. Lynn Wang: Les diría: “No te preocupes por lo que dicen otras personas, las revistas y los libros”. Les diría: “Vuelve a enfocarte en esa sensación interior de sentirte bien, e intenta pensar cuándo fue la última vez que te sentiste bien, y vuelve a enforcarte en… presta atención a la parte del cuerpo donde sentiste eso, y tómalo como un hilo. La idea es que vuelvas a tomar el hilo y continúes desde donde dejaste. Vuelve a enfocarte en tu cuerpo, y usa eso como una guía de lo que se siente bien y de lo que no”.

Jamie DePolo: Simplemente tengo curiosidad. soy mujer, me diagnosticaron cáncer. Tengo consultas con muchos médicos y no me siento muy a gusto con mi vida sexual ni mi libido. ¿Con quién hablo de este tema? Porque tengo un oncólogo, un médico de cabecera, tengo a una persona u otra, tengo al personal de enfermería. Y, para muchas personas, no es un tema fácil de hablar. Entonces, ¿por dónde empiezo?

Dra. Lynn Wang: Creo que un buen lugar para empezar es con la ginecóloga, para ser honesta. Aunque la mayoría de los tocoginecólogos no tienen la formación para abordar cuestiones sexuales en sí, se puede empezar con ellos porque, como mínimo, pueden comprobar si es sequedad vaginal y tratar esos temas, las causas biológicas. Luego, si el médico no se siente cómodo, siempre pueden pedir una derivación, por ejemplo, a un consejero o terapeuta sexual. Los consejeros sexuales suelen ser personas que trabajan en el área de la atención sanitaria, y pueden ser personal de enfermería, médicos, entre otros. Los terapeutas sexuales trabajan en el ámbito de la salud mental y son terapeutas, psicólogos, profesionales de esas áreas.

Jamie DePolo: Se especializan en lo sexual.

Dra. Lynn Wang: Se especializan en lo sexual, y muchas mujeres dicen: “¿Qué diferencia hay entre ellos?”. La diferencia es la misma que hay entre el ámbito de la atención sanitaria y el de la psicología, por un lado. Por el otro, los consejeros sexuales en el ámbito de la atención sanitaria pueden examinar a los pacientes si se trata de algo dentro del alcance de su práctica; es decir, en calidad de ginecóloga, puedo examinar pacientes si creo que se trata de una cuestión biológica.

Jamie DePolo: Entonces, un terapeuta no podría examinarte, pero podría decir: “Creo que tienes un problema físico y deberías ver a un ginecólogo ¿sabes?”.

Dra. Lynn Wang: Sí, los terapeutas sexuales tienen el compromiso ético de no examinar a los pacientes, pero están capacitados para trabajar en conjunto con los profesionales del ámbito de la atención sanitaria para lograr un trabajo multidisciplinario. A mí me llaman una especialista en medicina sexual, que es un término informal. Solo significa que soy una médica formada en salud sexual. También es bueno recurrir a sitios web como el de AASECT, A-A-S-E-C-T. Es la American Association of Sex Educators, Counselors, and Therapists.org.

Jamie DePolo: Es un trabalenguas. ¿Podría repetirlo?

Dra. Lynn Wang: AASECT.org. Si entras allí, encontrarás consejeros, educadores y terapeutas sexuales que tienen certificaciones y se encuentran en tu área. Hay muchos otros sitios web que puedes consultas. Otro es SSTAR, [SSTARnet.org]. Además, si estás buscando un buen terapeuta, puedes fijarte en la Asociación Estadounidense de Psicología, AASECT.org. Pueden entrar a ICEEFT, [ICEEFT.com] para buscar una terapia de pareja focalizada en las emociones.

Jamie DePolo: ¿Qué significa ICEFET? No hay problema si no se acuerda. No quiero ponerla en aprietos.

Dra. Lynn Wang: Terapia focalizada en lo emocional... algo, algo... internacional.

[Nota de la editora: ICEEFT significa International Centre for Excellence in Emotionally Focused Therapy.]

Jamie DePolo: Bien. También me gustaría saber otra cosa, en especial cuando hablamos de las parejas. ¿Qué pasa si mi pareja no quiere ir? Percibo que hay un problema, no estoy feliz ni satisfecha, pero mi pareja me dice: "No te preocupes. Seguro todo va a mejorar. Démosle un poco de tiempo”. ¿Vale la pena que vaya sola?

Dra. Lynn Wang: Sí, por supuesto, porque podemos trabajar en muchas cuestiones a nivel individual y a veces lleva un tiempo hasta que la pareja se decida. Eso está bien.

Jamie DePolo: Está bien, claro. Está muy bien. Veamos. Bien, hablamos de a quién consultar. Estoy tratando de pensar. Creo que esas son todas mis preguntas por el momento. Abarcamos bastantes temas. ¿Hay algo que le gustaría agregar o con lo que le gustaría concluir?

Dra. Lynn Wang: No. Solo quiero que las mujeres sepan que pueden conseguir ayuda, y que hay personas que están listan y dispuestas a ayudar. Solo tienen que acercarse, en algunos casos tienen que ser un poco más proactivas para encontrar a estar personas.

Jamie DePolo: Bien. Entonces, en definitiva, el mensaje es que no sufran en silencio. Sabemos que es un tema difícil de hablar, pero no hay que avergonzarse, y, si no estás feliz, deberías pedir ayuda.

Dra. Lynn Wang: Solo hay que preguntar.

Jamie DePolo: Solo hay que preguntar. Muy bien. Muchas gracias, Dra. Wang. Fue un placer tenerla como invitada y espero que vuelva antes del próximo febrero; además, nos gustaría agradecer a todos por escuchar el podcast de Breastcancer.org y esperamos que escuchen el próximo.