Cirugía y reconstrucción mamaria durante la pandemia de COVID-19

Jamie DePolo: Hola, gracias por escucharnos. Hoy tenemos el enorme placer de recibir a dos invitadas, las doctoras Elisabeth Potter y Julie Sprunt. La Dra. Potter es cirujana plástica certificada. Obtuvo su título en Medicina en la Universidad Emory. Completó su residencia en Cirugía Plástica en el Centro Médico de la Universidad de Texas Southwestern y su formación en Microcirugía y Cirugía Plástica Reconstructiva en MD Anderson. La Dra. Potter se especializa en reconstrucción mamaria autóloga y ha realizado más de 750 cirugías con colgajo DIEP.

La Dra. Sprunt es cirujana certificada e integrante de la Academia Americana de Cirujanos. Se especializa en cirugía mamaria y brinda tratamiento para todas las afecciones mamarias. Luego de graduarse del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas, hizo su residencia en Cirugía General en la Universidad de Texas, en Austin, y completó su formación como oncóloga quirúrgica mamaria en la Universidad del Sur de California.

Doctoras Potter y Sprunt trabajan juntas en el tratamiento contra el cáncer de mama y en la reconstrucción mamaria. Hoy nos acompañan para hablar sobre las pautas que se han publicado sobre la cirugía y la reconstrucción mamarias en el contexto de la pandemia de COVID-19. Doctoras Potter y Sprunt, bienvenidas al podcast.

Dra. Elisabeth Potter: Gracias por invitarnos.

Jamie DePolo: Nos encanta tenerlas aquí. Quisiera destacar que esta es la primera vez en la historia de este podcast que tenemos dos invitadas a la vez, así que eso es muy emocionante. Me siento muy agradecida de poder compartir con nuestros oyentes sus impresiones como expertas.

Quisiera comenzar la charla con la palabra “electiva”. Muchos centros de tratamiento están cancelando o posponiendo cirugías que consideran electivas, y sé que la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Mama ha publicado recomendaciones para el tratamiento durante la pandemia de COVID-19. Una persona diagnosticada con cáncer de mama probablemente no considere que una cirugía para extirpar el cáncer sea electiva; por eso, Dra. Sprunt, ¿podría explicarnos las pautas de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Mama y lo que significan para nosotros?

Dra. Julie Sprunt: Es una excelente pregunta. Y creo que es importante saber que cuando los cirujanos definimos a las cirugías como electivas, es algo que hemos hecho por años. En gran parte, lo hacemos para seleccionar y clasificar pacientes de la manera más adecuada. Realmente, cuando pensamos en una cirugía electiva, hablamos de una intervención que no implica que la vida o una extremidad de una persona está en riesgo inmediato. Todas las cirugías que no encuadran en esa descripción se consideran electivas.

Cuando empleamos ese término en la actualidad en relación con el cáncer de mama, no sugerimos que la cirugía de cáncer de mama sea algo a lo que una persona puede elegir someterse o no. Lo que significa es que hay un gran subconjunto de mujeres con cáncer de mama en las cuales podemos aplicar de manera segura una estrategia de tratamiento no quirúrgica para que la intervención sea menos urgente. Por fortuna, contamos con muchos tipos distintos de cáncer de mama para los cuales existen muchas estrategias de tratamiento que han demostrado ser seguras si se utilizan antes de la cirugía. Tanto es así, que podemos posponer las operaciones de cáncer de mama de muchas mujeres. No porque sean electivas, sino porque eso es lo que nos han solicitado hacer en función de los recursos que tenemos actualmente en el país a medida que nos adentramos y atravesamos un desastre nacional.

Jamie DePolo: Bien, ¿podría darnos algunos ejemplos? Sé que leí en algún lado que, por ejemplo, una persona con un tumor pequeño positivo para receptores de hormonas quizás podía recibir tratamiento con terapia hormonal ahora y, luego, operarse cuando posiblemente las cosas regresen a la normalidad.

Dra. Julie Sprunt: Es exactamente así. Lo que hizo la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Mama básicamente fue dividir el tratamiento de cáncer de mama en tres prioridades distintas. Y las definieron como prioridad A, B y C. Básicamente, determinaron que hay algunas para las cuales abordar la cuestión en un entorno quirúrgico o, de alguna manera, en forma urgente, es esencial, porque hay un riesgo inmediato en relación con la vida de la persona. Un buen ejemplo es un absceso mamario que no es fácil de aspirar y que, si no se drena, la persona corre el riesgo de sufrir septicemia y morir en un lapso relativamente corto.

La segunda categorización (o la prioridad B) corresponde a pacientes a quienes una demora en la cirugía más allá de las 6 a 8 semanas podría suponer un impacto en el resultado general. Hablamos de pacientes que acaban de terminar la quimioterapia y para quienes sabemos que los resultados mejoran si la cirugía se realiza dentro de las ocho semanas posteriores a la última ronda de quimioterapia. Así que, en esos casos, el componente del tiempo es vital para el tratamiento.

La tercera prioridad, la C, incluye a pacientes cuyo estado médico puede permanecer estable, entonces podemos demorar ciertos tratamientos. Un buen ejemplo de eso es exactamente lo que acaba de describir: una mujer posmenopáusica con un cáncer de mama fuertemente positivo para receptores de hormonas, en cuyo caso podemos aplicar de manera segura una estrategia neoadyuvante con comprimidos antihormonales o quimioterapia y, así, lograr que el cuadro de cáncer de mama permanezca estable. La mayoría de los cirujanos mamarios hace un seguimiento de esas mujeres a quienes se ha aplicado esa estrategia de tratamiento, para asegurarse de que el cáncer de mama permanezca estable y, si es así, posponer con seguridad la cirugía.

Jamie DePolo: Bien. Tengo una pregunta. Alguien preguntaba sobre la posibilidad de someterse a una lumpectomía más abarcadora ahora en lugar de una mastectomía. ¿Están viendo eso? ¿Es algo que se aborda en las pautas?

Dra. Julie Sprunt: No en profundidad. Ahí es donde depende de nosotros, como cirujanos, que podamos comunicarnos con los centros y los gobiernos locales para entender mejor los recursos con los que contamos. En algunas mujeres, es más sensato realizar una lumpectomía más abarcadora, incluso aunque se anticipe que, más adelante, vaya a ser necesaria una mastectomía. Realmente, esas situaciones se analizan caso por caso; sería muy difícil generalizar con esas cuestiones. Muchos de nosotros, los cirujanos que seguimos realizando mastectomías, las realizamos de modo tal que las pacientes regresen a casa el mismo día, para limitar su posible exposición al coronavirus en el hospital. Pero, además, así limitamos la utilización de recursos; en especial, de camas hospitalarias y respiradores, que tanto se necesitan.

Jamie DePolo: Bien. Ahora, Dra. Potter, ¿qué sucede con las cirugías de reconstrucción mamaria? Sé que la Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos también ha emitido pautas, y parece que la reconstrucción tardía va a ser justamente tardía, pero algunos procedimientos de reconstrucción inmediata sí van a realizarse. Y creo que debería explicar, o pedirles a ustedes que expliquen, qué es la reconstrucción inmediata, en caso de que haya personas que no estén familiarizadas con eso.

Dra. Elisabeth Potter: Por supuesto. El objetivo del comunicado de la Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos fue realmente ayudar a los profesionales a tomar decisiones en relación con la reconstrucción en casos de cáncer de mama en el marco de la pandemia de COVID-19. Creo que es importante entender que muchos factores influyen en estas decisiones tan complejas. Esto incluye, como dijo la Dra. Sprunt, la comunidad, los recursos hospitalarios, las regulaciones locales y regionales...

Creo que, obviamente, una de las aclaraciones que buscaban hacer desde la Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos es que las reconstrucciones tardías deben posponerse. Esto incluye revisiones de reconstrucciones que ya se han hecho, y en mi ámbito, también incluye las reconstrucciones tardías con colgajo DIEP. A menudo, en mi trabajo, el cual llevo a cabo con la Dra. Sprunt, colocamos expansores de tejido en mujeres con cáncer invasivo y esperamos a que finalice el tratamiento oncológico antes de realizar la reconstrucción con colgajo DIEP o la reconstrucción con el propio tejido de la mujer.

Hay una serie de razones complejas por las cuales lo hacemos, pero, básicamente, queremos quitar el tumor y los márgenes y no queremos que interfieran en la quimioterapia o la radiación. Por eso, gran parte de mis pacientes tienen colocado un expansor de tejido mientras esperan por su colgajo DIEP. En esta situación, eso se considera cirugía electiva.

Hablemos entonces de la reconstrucción inmediata, ¿qué sucede con las mujeres que necesitan realizarse una mastectomía? En general, la Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos recomienda que es mejor exagerar en la precaución y, de ser posible, posponer la reconstrucción. Pero esa decisión se toma teniendo en cuenta a cada paciente en particular. Por lo que creo que, lo que nos han pedido es evaluar las comorbilidades de las pacientes, sus problemas médicos, sus probabilidades de sufrir complicaciones, caso por caso. Todo esto, teniendo en cuenta los recursos de nuestra comunidad.

Y creo que el mensaje general es que debemos ser buenos administradores de los suministros con los que contamos. ¿Esto significa que no haremos ningún tipo de reconstrucción mamaria? No, en mi caso, eso significa que, en algunos casos, colocaremos expansores de tejido y que, como mencionó la Dra. Sprunt, para aquellas mujeres que se encuentran en ese intervalo posterior a la quimioterapia neoadyuvante y, quizás, deben realizarse una mastectomía con conservación de pezón, en la cual, si no colocamos un expansor, el resultado se vería afectado, me inclino a decir que creo que eso es necesario para lograr un buen resultado para esa mujer.

Pero todo esto es dinámico, y tratamos de brindar respuesta a las necesidades de la comunidad y de nuestros hospitales.

Jamie DePolo: ¿Entonces no hay problema si una persona tiene expansores de tejido ahora y de alguna manera espera una reconstrucción, no hay problema en demorarla seis meses o...? Creo que lo que ingenuamente intento preguntar es si hay un límite respecto del tiempo en el que los expansores de tejido pueden estar colocados o si eso no importa.

Dra. Elisabeth Potter: Es una excelente pregunta, y creo que, para empezar, seis meses es el lapso perfecto. En el último año, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, sigla en inglés) determinó que seis meses era un plazo apropiado para tener colocado un expansor de tejido. Pero, sinceramente, muchas mujeres los tienen por un año. Y eso nos da tiempo para completar la radiación y esperar un tiempo para hacer una reconstrucción más adelante.

Así que me gustaría enfatizar que a muchas mujeres, incluso antes de la COVID-19, les recomendaba colocarse un expansor de tejido y, luego, llevar a cabo la reconstrucción tardía. Espero que esto les lleve tranquilidad a algunas mujeres. Quizás debamos esperar un poquito más y quizás no se hagan la cirugía el día que habían planeado, pero va a llegar.

Jamie DePolo: Muy bien, gracias. Y también me pregunto qué sucede si alguien sufre complicaciones a raíz de la reconstrucción mamaria, como contracción capsular, asimetría evidente, algo así, ¿eso se podrá arreglar ahora o es mejor esperar? Entiendo que es un ejercicio de equilibrismo, porque como dijeron, hay que tener en cuenta los recursos de la comunidad, pero tampoco quieren exponer a las pacientes a algo que podría afectar su salud.

Dra. Elisabeth Potter: Sí, definitivamente, creo que las cuestiones de asimetría ahora pueden esperar. No vamos a abordar esas cuestiones ahora en el quirófano. Hay algunas terapias físicas que pueden ayudar en casos de asimetría y contractura capsular, y hay fisioterapeutas que ofrecen terapia virtual que puede ser beneficiosa en esos casos. Por eso, si alguna persona sufre una complicación que está causando asimetría o contractura, es importante que hable con el cirujano plástico. Puede haber otras modalidades que podemos implementar durante la espera, Pero la cirugía por asimetría no va a prevalecer sobre la cirugía por cáncer.

Voy a decir igual que, algunas veces, las infecciones se manifiestan como asimetrías. Por eso, si notan un cambio en las mamas, infórmenselo al cirujano plástico. Que el cirujano mamario esté al tanto. Queremos estar informados sobre todo lo que sucede, porque vamos a hacer lo correcto, a pesar de todo. Vamos a hacer las cirugías que se deban hacer.

Jamie DePolo: Entiendo. Dra. Potter, quisiera preguntarle... Cuando habla con sus pacientes, sé que algunas personas deben prepararse, porque es una cirugía importante, tanto mental como emocionalmente. Imagino que piensan algo como: Van a operarme, voy a estar en el hospital. Y ahora supongamos que una persona tuviera tal cronograma —voy a usarlo como ejemplo, algo que alguien decía en nuestros foros de discusión—: “Ya saben, iban a operarme esta semana. Me preparé emocional y físicamente, y ahora la pospusieron y no sé cuándo va a ser. No sé cómo voy a prepararme de nuevo”. ¿Tienen esas charlas con sus pacientes? ¿Qué les dicen?

Dra. Elisabeth Potter: Yo sí. Yo he llamado a mis pacientes personalmente, y hemos hablado, y les digo todo como es. Creo que eso es lo mejor que podemos hacer en este momento. Creo que cuando hablo con mis pacientes sobre estas circunstancias desafortunadas en las que nos encontramos tan solo estoy tratando de responder de la mejor manera posible. Y, en gran parte, mis pacientes responden realmente bien. Entiendo lo difícil que debe ser tener que realizarse una mastectomía y planear una reconstrucción y luego tener que posponerla. Este proceso es tan agotador, tanto emocional como físicamente, incluso sin este nuevo desafío.

Pero podemos superarlo. Sé que los médicos como yo y la Dra. Sprunt de todo el país estamos listos para operar cuando sea el momento adecuado, y lo haremos de la manera más segura que sea posible. Es difícil esperar. Pero, ahora, es lo que debemos hacer.

Jamie DePolo: Bien. Y, Dra. Sprunt, desde su punto de vista y en función de lo que habla con sus pacientes, entiendo que puede ser distinto en su caso, que debe extirpar tumores. Imagino que debe ser un poco aterrador para algunas personas escuchar que deben esperar. ¿Cómo habla con sus pacientes al respecto?

Dra. Julie Sprunt: Ya sabe, en cualquiera de estas situaciones, cuando intento cuidar de cualquiera de mis pacientes, lo que desearía es que en la medicina todo fuera blanco y negro, pero, lamentablemente, no lo es. Soy muy afortunada porque, al hablar con muchas de mis pacientes, sus tratamientos serán iguales con o sin la pandemia de COVID-19. Sigo atendiendo a muchas mujeres jóvenes diagnosticadas con cáncer de mama triple negativo y positivo para HER2, y para esas mujeres, a menudo, la quimioterapia antes de la cirugía es beneficiosa. Así que, por suerte, el plan es el mismo.

Las conversaciones que debo tener en las que el plan es distinto se dan con mujeres que padecen un tipo generalmente favorable de cáncer de mama, uno fuertemente positivo para receptores de hormonas, negativo para HER2. Y para esas mujeres, tenemos la suerte de contar con datos que muestran que existen muchas opciones seguras, que pueden tomar ciertos comprimidos... algunas mujeres van a necesitar quimioterapia igual, y eso puede suceder antes de la cirugía.

Nada de eso cambia el hecho de que sigue habiendo muchas zonas grises en esta situación. Y les digo a mis pacientes, realmente retrocedo algunos pasos y hago exactamente lo que la Dra. Potter y yo hemos hecho siempre y digo: Escucha, si yo fuera tu madre, tu hermana o tu hija.... Y tenemos hermanas a las que amamos, madres a las que amamos. Tengo una hija y realmente pienso en lo que me gustaría que hiciera si se tratara de ella. Sabiendo que hay muchas opciones seguras y, además, que estoy desarrollando planes con pacientes que tienen en cuenta la crisis nacional y nuestros recursos locales, ¿cuál es la mejor manera de tratar tu cáncer de mama de una forma que no afecte tu resultado y que, al mismo tiempo, nos permita contar con los recursos que tanto necesitamos actualmente?

Por fortuna, sigo pudiendo operar a quienes debo llevar al quirófano, pero gran parte de mis pacientes pueden esperar mientras reciben terapia neoadyuvante.

Jamie DePolo: Muy bien, gracias. Para resumir, Dra. Potter, en términos de reconstrucción, ¿puede enumerar tres cosas que le gustaría que supiera una mujer que fue diagnosticada con cáncer de mama en este momento de la pandemia del COVID?

Dra. Elisabeth Potter: Creo que lo más importante que quiero decir es algo que les digo mucho a mis pacientes y es que no podemos controlar todo el tiempo lo que pasa alrededor, pero sí podemos controlar cómo respondemos, y ese es el verdadero desafío ahora. No controlamos el hecho de que estamos en esta situación, pero haremos lo correcto. Realizaremos la reconstrucción mamaria cuando sea el momento. Les prometo que hay cientos de cirujanos especializados en reconstrucción mamaria en el país que están listos para realizar esta cirugía y estarán felices de hacerlo cuando llegue el momento. Pero debemos respetar la crisis que está atravesando nuestro país.

Y también quiero decirles a los pacientes que reconozco que este es un momento aterrador. No quiero que ninguna persona que esté atravesando el cáncer de mama se pregunte si se han olvidado de ella y si alguien se acuerda de lo que le está pasando. A esas personas les digo que yo sé que están allí y pienso en ustedes y planifico sus cirugías. Es solo que no estamos operando en este momento.

Y, por último, desde un punto de vista más filosófico, creo que muchos médicos, como la Dra. Sprunt y yo, sacamos a relucir lo mejor de nosotros cuando nos enfrentamos a un desafío. Y esta no será la excepción, así que apóyennos, vamos a superarlo.

Jamie DePolo: Muchas gracias, y a la Dra. Sprunt le traslado la misma pregunta, desde el punto de vista de un cirujano mamario, ¿puede enumerar tres cosas que le gustaría que supiera una mujer a quien le diagnostiquen cáncer de mama en este momento?

Dra. Julie Sprunt: Lo irónico es que, y no lo planificamos, mi respuesta es muy similar a la de la Dra. Potter.

En primer lugar, no nos hemos olvidado de estas personas. Lo recuerdo todas las noches cuando veo las noticias sobre esta horrible crisis y veo que todo el país está focalizado en COVID-19 en este momento. Y, si te diagnosticaron cáncer de mama ahora, el diagnóstico, que es muy estresante de por sí, se suma a un entorno extremadamente estresante. Y lo entiendo, ya que todos estamos enfocados en COVID-19 es probable que sientas que la atención que merece la crisis personal que estás atravesando no se está abordando ni valorando de la misma manera. Y quiero que sepas que quienes te tenemos presente y nos ocupamos de tu enfermedad sí te tenemos en cuenta. No hay ninguna opción ni estrategia terapéutica que vayamos a proponerte que no pensemos que sea segura.

Si necesitas someterte a una cirugía para tratar el cáncer de mama y no creemos que sea seguro esperar, en ese caso te operaremos. Y será estresante, ya que hay distintas historias y versiones de lo que sucede, y pasamos todo el día pensando cómo podemos manejar mejor la situación para nuestros pacientes con cáncer de mama. Así que realmente tenemos presentes a estos pacientes y estamos peleando por ellos. Y no solo eso, también nos estamos preparando para cuando esto termine, porque terminará. Y estamos asegurándonos de que, cuando estén disponibles los quirófanos, nuestros pacientes con cáncer de mama sean los primeros en utilizar los recursos que pudimos acumular cuando fue seguro hacerlo durante su tratamiento del cáncer de mama.

Así que creo que están seguros en este momento. Creo que hay muchas opciones para nuestros pacientes con cáncer de mama y, si la mejor opción es entrar al quirófano, aún podemos hacerlo, y lo haremos. Eso depende de los recursos locales, pero hay muchas estrategias terapéuticas no quirúrgicas que son seguras y que, por suerte, pueden beneficiar a este tipo de pacientes en este momento.

Jamie DePolo: Muchas gracias. Creo que esto será de utilidad para mucha gente. Muchas gracias a ambas. Por mi parte, no estoy atravesando una cirugía de cáncer de mama, pero me dio seguridad lo que dijeron, así que quiero agradecerles por toda la información y por las opiniones que proporcionaron.

Dra. Elisabeth Potter: Muchas gracias por darnos la oportunidad de hablarles a estas mujeres.

Dra. Julie Sprunt: Son momentos difíciles para todos y, por sobre todas las cosas, espero que, como siempre lo hicimos como país y como nación, podamos superar esto y nos haga mejores.