Cómo aliviar el dolor asociado a los inhibidores de aromatasa

Jamie DePolo: Hola, y gracias por escucharnos. El Dr. Ashish Khanna es especialista en Medicina Física y Rehabilitación, trabaja en el Kessler Institute for Rehabilitation y forma parte del programa de rehabilitación para enfermos de cáncer ReVital Cancer Rehabilitation Program. Finalizó su residencia en medicina física y rehabilitación en el Kingsbrook Jewish Rehabilitation Institute en Brooklyn, NY, donde se interesó desde un principio en la rehabilitación de personas diagnosticadas con cáncer. Completó la subespecialización en rehabilitación oncológica en Medstar Georgetown University y en el National Rehabilitation Hospital en Washington, DC.

El Dr. Khanna se especializa en el tratamiento de personas que tienen problemas relacionados con el dolor o con la funcionalidad como resultado del cáncer o de los tratamientos para el cáncer, incluidas personas diagnosticadas con cáncer de mama. Esto abarca dolor, problemas en los hombros, fatiga, dolor de articulaciones causado por los inhibidores de la aromatasa y otras cuestiones. Ha hecho presentaciones en varios congresos internacionales, ha publicado investigaciones revisadas por expertos sobre diversos temas relacionados y es coautor de un libro sobre rehabilitación oncológica de próxima aparición.

Hoy nos acompaña en el podcast para hablar sobre un tema muy importante para él, y sé que también es muy importante para muchas de las personas que visitan nuestro sitio: el dolor provocado por los inhibidores de la aromatasa y cómo se lo puede tratar. Bienvenido al podcast, Dr. Khanna.

Dr. Ashish Khanna: Gracias, muchas gracias. Me alegra estar de vuelta.

Jamie DePolo: En caso de que alguna de nuestras oyentes no conozca los inhibidores de la aromatasa, ¿podría explicarnos en qué consisten esos medicamentos y cómo se utilizan para tratar el cáncer de mama?

Dr. Ashish Khanna: Sí, claro. Los inhibidores de la aromatasa se utilizan para tratar casos de cáncer de mama positivo para receptores de hormonas. Básicamente, son casos positivos para receptores de estrógeno o de progesterona y, por lo general, se los llama positivos para ER o para PR. Básicamente, esto significa que si... Imaginen una célula de cáncer de mama. En la superficie, tiene un montón de receptores diferentes para muchas cosas distintas. Uno de los receptores que tiene es para el estrógeno o para la progesterona. Así que, lo fundamental es que cada vez que el estrógeno se une a esa célula, el tumor crece. Por lo tanto, para ponerlo en términos simples, los tumores se alimentan del estrógeno o de la progesterona.

Lo que hacemos para tratar el cáncer de mama... Necesitamos bajar la concentración de estrógeno en el organismo, ¿de acuerdo? ¿Y cómo lo hacemos? Bueno, resulta que el estrógeno se produce en los tejidos periféricos, como todas las distintas células grasas, un poco en el hígado, y cosas por el estilo. Y mediante la incorporación de diferentes hormonas y una enzima llamada “aromatasa” que se encuentra en esa zona, los precursores del estrógeno se convierten en estrógeno propiamente dicho. Así que, esencialmente, lo que hacen estos medicamentos es desactivar esa enzima y detener esa conversión para que, al final, se reduzca la concentración de estrógeno que circula por el organismo.

Y esto causa muchos problemas diferentes. Uno de ellos es el dolor de articulaciones del que vamos a hablar hoy y que, como se mencionó, es un tema muy importante que las personas no conocen del todo. Básicamente, lo que hacen estos medicamentos es, en cierta forma, provocar una menopausia de origen químico, ¿de acuerdo? Cuando las mujeres entran en la menopausia, baja la concentración de estrógeno. Podríamos decir que estos medicamentos son como la menopausia en comprimidos. Así que se presentan muchos de los síntomas de la menopausia, que se producen por las mismas razones, pero en particular, las personas que toman estos medicamentos tienen dolor de articulaciones.

Hay tres inhibidores. Los tres más comunes son anastrozol, también llamado Arimidex, exemestano, o Aromasin, y letrozol, también llamado Femara. La idea es que, después de tener cáncer de mama, se toman estos medicamentos como un tratamiento quimiopreventivo. O sea, el objetivo es impedir que vuelva a aparecer el cáncer de mama. Entonces, cuando tratamos el cáncer de mama, queremos asegurarnos de que desaparezca todo el cáncer. No queremos dejar ninguna célula o tratamos de que quede una cantidad mínima de células, de ser posible. Así que después de tratar el cáncer de mama, por lo general se toman estos medicamentos para evitar que regrese la enfermedad. La idea era hacerlo durante 5 años. Ahora lo hacemos durante 10 años con algunas personas, porque podría ser mejor. Estos medicamentos se usan durante 10 años después del tratamiento del cáncer de mama en el caso de las personas diagnosticadas con tipos de cáncer positivos para ER o para PR.

Jamie DePolo: Entiendo. Me alegra que haya mencionado cuánto tiempo una persona podría usarlos, porque vi estudios en los que se indicaba que aproximadamente el 50 % de las mujeres —creo que eran todos estudios en mujeres, no en hombres— a las que se les recetaban inhibidores de la aromatasa después de la cirugía para extirpar el cáncer de mama no los usaban o no lo hicieron regularmente debido a los efectos secundarios de los que habla. Y hasta donde sé, el dolor y la rigidez de articulaciones son los efectos más comunes de los inhibidores de la aromatasa. Entonces, ¿a qué se debe que los inhibidores de la aromatasa causen este dolor de articulaciones? Porque sé que hay otro medicamento, tamoxifeno, que se administra a las mujeres premenopáusicas...

Dr. Ashish Khanna: Claro.

Jamie DePolo:... Y no parece provocar la misma rigidez en las articulaciones. Entonces, ¿cómo afecta a las articulaciones de esta manera el funcionamiento de los inhibidores de la aromatasa?

Dr. Ashish Khanna: Podría decirse que el tamoxifeno es similar a un inhibidor de la aromatasa a grandes rasgos. Una de las principales diferencias es que, por lo general, se administran inhibidores de la aromatasa a las mujeres posmenopáusicas, mientras que las mujeres premenopáusicas son las que reciben tamoxifeno. Entonces, si una mujer todavía no tuvo la menopausia, es más probable que reciba tamoxifeno. El funcionamiento del tamoxifeno es un poco diferente.

Si pensamos en la menopausia, los ovarios son la principal fuente de estrógeno, ¿correcto? En una mujer premenopáusica, la mayoría del estrógeno proviene de los ovarios. En las mujeres posmenopáusicas, la mayoría del estrógeno se produce en los tejidos externos, en las células grasas y demás, que es donde actúan los inhibidores de la aromatasa. En una mujer premenopáusica, necesitamos abordar la fuente de estrógeno de manera diferente, y eso es lo que hace el tamoxifeno. En las mujeres premenopáusicas, el estrógeno proviene de otra fuente. Esa es la diferencia. Si eres una mujer posmenopáusica, eso no significa que no puedas tratarte con tamoxifeno. Igual puede usarse el tamoxifeno para tratar el cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas, pero no es tan frecuente.

Ambos medicamentos causan dolor en las articulaciones, como mencionó, [pero] el tamoxifeno provoca menos dolor hasta cierto punto, y los inhibidores de la aromatasa como clase, también. Los estudios demuestran, como comentó, que alrededor del 50 % de las mujeres van a informar síntomas de nueva aparición o el empeoramiento de síntomas existentes relacionados con las articulaciones. Esa cifra puede ascender hasta el 75 %, y aproximadamente el 37 % de las personas que toman tamoxifeno informan lo mismo. Se ve el mismo efecto con ambos medicamentos, pero no cabe duda de que es mayor en el caso de los inhibidores de la aromatasa.

Entonces, el motivo por el cual pensamos que ocurre esto es la falta de estrógeno Resulta que las mujeres tienen receptores de estrógeno en el tejido cartilaginoso y en la membrana sinovial de las articulaciones. Al haber receptores de estrógeno en las articulaciones, si deja de haber estrógeno, si se corta el suministro de estrógeno, entonces aparecen más síntomas similares a la artritis. No es exactamente lo mismo que la artrosis porque la causa es diferente, ¿de acuerdo? La artrosis aparece en muchos de los huesos que soportan cargas y cosas por el estilo, donde hay una especie de contacto entre los huesos, como se lo imaginan algunas personas, pero esto es diferente. Se siente como la artritis, pero en términos anatómicos [es] un poco diferente y solo provoca algo de inflamación en esos lugares. Y al igual que la artritis, puede producir algo de líquido en las articulaciones.

La diferencia entre la artrosis y la artritis causada por los inhibidores de la aromatasa [es que], con estos medicamentos, [puede] aparecer en articulaciones pequeñas. Aparece en las muñecas. También en las manos. De hecho, la muñeca y la mano son los lugares donde aparece con mayor frecuencia. Aproximadamente el 60 % de las personas que tienen estos problemas informan su aparición en las muñecas y en las manos, y casi la misma cantidad [en] las rodillas. Algunas personas lo sienten en la columna vertebral. El siguiente lugar más común es el tobillo o el pie y el último es la cadera, de hecho. La artritis de la cadera es algo muy común, ¿no? El hueso de la cadera soporta mucho del peso del cuerpo. Pero la muñeca y la mano, en este caso, probablemente sean los lugares más afectados, además de la rodilla.

Jamie DePolo: Interesante.

Dr. Ashish Khanna: Sí, y sin duda veo eso en la clínica. Estos tipos de estadísticas y datos epidemiológicos definitivamente encajan con lo que veo en la clínica. Otro detalle que quería mencionar es que si ya tienes artritis, lo más probable es que un inhibidor de la aromatasa la empeore, lamentablemente. O sea, si ya tienes algo que te esté dando problemas, como artritis en la cadera, en la columna vertebral, en la rodilla o en cualquier otro lugar, es probable que estos medicamentos empeoren la situación. Y no solo es la artritis. Si una persona tiene algo como síndrome del túnel carpiano, incluso algo como eso, vemos que también empeoran ese tipo de problemas. Eso es lo lamentable.

Jamie DePolo: Tengo curiosidad. Es posible que no se haya investigado, pero ¿tenemos alguna idea de por qué las manos y las muñecas parecen ser los lugares donde más ocurre este tipo de dolor?

Dr. Ashish Khanna: No conocemos la respuesta. Es una buena pregunta. No sé de ninguna investigación al respecto. Tampoco sé la causa exacta.

Jamie DePolo: Está bien. Mencionó que si una persona ya tiene artritis, un inhibidor de la aromatasa puede empeorarla, así que parece que esas mujeres en particular presentan mayor riesgo de tener dolor de articulaciones a causa de un inhibidor de la aromatasa. Pero ¿hay otros factores que podrían aumentar el riesgo? Solo me estoy guiando por los comentarios que recibimos en nuestros foros de discusión. Para algunas mujeres, es insoportable, y tienen que dejar de usar el medicamento o cambiar a otro.

Dr. Ashish Khanna: Claro.

Jamie DePolo: Y otras mujeres dicen: “Bueno, no fue tan malo”. Así que me pregunto si hay otros factores de riesgo además de la artritis preexistente.

Dr. Ashish Khanna: Puede haber un componente genético. Algunas mujeres tienen más receptores de estrógeno en las articulaciones que otras. De eso no cabe duda. No somos todos iguales, y cada persona reacciona de manera diferente a los medicamentos. Ocurre lo mismo con la menopausia, ¿verdad? La menopausia es un proceso diferente para cada mujer y, como mencioné, este es un tipo de menopausia provocada por sustancias químicas. Así que los efectos van a variar, y se va a observar una amplia variedad de síntomas, especialmente si es algo que afecte al sistema endocrino. Sabes, cada persona responde de manera diferente a las hormonas que produce, y distintas concentraciones de hormonas tienen efectos diferentes, así que creo que probablemente ese sea el motivo principal, porque solo estamos hablando de algo que es similar a la menopausia.

Como mencioné, si se tiene artritis de entrada, es probable que empeore. A veces las personas reciben quimioterapia, igual tienen la artralgia, así que también tienen el dolor de articulaciones debido a la quimioterapia. Entonces, si una persona aún tiene dolor de articulaciones a causa de la quimioterapia que acaba de recibir, eso va a hacer que empeore. Si tiene cualquier otro tipo de síndrome con dolor, como la fibromialgia, que es una especie de síndrome con dolor centralizado, eso también puede empeorar la fibromialgia. Y, por último, si tiene algún problema reumatológico, como artritis reumatoide o cualquier otro problema de ese tipo, eso también puede hacer que empeore. Entonces, si una persona tiene cualquiera de esas afecciones preexistentes, eso sería lo primero que se me ocurre... Si se tiene un problema preexistente, lo más probable es que un inhibidor de la aromatasa lo empeore.

Y ya que hablamos de cuestiones que varían, los distintos inhibidores de la aromatasa también pueden afectar a una persona de manera diferente. Es una excelente conversación para tener con el oncólogo sobre la posibilidad de cambiar a otro medicamento. Y la mayoría de los oncólogos van a considerar cambiar de medicamento si los síntomas son graves. Desde ya, no siempre es posible cambiar a otro medicamento. Por eso es necesario hablar con el oncólogo. Depende de lo que diga el oncólogo. Los oncólogos son los que tienen toda la información sobre el tipo particular de cáncer que tiene una persona. Además, conocen los estudios que muestran qué es lo mejor para evitar que vuelva a aparecer la enfermedad. Pero hay datos, en particular sobre el exemestano, uno de los medicamentos que mencioné... Algunos estudios muestran que produce menos síntomas relacionados con el dolor de articulaciones. Como dije, no todas las personas pueden tomar ese medicamento, pero vale la pena conversar con el oncólogo al respecto.

Jamie DePolo: Seguro. Ahora bien, y esta vendría a ser la pregunta clave de todo el podcast... ¿Cómo se está tratando esto? Sé que hay medicamentos, pero también vi estudios que muestran que el ejercicio y la acupuntura pueden ayudar. ¿Qué recomienda?

Dr. Ashish Khanna: Los mejores datos que tenemos en relación con los inhibidores de la aromatasa tienen que ver con el ejercicio. Ahora bien, pedirle a una persona que tiene dolor de articulaciones que haga ejercicio va a ser muy difícil. Por eso hay profesionales para ayudar con ese tipo de cuestiones. En particular, si pueden encontrar a un médico especializado en rehabilitación de personas diagnosticadas con cáncer, como yo, o a un fisiatra, sin duda vamos a poder ayudar con eso. Esa es nuestra especialidad. Lamentablemente, no somos muchos en el país, pero hay un montón de fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales que pueden ayudarlas con este tipo de problemas, además de crearles un programa de ejercicio personalizado.

Tienen lo que se llama “estrategias de protección para las articulaciones”. Si tienen dolor en una articulación, básicamente, pueden trabajar para aliviarlo. Así que pueden ayudarlas con algún tratamiento para eso. Por otro lado, algunos estudios muestran que el consabido ejercicio aeróbico, el simple hecho de moverse, puede lograr un cambio. Así que si pueden hacer 150 minutos de ejercicio aeróbico a la semana, con una intensidad moderada... Por lo general, explico que el ejercicio de intensidad moderada sería cuando pueden mantener una conversación mientras hacen ejercicio. O sea, no quedan sin aliento. Si pueden mantener ese nivel de actividad durante 30 minutos al día, idealmente 5 días a la semana, o incluso 3 días, sería genial.

Jamie DePolo: Sería algo así como una caminata a paso rápido. Caminas con bastante rapidez en compañía de una amiga, y puedes hablar...

Dr. Ashish Khanna: Exacto.

Jamie DePolo: Bien.

Dr. Ashish Khanna: Especialmente hacerlo con una amiga y cosas por el estilo... Eso sería genial. En varios estudios se demostró que ese tipo de actividad puede disminuir el dolor que informan las personas incluso 12 meses después, o sea, hasta 1 año después.

Creo que olvidé mencionar cuál sería el período desde que se inicia el tratamiento. Por lo general, las personas comienzan a presentar estos síntomas relacionados con las articulaciones unas 6 semanas después de empezar con un inhibidor de la aromatasa. Y los síntomas pueden empeorar en el transcurso del primer año. Pero generalmente, después del primer año... Aclaro que son cifras aproximadas. Después del primer año, por lo general, los síntomas empiezan a estabilizarse y pueden mejorar un poco. Según los estudios, la situación va a empeorar aproximadamente a las 6 semanas y luego es probable que venga el peor período durante el primer año, pero si logran soportarlo, puede mejorar después del primer año.

Los mejores datos que tenemos tienen que ver con el ejercicio. Otras opciones que pueden probar son los tratamientos convencionales para la artritis. Si pueden tomar un antiinflamatorio no esteroide, como el ibuprofeno... O un analgésico que no sea un antiinflamatorio no esteroide, como Tylenol, que funciona bien. Y hay algunos indicios de que la acupuntura también funciona bien. Tengo un par de pacientes que se hacen acupuntura y afirman que les da resultado, y también tengo algunos pacientes que se hicieron acupuntura y no notaron grandes cambios. Depende de la persona. La acupuntura es una forma de medicina complementaria o alternativa. Los datos científicos no son tan fiables para esos tipos de tratamiento, pero si funciona, vale la pena probar.

Jamie DePolo: Ya.

Dr. Ashish Khanna: Para algunas personas, sí funciona. También hay algunos medicamentos de los que pueden hablar con el médico. Probablemente, los datos más sólidos que tenemos en cuanto a medicamentos tienen que ver con algo llamado duloxetina, o Cymbalta. En un estudio muy importante, publicado en la revista Journal of Clinical Oncology, se demostró que alivia el peor dolor de articulaciones. O sea, es capaz de disminuir el dolor que más te molesta. Puede disminuir la rigidez y también puede aliviar el dolor que interfiere en las actividades cotidianas y te impide tener un buen funcionamiento. Así que es algo muy bueno.

Jamie DePolo: Quería preguntar sobre Cymbalta... ¿Es un antidepresivo?

Dr. Ashish Khanna: Sí, sí. Muchos de los medicamentos que utilizamos para aliviar el dolor originalmente se diseñaron para tratar otros problemas. De hecho, Cymbalta todavía se utiliza para tratar la depresión, así que tal vez uno de los efectos secundarios sea la exaltación del estado de ánimo, ¿correcto? A mis pacientes les explico que el estado de ánimo puede mejorar como efecto secundario. Sabes, para la neuralgia, muchas personas toman gabapentina. Es un medicamento que originalmente se diseñó para tratar las convulsiones epilépticas, pero en realidad funciona mucho mejor para la neuralgia. Ahora tenemos medicamentos mucho mejores para la epilepsia. Así que muchos de estos medicamentos se diseñaron para algo, pero funcionan muy bien para algo diferente.

Jamie DePolo: ¿Hay otras clases de técnicas complementarias u otros medicamentos que podrían ser útiles para una persona que tenga dolor de articulaciones?

Dr. Ashish Khanna: Sí. En especial si se tiene dolor de articulaciones preexistente, cualquier opción que haya dado resultado antes, probablemente funcione para esto también. Usar calor. Dispositivos ortopédicos. Como mencioné, en particular si consultan a un fisioterapeuta o a un terapeuta ocupacional, es una idea excelente para tratar este problema. A muchos de mis pacientes les recomiendo fisioterapia o terapia ocupacional. Entiendo a esas personas que ya no dan más, como se dijo acerca de la gente en los foros, y seguramente les pasa a muchas de las personas que nos están escuchando. Perdieron capacidad funcional. No pueden hacer nada, realmente es... Tienen tanta rigidez a la mañana. Todos tenemos vidas ajetreadas y un montón de tareas y actividades, así que esto interfiere mucho en la vida. Es horrible.

Si toman tamoxifeno, no pueden tomar Cymbalta. El médico seguramente lo sepa, pero siempre deben asesorarse. Así que las que estén tomando tamoxifeno, no pueden tomar duloxetina, a menos que el médico les dé permiso, y hay una razón para eso. Si toman tamoxifeno junto con Cymbalta, el tamoxifeno no funciona tan bien.

Jamie DePolo: Bien.

Dr. Ashish Khanna: Sí.

Jamie DePolo: Definitivamente, es bueno saberlo.

Dr. Ashish Khanna: Si, me alegra haberme acordado de mencionarlo. [Risas].

Jamie DePolo: Tengo curiosidad por el ejercicio. ¿Es posible...? Digamos que alguien hace, y siempre ha hecho, ejercicio regularmente. Entonces le diagnostican cáncer de mama, y recibe tratamiento. Tiene enfermedad positiva para receptores de hormonas. La persona que hace ejercicio regularmente... ¿Recibe algo de protección? ¿Eso podría disminuir las probabilidades de tener dolor de articulaciones debido a un inhibidor de la aromatasa, o no se han llevado investigaciones sobre el tema?

Dr. Ashish Khanna: Sí, se ha demostrado que es así. De hecho, es lo que ocurre con las distintas formas de artritis: artrosis, artritis reumatoide y también esta especie de artritis causada por los inhibidores de la aromatasa. Usar las articulaciones las mantienen en movimiento. Las mantiene bien lubricadas. Podría decirse que las mantiene contentas. Así que las personas capaces de moverse y hacer más actividad física y más ejercicio, algo que no siempre es lo más fácil de hacer... Pero cualquier actividad que puedan hacer es beneficiosa. Incluso con muy poco ejercicio, hay una respuesta.

Además, si tienes artritis que además afecta las articulaciones que soportan cargas, y si un inhibidor de la aromatasa te empeoró el dolor de espalda, de cadera, de rodilla o de tobillo, la piscina es una opción excelente para hacer ejercicio, si tienes acceso a una. Es una alternativa fantástica porque los pies soportan mucha menos carga cuando estás en una piscina, y de esa manera puedes hacer muchos tipos de ejercicio con menos dolor. Hay muchos centros de fisioterapia y terapia ocupacional que cuentan con piscina, así que esa es una opción.

Jamie DePolo: Justo iba a comentar... habló de buscar a un terapeuta ocupacional o a un fisioterapeuta que esté familiarizado con el dolor de articulaciones causado por los inhibidores de la aromatasa para que elabore un plan. ¿Se trata de ir al centro oncológico y preguntarle al oncólogo o al personal de enfermería especializado en oncología, o a alguien por el estilo, como los trabajadores sociales? ¿Ese sería el mejor lugar para encontrar a un profesional de esos?

Dr. Ashish Khanna: Sí, sin duda. Los terapeutas que tienen vínculos con centros oncológicos o con hospitales seguramente estén más familiarizados con esta afección que otros profesionales, sin duda. En el hospital donde trabajo, Kessler, colaboran con Direct Medical, y ellos tienen un servicio llamado ReVital Cancer Rehabilitation. Pueden encontrarlo en RevitalCancerRehab.com. Pueden ver si hay algo así... Ese tipo de terapeutas sin duda están capacitados en este tema y en diversos problemas relacionados con el cáncer de mama, con el cáncer de cabeza y cuello, entre otros. Así que si viven cerca de alguno de esos terapeutas, pueden ponerse en contacto. De todos modos, en cualquier centro oncológico, los terapeutas probablemente atiendan a otros pacientes que tienen el mismo problema.

Jamie DePolo: Es bueno saberlo. Por último, me preguntaba si hay un proceso paso a paso. Si una mujer consulta porque toma un inhibidor de la aromatasa y tiene dolor de articulaciones, ¿qué hace primero? ¿Y cuáles serían los pasos siguientes? ¿Cómo aborda esto?

Dr. Ashish Khanna: Lo que queremos es asegurarnos de que el dolor en las articulaciones pueda tratarse de alguna manera. Entonces, si tienes dolor de cadera, de rodilla, de muñeca o algo así, eso puede tratarse con distintos tipos de medicamentos y también inyecciones. Podemos dar inyecciones de esteroides. Por ejemplo, están las inyecciones de gel para la rodilla, si lo que te molesta es la rodilla, y cosas por el estilo. Esa es una de las opciones principales.

Otra cosa que trato de hacer es asegurarme de que no tengas otro problema preexistente, por ejemplo, artritis reumatoide. A veces les pido a las personas que se hagan análisis de sangre solo para estar seguro de que no tengan artritis reumatoide. Algunos estudios mostraron que las personas que tomaban un inhibidor de la aromatasa... A veces, lo que pasaba era que las personas tenían un problema reumatológico preexistente.

Y como dije antes, muchos de estos problemas aparecen con el tiempo. Diez años es mucho tiempo. Todos nos hacemos más viejos en 10 años y podemos tener otros problemas, así que es bueno hacer un seguimiento de cerca con el médico para ese tipo de cuestiones.

Jamie DePolo: Muchas gracias, Dr. Khanna. Valoramos su tiempo y sus opiniones sobre el tema.

Dr. Ashish Khanna: Fue un placer. Gracias por llamar la atención sobre este tema importante. Lo valoro mucho.