Riesgo de recurrencia de cáncer de mama

Jamie DePolo: Hola, gracias por escucharnos. Nuestro invitado es el Dr. Brian Wojciechowski, que se desempeña como médico oncólogo en los hospitales Riddle, Taylor y Crozer del condado de Delaware, Pensilvania, y también es asesor médico de Breastcancer.org. Es oriundo del sur de Filadelfia, se formó en la Facultad de Medicina de la Universidad de Temple y en el Centro Médico Lankenau.

El Dr. Brian Wojciechowski es muy solicitado como orador sobre los temas de ética médica y biología del cáncer. Uno de los objetivos del tratamiento del CDIS o del cáncer de mama en estadio temprano (es decir, estadios I, II o III) es evitar que el cáncer regrese, algo que los médicos llaman recurrencia. Hoy el Dr. Wojciechoswki nos acompaña para hablar sobre el riesgo de recurrencia y cómo se calcula.

Bienvenido al podcast, Dr. Wojciechowski. Dr. Brian Wojciechowski: Muchas gracias, Jamie. Me alegra estar aquí de nuevo. Jamie DePolo: Sí. Para comenzar quisiera decir que sé que el riesgo de recurrencia es realmente único para cada persona y para cada tipo de cáncer de mama, y depende de distintos factores. Cuando habla con sus pacientes diagnosticadas con cáncer de mama en estadio temprano, ¿podría enumerar algunos de los factores que tiene en cuenta para calcular el riesgo de recurrencia de una persona? Dr. Brian Wojciechowski: Sí. Desde luego. Para comenzar desde el principio, quiero aclarar que muchas de mis pacientes me dicen lo siguiente: “Doctor, me sometí a cirugía y a radiación. Mi cirujano me dijo que estaba libre de cáncer, ¿por qué estamos hablando sobre recurrencia? ¿Por qué estamos hablando sobre quimioterapia adyuvante o terapia hormonal?”. Y el hecho es que, incluso en el caso de las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama en estadio temprano, sabemos que un porcentaje de ellas tendrá una recurrencia más adelante en alguna parte del cuerpo.

Y el motivo es que el cirujano solo puede eliminar aquello que ve. Se supone que puede haber células microscópicas que circulan por el torrente sanguíneo o se esconden en huesos u otras partes del cuerpo y están latentes. Luego, en algún punto en el futuro (quizás meses, años o décadas más tarde), se arraigan, se asientan y crecen hasta convertirse en tumores, es entonces cuando tienes una recurrencia. Por lo que es muy importante calcular el riesgo de recurrencia de una mujer diagnosticada con cáncer de mama que recibió tratamiento para poder personalizar su tratamiento y saber qué tan agresivo debe ser. Respecto de tu pregunta sobre qué usamos para calcular el riesgo de recurrencia, bueno, prestamos atención a algunas cuestiones fundamentales. Lo primero es el estadio. El estadio hace referencia al tamaño del tumor: cuanto más grande es el tumor al momento del diagnóstico, más alto es el riesgo de recurrencia . Lo mismo sucede si el cáncer se propagó a los ganglios linfáticos o a otras partes del cuerpo.

Otro factor es la edad. Las mujeres que son más jóvenes en el momento del diagnóstico inicial, digamos, menores de 40, tienen un riesgo más alto de recurrencia; y las mujeres muy mayores, por encima de 75 años, tienen un mayor riesgo de recurrencia. También observamos eso. Esos son los factores de riesgo clásicos que hemos estado analizando durante muchas décadas. Jamie DePolo: Bien. Mencionó el tamaño y el estadio. ¿El estado de los receptores de hormonas o el estado frente a HER2 tienen algo que ver o en realidad solo entran en juego los otros factores? Dr. Wojciechowski: Es una pregunta estupenda. Sí, tenemos en cuenta el estado de los receptores de hormonas. La presencia de receptores de estrógeno y de receptores de progesterona tienden a mostrar un mejor pronóstico, en términos de un riesgo menor de recidiva o recurrencia, en especial, cuando podemos disminuir el riesgo de recidiva tratando a esos pacientes con terapia hormonal. El HER2 es un marcador que suele significar que se trata de un tipo de cáncer más agresivo. Antes de la existencia del tratamiento dirigido contra HER2, como Herceptin, el riesgo de recurrencia de las mujeres diagnosticadas con cáncer positivo para HER2 era mucho más alto. En la actualidad, contamos con Herceptin. Por ende, el campo de juego se ha equilibrado, y el pronóstico de los tipos de cáncer positivos para HER2 es mejor que en el pasado. También, en el caso del cáncer triple negativo, es decir, negativo para receptores de hormonas y negativo para HER2, el riesgo de recurrencia es mucho más alto que si están presentes los receptores. Sí. Eso es algo que también evaluamos. Es muy importante. Jamie DePolo: Bien. Según lo que usted dijo, asumo que el cáncer triple negativo presenta un mayor riesgo de recurrencia, básicamente, porque no hay tratamientos dirigidos específicamente contra ese tipo de cáncer. Es decir, existe la terapia hormonal para tratar la enfermedad positiva para receptores de hormonas. Existen los tratamientos contra HER2, como bien dijo, por ejemplo, Herceptin, Perjeta, todos aquellos que se usan para tratar los tipos de cáncer positivos para HER2; pero aún no existe nada que se dirija en concreto a la enfermedad triple negativa. ¿Es correcto? Dr. Brian Wojciechowski: No en la situación estándar con pacientes en estadio temprano, que se sometieron a cirugía y están libres de cáncer. En verdad, no existe nada, por el momento, que se le pueda recetar a la mayoría de las mujeres para disminuir el riesgo de recurrencia en la enfermedad triple negativa. Y en el cáncer de mama triple negativo, no es solo que no haya buenos tratamientos, sino que presenta una biología más agresiva conforme crece. Jamie DePolo: Bien. Ya veo. Es bueno saberlo. Respecto de los factores que mencionó, ¿consideraría alguno más importante que otro al calcular el riesgo de recurrencia? Por ejemplo, ¿el tamaño del tumor es más importante que la cantidad de ganglios linfáticos afectados? ¿O todos tienen la misma importancia? Dr. Brian Wojciechowski: Todos son prácticamente iguales. Creo que la afectación de los ganglios linfáticos, probablemente, es más importante que el tamaño del tumor, pero todos influyen de alguna manera y se relacionan en última instancia.

Jamie DePolo: Bien. Según lo que he leído, las investigaciones parecen sugerir que algunos factores, como hacer ejercicio con regularidad, pueden disminuir el riesgo de recurrencia porque contribuyen a mantener bajos los niveles de inflamación y el peso. Sabemos que el sobrepeso está asociado a un mayor riesgo de recurrencia. Sé que es una pregunta difícil, pero ¿cuando habla con sus pacientes, hay cosas que la persona puede hacer para ayudar a mantener el riesgo de recurrencia lo más bajo posible? ¿Hay algunos factores que la persona puede controlar? Dr. Brian Wojciechowski: Diría que, en su mayoría, los factores están fuera de su control, pero la persona puede marcar una diferencia llevando un estilo de vida saludable. Esto es algo de lo que hablamos bastante en el sitio web. Hablamos sobre dieta, ejercicio, mantener un peso saludable y ese tipo de cosas. No hay una solución mágica contra el cáncer, Jamie, pero, cuando mis pacientes me preguntan qué comer, les digo que deberían comer como sería ideal que todos lo hicieran, es decir, consumir pocas grasas saturadas, evitar los alimentos fritos, comer carnes más magras y menos grasosas, seguir una dieta de tipo mediterránea y hacer ejercicio con regularidad. Les digo a mis pacientes que, si hacen eso, le llevarán ventaja a la mayoría. Jamie DePolo: Bien. Como dijo antes, muchas cosas, como el tamaño del tumor y el estadio del cáncer, están fuera del control de una persona. Dr. Brian Wojciechowski: Sí. Esos son obstáculos fijos. Jamie DePolo: Sí. Ya veo. También sé que parece haber diferencias en el tiempo que transcurre después de finalizar el tratamiento hasta que el cáncer puede regresar. Leí que la enfermedad positiva para receptores de hormonas puede regresar 10 años después de finalizar el tratamiento, mientras que la enfermedad negativa para receptores de hormonas tiende a regresar durante los primeros 5 años. ¿Podría hablar un poco sobre esas diferencias y cómo las aborda con sus pacientes? Dr. Brian Wojciechowski: Sí. Por supuesto, como cualquier aspecto de la medicina, no hay reglas escritas en piedra. Siempre hay excepciones. En términos generales, sin embargo, en mi experiencia, en los tipos de cáncer de mama positivo para HER2 y triple negativo, si la recurrencia no aparece en los primeros 3 años, es probable que no lo haga. Como regla general, en los tipos de cáncer de mama positivos para receptores de hormonas, la recurrencia se puede dar de forma temprana durante los primeros años, puede suceder de 5 a 10 años después, de 10 a 15 años después o incluso más adelante. No se conoce la causa exacta. Lo que sí sabemos es que cada uno de estos tipos de cáncer exhibe una biología distinta. Casi deberían considerarse enfermedades distintas. Jamie DePolo: Bien. Por último, sé que existen análisis llamados pruebas genómicas tumorales, cuyo nombre suena complicado, que ayudan a los médicos a calcular el riesgo de recurrencia de distintos tipos de cáncer de mama en estadio temprano. Una de las más utilizadas es Oncotype, también está MammaPrint. Hay muchas y todas parecen tener un uso diferente para tipos de cáncer que varían entre sí. ¿Con cuánta frecuencia se usan estas pruebas? ¿Es un estándar de atención en la actualidad? Supongamos que una persona es diagnosticada con enfermedad positiva para receptores de hormonas en estadio temprano, ¿es de suponer que le realizarán una prueba genómica o aún es algo que la persona debe intentar obtener por su cuenta? Dr. Brian Wojciechowski: Creo que los pacientes siempre deberían tomar las riendas de su tratamiento, sin importar si las están tratando en un centro universitario de vanguardia o en un hospital comunitario pequeño, porque esa es la naturaleza de la práctica médica actual. Nunca dejen de interceder en nombre propio. Si usamos como ejemplo la prueba Oncotype, es la que usamos con más frecuencia. Me parece que cualquier persona con diagnóstico de cáncer de mama positivo para receptores de hormonas en estadio temprano sin afectación de los ganglios o con pocos ganglios afectados debería hablar con su médico acerca de esta prueba. Porque con ella se logran dos cosas. Se obtienen datos sobre el pronóstico y datos predictivos. El pronóstico hace referencia a cuán probable es que el cáncer regrese, y los datos predictivos se refieren a si hay algo que se pueda hacer, en especial, con quimioterapia, para reducir las probabilidades de la recurrencia. Con esta prueba se obtienen ambos datos, por eso es la que más se usa. A menos que una mujer se niegue rotundamente a recibir quimioterapia, por cualquier motivo, o no esté en un buen estado de salud para recibirla, en ese caso creo que debería considerar realizarse esta prueba, y es probable que su médico se la recomiende. Lo bueno que puedo decirles a mis pacientes es que, en 2021, contamos con estas pruebas magníficas y no todas las mujeres con cáncer de mama deben recibir quimioterapia. Si te realizas la prueba Oncotype, por ejemplo, obtienes un resultado que se clasifica como bajo, intermedio o alto, y se analizan 21 genes relacionados con el cáncer en la muestra quirúrgica, por lo que no es necesario realizarte ninguna otra prueba. Si el resultado es “alto”, sin dudas, la recomendación será someterse a quimioterapia. Si el resultado es “bajo”, sin dudas, la recomendación será no someterse a quimioterapia. Y si es “intermedio”, dependerá de la puntuación y de la edad de la paciente. Es una conversación en la que el médico y el paciente deben tomar una decisión conjunta. Jamie DePolo: Bien. Ya veo. Parecería que estas pruebas son muy buenas, porque aportan más certeza al decidir los beneficios reales que alguien recibirá de la quimioterapia después de la cirugía. Si no son demasiados, entonces la persona no necesita someterse a eso. Dr. Brian Wojciechowski: Es exactamente así. No queremos someter a alguien a quimioterapia, un tratamiento que puede modificar la vida de la persona, sin estar absolutamente seguros de que se beneficiará de ello. Y eso es lo que estas pruebas nos dan: esa certeza y esa garantía de que estamos haciendo lo correcto. Jamie DePolo: Bien. Sé que muchas personas le tienen pánico a la recurrencia. ¿Tiene algún consejo para lidiar con ese miedo? ¿Qué les dice a sus pacientes? Porque está claro que es una realidad que todos deben enfrentar. Si bien no es lo mismo, conozco muchas personas que reciben terapia hormonal después de la cirugía y se cansan de tomar los medicamentos, por ejemplo, si tienen que tomarlos durante 5 o 10 años. Supongo que quieren dejar atrás el tema, pero también está presente ese miedo. ¿Cómo aborda el tema con sus pacientes? Dr. Brian Wojciechowski: Un diagnóstico de cáncer, de principio a fin, en cada paso del recorrido, es una montaña rusa emocional. La persona atraviesa todo tipo de emociones: angustia, ansiedad, enojo, miedo, todas estas cosas, y quizás le digan que está libre de cáncer después de la cirugía, y es ahí cuando comienza una especie de espera. ¿Regresará? ¿Me enfermaré en 5 años? Y luego cada síntoma se convierte en una crisis, porque podría significar que algo está mal. Por eso les digo a mis pacientes de cáncer que hay que concentrarse en lo que podemos controlar, no en lo que está fuera de nuestro alcance. Es más fácil decirlo que hacerlo, ¿no?, pero se puede lograr. Y no sucede de casualidad, ni de un día para otro. Lleva tiempo y esfuerzo, pero en verdad funciona. Se puede llegar a ese punto, y así es como les digo a las personas que intenten lidiar con esa incertidumbre. Por otro lado, como hablamos antes, sin importar el problema médico que tengas, ya sea cáncer, enfermedad cardíaca, etc., comer bien, hacer ejercicio y tener un estilo de vida saludable mejorará tu situación. Mejorará también la ansiedad, el miedo, la preocupación, los dolores, las molestias y los efectos secundarios del tratamiento, y es probable que ayude a reducir las probabilidades de recurrencia en algunas mujeres diagnosticadas con cáncer de mama. Así que, todas las opciones anteriores. Jamie DePolo: Excelente. Muchas gracias, Dr. Wojciechowski. Esta charla ha sido muy pero muy útil. Dr. Brian Wojciechowski: El placer es mío. Siempre es un placer.