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Jamie DePolo: Hola, les damos la bienvenida al podcast de Breastcancer.org. Soy Jamie DePolo, editora sénior de Breastcancer.org. Estamos transmitiendo desde el Simposio sobre Cáncer de Mama de San Antonio del año 2017.
Mi invitada de hoy es la Dra. Dawn Hershman, líder del Programa de Cáncer Mamario del Centro Oncológico Integral Herbert Irving del Centro Médico New York-Presbyterian/Universidad de Columbia. La Dra. Hershman también forma parte del Comité Profesional de Asesoría de Breastcancer.org. La doctora presentó una investigación en la que analizó si la acupuntura ayudaba a aliviar el dolor articular causado por los inhibidores de la aromatasa en mujeres con cáncer de mama en estadio temprano. Dra. Hershman, bienvenida al podcast.
Dra. Dawn Hershman: Muchísimas gracias por invitarme.
Jamie DePolo: Sé que ha estudiado por qué las mujeres dejaban de tomar inhibidores de la aromatasa de manera temprana. ¿Es justo decir que, en gran parte, se debe a los efectos secundarios?
Dra. Dawn Hershman: Por supuesto. Sabemos que es difícil transitar el tratamiento durante cinco años. Nosotros y otros investigadores hemos realizado estudios que indican que, transcurridos los cinco años, el 50 % de las pacientes ya no toman los medicamentos o no lo hacen en forma periódica. Hay distintos motivos por los cuales esto sucede: el costo, por ejemplo, o porque se olvidan de hacerlo, o porque no conocen los beneficios. Pero, probablemente, el motivo más frecuente por el que abandonan los medicamentos es por los efectos secundarios. Y los efectos secundarios más comunes de los inhibidores de la aromatasa incluyen la rigidez y el dolor articular.
Jamie DePolo: Bien. Ahora, estudios más pequeños sobre la acupuntura como método para aliviar el dolor articular causado por los inhibidores de la aromatasa han arrojado resultados contrapuestos. En el momento de planificar el estudio, ¿cómo hicieron para, quizás, lograr algo un poco más definitivo?
Dra. Dawn Hershman: Nosotros y otros investigadores hemos realizado estudios que han demostrado el beneficio de la acupuntura. Estos fueron estudios pequeños anteriores al actual. En general, eran estudios aleatorios de acupuntura simulada versus verdadera, o de acupuntura verdadera frente al control en lista de espera. Y se diferenciaban en la metodología. En realidad, solo han sido cuatro estudios, en uno se empleó la electroacupuntura, otro fue una intervención de tres semanas. Nuestro estudio fue una intervención de seis semanas. No hubo control en lista de espera. Descubrimos un gran beneficio pero ningún tipo de beneficio en el grupo de simulación. La gente se cuestionaba por qué no hubo grupo de placebo, por qué no hubo efecto placebo. Cuando se hace un estudio de una sola institución también puede haber sesgo, porque solo hay unos pocos investigadores, unos pocos acupunturistas en la sesión y pocas cifras, por lo que una cantidad menor de pacientes puede influir en los resultados.
Encaramos un ensayo en el que participaron varios centros, para realmente poder hacer lo que pensamos que sería un estudio definitivo que respondiera varias cuestiones. Llevamos a cabo un ensayo de varios centros que incluyó sitios académicos y no académicos, sitios comunitarios para acrecentar el carácter general, ya que se realizaba en todo el país. Evaluamos el período inicial de seis semanas con sesiones dos veces por semana y, luego, lo analizamos en distintas etapas posteriores, para ver cuánto tiempo duraban los efectos de las sesiones.
Usamos dos grupos de control. Uno de los problemas con el grupo de simulación es que, de hecho, pueden presentarse efectos fisiológicos, aunque no sean en los puntos acupunturales. Pueden ser positivos y negativos. Algunas personas manifiestan sentir dolor con la simulación, dependiendo de la forma en que se administra, sin los beneficios. Y otras pueden gozar de los beneficios sin los efectos fisiológicos. Por lo que no es un verdadero placebo como podría ser con una píldora, así que queríamos tener un grupo de control en lista de espera para examinar la historia natural, porque, con el tiempo, cuando se realiza el seguimiento de la persona, en general, sus síntomas pueden mejorar solo por la supervisión.
Jamie DePolo: Bueno, y tengo una pregunta, porque en los estudios que he leído, algunas veces, hay diferencia en lo que se usa para simular la acupuntura. Sé que, en uno de los estudios que examiné, no se insertaban agujas, era solo algo como un palillo ejerciendo presión en un punto, pero, en su estudio, me dio la impresión de que realmente se usaban agujas.
Dra. Dawn Hershman: Claro, elegimos... Hay cierta controversia en torno a cuál debería ser el mejor grupo de simulación. Elegimos lo que creímos que era el mejor grupo simulado según las publicaciones médicas. Las agujas eran más angostas y más cortas, y la inserción no era tan profunda. Sentimos que, con los otros tipos de simulación, las pacientes iban a descifrar rápidamente en qué grupo estaban, por lo que creímos que esta técnica era la más confiable según las publicaciones.
Jamie DePolo: Bien. ¿Y podría explicarme brevemente lo siguiente? Me dio la impresión de que, en el estudio, las mujeres tenían sesiones dos veces por semana y luego ustedes evaluaban los resultados. Y después, tenían una vez por semana para ver si los resultados perduraban. ¿Es correcto lo que digo? No estoy segura. Voy a dejar que lo explique.
Dra. Dawn Hershman: Sí, analizamos el período inicial de seis semanas como nuestro punto final primario, y ese fue el lapso en el que concentramos el estudio. Queríamos ver qué pasaba si las personas iban una vez por semana, si se mantenía el efecto. Porque puede pasar que, cuando las pacientes comiencen a usarlo en la comunidad, quieran saber la respuesta a eso. ¿Es necesario acudir dos veces por semana para siempre? Así que ese era un punto final importante para nosotros. Y quizás no es viable tener sesiones de acupuntura durante un largo tiempo. ¿Será entonces que solo funciona mientras la recibes y luego los síntomas de dolor vuelven de inmediato? Por eso analizamos esa fase prolongada en la que las mujeres no recibieron ninguna intervención, para ver cuánto tiempo duraban los efectos de las sesiones.
Vimos que, en cada uno de estos puntos finales, había un beneficio, tanto después del tratamiento inicial de una vez por semana como con el tiempo, que es el que más importa. Al analizar estas medidas de resultados, los resultados informados por las pacientes, es mejor hacerlo cuando ha transcurrido tiempo y con distintas medidas, porque puede haber discrepancias entre ellas según otros factores. Así que teníamos varios puntos finales: analizamos resultados a las 6, 12, 16, 20 y 24 semanas, para poder tener una sensación real de cuáles eran los síntomas con el paso del tiempo. Y vimos de manera uniforme, de medida a medida, que la acupuntura verdadera era mejor que la simulada y que el control en lista de espera.
Jamie DePolo: Ahora, en este estudio, en el primero, las personas que recibían la simulación de acupuntura, ¿tenían algún beneficio o no?
Dra. Dawn Hershman: Sí. En el punto final correspondiente a las seis semanas, no hubo diferencias estadísticas entre la simulación y el control en lista de espera. Con el tiempo comenzamos a ver una separación y en el grupo de acupuntura vimos una leve mejoría con respecto al de simulación, y en el de simulación vimos una leve mejoría con respecto al grupo de control en lista de espera.
Jamie DePolo: Bien, entonces sí se vieron beneficios aunque no hubiera acupuntura verdadera.
Dra. Dawn Hershman: Sí. Y el principal efecto secundario que vimos fueron hematomas mínimos, los que clasificaríamos como hematomas de grado 1, solo mínimos y en el sitio de la inserción. Y fue verdad que las pacientes asignadas al grupo de acupuntura verdadera tenían 50 % de probabilidades de tener hematomas de grado 1 en comparación con el 25 % del grupo de la simulación.
Jamie DePolo: Entiendo. Y asumo que, al ser de grado 1, cualquier dolor causado por irritación es probablemente mucho más leve que un dolor articular.
Dra. Dawn Hershman: Sin dudas. Sí. Teníamos que informar cualquier tipo de síntoma en el que se presentaran cambios con anticipación, así que la aparición de hematomas mínimos en el sitio de la inserción era de esperarse.
Jamie DePolo: Bien, eso tiene sentido. Y se redujo el dolor en las articulaciones. ¿Se puede medir de alguna manera cuánto se redujo a causa de la acupuntura en términos de rangos?
Dra. Dawn Hershman: Sí. Analizamos lo que pensábamos que sería una diferencia significativa desde el punto de vista clínico, una reducción considerable dentro de nuestro lapso inicial de seis semanas. La escala que empleamos iba de cero a diez, y analizamos una reducción de dos puntos. Esto puede variar mucho según la puntuación de base de la paciente, pero a las seis semanas observamos una reducción de dos puntos en el 58 % de las participantes del grupo de acupuntura verdadera, en comparación con el 31 % registrado en el grupo de simulación y el 30 % del control en lista de espera.
Jamie DePolo: Excelente. Ahora me gustaría abordar la cuestión de... sí, ofrece un beneficio. ¿Pero qué sucede con el costo de la acupuntura? ¿Y la disponibilidad? Porque parece ser una buena alternativa a los analgésicos para las personas que padecen dolor articular a causa de los inhibidores de la aromatasa. ¿Pero es viable y está disponible para todas?
Dra. Dawn Hershman: Esa fue una de las razones por las cuales queríamos hacer este estudio. Esperamos que sea algo que pueda ser más accesible para las pacientes. Esperamos que pueda convencer a pagadores externos y compañías de seguro de cubrir el costo de la acupuntura. Sabemos que tenemos un enorme problema con los opiáceos, porque muchos proveedores los prescriben indiscriminadamente para aliviar síndromes de dolor leve. Sabemos que eso ya no es aceptable por su alto potencial adictivo, así que queríamos ofrecer otra cosa. Si las pacientes no tienen opciones, es muy posible que dejen sus medicamentos y no vean los beneficios del tratamiento.
Hemos publicado nuestros métodos para la acupuntura, para que estén disponibles para los acupunturistas. Claro que no todos los acupunturistas serán iguales en términos de calidad. Tenemos menos capacidad para regular eso, lo que puede causar algunas dificultades en la comunidad en lo que respecta a saber quién es bueno y quién no.
No es lo mismo que escribir una prescripción para una pastilla fabricada, pero esperamos que la capacitación puesta a disposición de la comunidad y el manuscrito preparado para los acupunturistas, con nuestra metodología descrita, ayude a brindar una experiencia similar a la del ensayo.
Jamie DePolo: ¿Sabe si la acupuntura está cubierta por muchas, pocas o ninguna compañía de seguro? ¿Tiene alguna idea sobre eso?
Dra. Dawn Hershman: No tiene cobertura de Medicare, y la mayoría de las pacientes que reciben inhibidores de la aromatasa son posmenopáusicas. Hay algunas compañías de seguro que la cubren por un tiempo limitado. Otras permiten que los beneficiarios utilicen la cuenta de gastos flexibles para cubrir los costos, si es que la tienen. Pero la mayoría de las aseguradoras, si la cubren, solo pagan un monto muy mínimo.
Jamie DePolo: Bien, y también me pregunto, en relación con el costo, si fue igual de costosa o menos costosa que, por ejemplo, comprar un opiáceo.
Dra. Dawn Hershman: Claro. Para nuestra intervención de 18 semanas de acupuntura, 18 sesiones mejor dicho, el costo fue de 1200 dólares. En algunos lugares se cobra 50 dólares por sesión, en otros, 75 dólares. Algunos acupunturistas ofrecen descuentos por paquetes, por lo que si se contrata un determinado número de sesiones es más económico que abonar las sesiones individuales por separado. Eso correspondería a 1200 dólares en un lapso de 6 meses, que da un promedio de 200 dólares por mes, que es un costo muy inferior al de otros medicamentos que prescribimos y, ciertamente, muy inferior al de los tratamientos que indicamos. Algunos de los tratamientos más nuevos cuestan alrededor de 11 000 dólares por mes, que contaría con cobertura del seguro. Así que, en términos globales, es un buen trato.
Jamie DePolo: Bien. Una última pregunta. Según estos resultados, ¿va a comenzar a sugerirles a las pacientes con dolor articular que consideren la acupuntura?
Dra. Dawn Hershman: Por supuesto. Haría cualquier cosa que conlleve un riesgo mínimo para lograr que una paciente no interrumpa sus medicamentos o deje de tomarlos a causa de los efectos secundarios. Así que creo que es completamente razonable ofrecerla. Me gustaría poder ofrecerla a personas y lograr que tengan acceso a ella, porque sé que muchas mujeres no pueden pagar esos precios. Así que realmente espero que la comunidad que se dedica a luchar por la causa y las compañías de seguro ayuden a estas mujeres a recibir un beneficio que podría ayudarlas a terminar sus tratamientos contra el cáncer de mama.
Jamie DePolo: Muchas gracias.
Dra. Dawn Hershman: Gracias.
