ASCO 2019: El estudio BWEL: la dieta y el ejercicio en las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama

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Jamie DePolo: Hola, les damos la bienvenida al podcast de Breastcancer.org. Soy Jamie DePolo, editora sénior de Breastcancer.org. Estamos en la reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica de 2019 en Chicago. Mi invitada es la Dra. Jennifer Ligibel, profesora adjunta de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard y quien ofrece tratamiento para el cáncer de mama en el Instituto Oncológico Dana-Farber. En la investigación de la Dra. Ligibels, se analiza la relación que existe entre la dieta y el ejercicio, y el riesgo y el pronóstico del cáncer de mama. Su proyecto actual es el estudio BWEL, sobre el cual hablaremos en este podcast.

Ayer en el congreso, la Dra. Ligibel presentó información sobre el estudio BWEL, en el que se buscan conexiones entre el ejercicio, el sueño, la dieta, el manejo del peso y los resultados de salud y bienestar en mujeres que reciben tratamiento de cáncer de mama. Dra. Ligibel, bienvenida al podcast.

Jennifer Ligibel: Muchas gracias.

Jamie DePolo: Para comenzar, hablemos sobre el estudio BWEL. ¿Puede decirnos cómo surgió la idea, cuál es el progreso del estudio y de qué se trata?

Jennifer Ligibel: Desde luego. Por supuesto. Lo que hemos aprendido de otros estudios de gran envergadura en los que participaron mujeres es que el peso, cuando a una mujer le diagnostican cáncer de mama, está asociado a su riesgo de recurrencia y a las tasas de supervivencia finales de cáncer de mama. Hasta ahora se han realizado más de cien estudios en los que se demostró que las mujeres que tienen más peso al momento del diagnóstico presentan más riesgo de recurrencia y mayor mortalidad de cáncer de mama. Queríamos saber si era posible revertir esto ayudando a las mujeres a bajar de peso después de ser diagnosticadas con cáncer de mama.

El estudio BWEL, también llamado ensayo sobre la pérdida de peso en el cáncer de mama, es muy extenso. Participarán más de 3.000 mujeres de los Estados Unidos y de Canadá y se analizarán el impacto y el efecto que tiene un programa de pérdida de peso en estas mujeres. Se asignan las mujeres aleatoriamente para que estén en uno de dos grupos. Un grupo recibe un programa de educación de salud que cuenta con información sobre nutrición y actividad física, y el otro grupo recibe el mismo programa más un instructor que les ayudará a adelgazar por medio de un programa telefónico de dos años orientado a esta meta, en el cual las pacientes colaborarán con el instructor sobre temas relacionados con la dieta y el ejercicio. El objetivo es que las personas consuman menos calorías, lleven una dieta más saludable y hagan más ejercicio.

Jamie DePolo: Bien, ¿y las mujeres del estudio fueron diagnosticadas con enfermedad en estadio temprano y no metastásica, ¿verdad?

Jennifer Ligibel: Sí. Este estudio está dirigido a mujeres con cáncer de mama en estadio II y en estadio III. Tuvimos que elegir un grupo general de mujeres con cáncer de mama más limitado porque el estudio... O sea, lo mejor acerca del cáncer de mama es que a muchas mujeres les diagnostican cáncer de mama en estadio I, y en ese caso las tasas de supervivencia son fenomenales. A los cinco años, el 98 % de las personas aún se encuentran muy bien, lo cual es grandioso. Nos gustaría aumentar las tasas de supervivencia de los demás estadios también. Por eso, el estudio se limita a mujeres con enfermedad en estadios II y III, para los cuales el riesgo de recurrencia es un poco más alto.

Jamie DePolo: ¿Solo participan mujeres o hay hombres también?

Jennifer Ligibel: Solo mujeres. Hay evidencia nueva que indica que el peso también podría jugar un papel importante en los hombres, pero aún no se ha establecido bien una relación. Queríamos comenzar el primer ensayo en el que se analizara por primera vez el impacto del programa de adelgazamiento sobre la recurrencia en el cáncer de mama en el grupo que parecía tener más riesgo en función del peso. Este también es el motivo por el cual, en el estudio, se inscribió a mujeres con cáncer positivo para receptores de estrógeno y de progesterona y con cáncer triple negativo, pero no con cáncer positivo para HER2, porque no hay evidencia suficiente que indique que el peso es importante en ese grupo. Creo que tener un estilo de vida saludable es importante independientemente del tipo de cáncer de mama que tengas, pero realmente intentamos seguir la evidencia en este ensayo en el que se intenta probar una forma de tratamiento muy nueva del cáncer de mama en términos de su efecto sobre la recurrencia.

Jamie DePolo: Bien. ¡Excelente! Ayer en su presentación dijo que habían inscrito a mujeres de todos los estados, excepto de Wyoming. Si alguien nos está escuchando desde Wyoming, ¿cómo podría participar en el estudio? ¿Debe hablar con su médico o su médico debe hablar con ustedes? ¿Cómo funciona?

Jennifer Ligibel: Agradezco la pregunta. Queremos que el estudio sea lo más representativo posible de todas las mujeres que reciben tratamiento en los Estados Unidos y en Canadá. Por eso, nos alegramos mucho cuando, al día siguiente que se abrió la inscripción, llegó la primera paciente del estudio. Y, en un plazo de un año, teníamos pacientes de alrededor de 40 estados. Dos años y medio después de abrir la inscripción, habíamos cubierto todos los estados, incluidos Alaska y Hawái, excepto Wyoming.

El estudio funciona de la siguiente manera: se abre en más de 1.000 clínicas oncológicas en los Estados Unidos y en unas 20 en Canadá. Para participar, las mujeres deben hablar con su médico. También pueden visitar el sitio web de ClinicalTrials.gov, donde hay una lista de todas las clínicas que participan, y allí pueden ver si hay una cerca de su casa.

Jamie DePolo: ¿Asumo que hay clínicas en Wyoming, solo que nadie se inscribió aún?

Jennifer Ligibel: Sí, hay algunas clínicas en Wyoming. De hecho, en Wyoming, no es raro que las mujeres reciban atención médica en otros estados. Creo que este fue un tema central de esta reunión de la ASCO, es decir, el tratamiento del cáncer en la zonas rurales y lo difícil que puede ser obtenerlo. Sinceramente, esta es una de las razones por las que nos gustaría contar con representantes de todos los estados. Queremos demostrar que este programa funciona no solo si vives en las grandes ciudades, donde hay centros oncológicos cercanos, sino también en áreas con mayores carencias. Este programa también es accesible allí.

Jamie DePolo: Bien. Creo que la gente puede estar confundida en este punto. Yo, por ejemplo, estoy algo confundida. Porque hubo mucha cobertura de los medios sobre el análisis más reciente del ensayo Women's Health Initiative. Parece que se realizaron otros estudios en los que se evaluaron algunas intervenciones, como una dieta baja en grasas. Esta mañana le pregunté al Dr. Chlebowski acerca del ejercicio y me contestó que se trataba de un análisis posterior. ¿Podría explicarnos, entonces, por qué el ensayo BWEL es distinto de esta investigación anterior?

Jennifer Ligibel: Desde luego. Sin dudas, Women's Health Initiative ha salido mucho en las noticias últimamente. En realidad, ese estudio se diseñó, en principio, para analizar si comer una dieta baja en grasas disminuía el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Fue un estudio de gran tamaño. Se inscribió a casi 50.000 mujeres postmenopáusicas que no habían tenido cáncer de mama ni ningún otro tipo de cáncer. Luego se las asignó aleatoriamente para que recibieran una dieta diseñada para reducir el consumo de grasas o una dieta normal. No fue un estudio sobre la pérdida de peso. No se tuvo en cuenta el ejercicio. Tampoco se analizó la restricción calórica, sino que se centró solo en las grasas.

Cuando se diseñó ese estudio, en la comunidad de la nutrición se creía que disminuir el consumo de grasas era la clave para llevar una dieta saludable. Desde ese entonces, hemos aprendido mucho acerca de las grasas buenas y las grasas malas. Hay muchas teorías respecto de que disminuir el consumo de grasas es una de las cosas que provocó una incidencia tan alta de sobrepeso y obesidad en los Estados Unidos. Se consumían más alimentos procesados y más carbohidratos, así que creo que es una situación muy complicada. Ese estudio comenzó hace muchísimo tiempo y se diseñó para analizar si la dieta en cuestión reducía el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Por desgracia, no lo redujo. Sin embargo, les habían realizado seguimiento a las mujeres que habían contraído cáncer de mama mientras participaban en el estudio y descubrieron que podían existir algunas diferencias en la situación individual después de desarrollar cáncer de mama. El asunto es que solo cerca del 7 % de las mujeres del estudio desarrollaron cáncer de mama, lo cual es bueno, pero en general el programa no trajo beneficios para la salud. Solo era para las mujeres que desarrollaron cáncer de mama.

Entonces, si pudiéramos prever quién desarrollará cáncer de mama y decirle que realice cambios, sería genial. Hay investigaciones en curso orientadas a identificar mejor quiénes podrían desarrollar cáncer de mama, pero aún no lo sabemos con certeza. Me resulta un poco confuso el mensaje que se deduce de esto en términos de salud pública. Para mí, es una evidencia más de que comer una dieta saludable, cuidarte y hacer ejercicio, aunque estos últimos no formaron parte del estudio, posiblemente, son metas generales muy importantes, no solo en términos de diabetes y enfermedad cardíaca, sino también en relación con el riesgo de cáncer de mama y los resultados en quienes tienen un diagnóstico de cáncer.

También hubo dos estudios en los que se inscribió a sobrevivientes de cáncer de mama, como en el BWEL, y ambos estudios también se centraron en disminuir el consumo de grasas. Estos se diseñaron casi al mismo tiempo que el de Women's Health Initiative. Me refiero al estudio WINS y el estudio WHEL, que tuvieron resultados diferentes. En el estudio WHEL, no se observó un beneficio al cambiar la dieta, mientras que, en el estudio WINS, se observó un beneficio solo en las mujeres con cáncer negativo para receptores de estrógeno.

Me parece que es difícil combinar la información de ambos estudios, pero es importante mencionar que todos se centraron solo en las grasas. En algunos se hizo un poco más de hincapié en la dieta, pero en ningún estudio se consideró la pérdida de peso ni se incluyó el ejercicio. Creo que esa es la mayor diferencia con el estudio BWEL, en el que se incluye un programa más integral orientado al estilo de vida. Y solo se inscribe a personas que ya tuvieron cáncer, a diferencia de Women's Health Initiative.

Jamie DePolo: Bien, y no hay restricciones en el estudio BWEL. Creo que, en uno de esos estudios, las mujeres debían tener sobrepeso al principio y luego... ¿No?

Jennifer Ligibel: No. En el BWEL, debes tener un índice de masa corporal de al menos 27, lo cual se sitúa en el medio del intervalo del sobrepeso. En ninguno de los estudios que incluyeron las dietas había un requisito de peso. Dos de los estudios incluían el requisito de consumir al menos una determinada cantidad de las calorías a partir de grasas porque la idea era disminuirlas. En uno de los estudios no había criterios definidos para la dieta. Sintieron que siempre se puede mejorar la dieta, lo cual probablemente es verdad, pero no. BWEL es el único de esos estudios en el que existía un requisito de elegibilidad concreto que exigía que la persona tuviera algunos kilos que bajar.

Jamie DePolo: Bien. Y no hay restricciones de edad en el estudio, ¿cierto?, ¿cualquier mujer con un diagnóstico de los tipos de cáncer de mama mencionados puede participar?

Jennifer Ligibel: Deben ser mayores de 18 años. En el mejor de los casos, no habrá muchas mujeres jóvenes; pero, sí, se incluyen mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas, a diferencia de Women's Health Initiative, en el que se incluyó solo a mujeres posmenopáusicas.

Jamie DePolo: Bien. Ya veo. Gracias. Ayer estaba escribiendo en Twitter sobre su sesión. Sabemos que la obesidad está relacionada con la recurrencia del cáncer de mama. Eso indica que adelgazar puede reducir el riesgo de recurrencia. Eso lo sé...

Jennifer Ligibel: Sí, eso es lo que estamos tratando de averiguar.

Jamie DePolo: Correcto, pero enseguida recibí una respuesta de alguien que está en tratamiento ahora mismo y me dijo lo siguiente: Eso es genial, pero uno de los efectos secundarios de mi tratamiento... Supongo, aunque no estoy segura, que debe estar recibiendo algún tipo de terapia hormonal a largo plazo, entonces un efecto secundario es el aumento de peso. ¿Podría hablar un poco sobre eso, sobre cómo las mujeres pueden abordar este problema y quizás si tienen en cuenta esto en el BWEL?

Jennifer Ligibel: Ese es un tema muy serio. Sinceramente, como médica oncóloga, uno de los motivos por los que me interesé en este tema fue el hecho de que les decimos a las mujeres que deben bajar de peso, hacer más ejercicio y comer una dieta distinta y, sin embargo, muchos de los tratamientos que les administramos dificultan el ejercicio. La persona se siente cansada, tiene neuropatía, no puede sentir los pies, tiene dolor en los huesos debido a la quimioterapia. Las mujeres más jóvenes, en especial, tienden a aumentar de peso, y resulta muy contradictorio. Le decimos a la gente que haga determinada cosa y luego le dificultamos que la haga.

Por eso creo que el estudio BWEL es importante, no solo para averiguar si puede marcar una diferencia, sino para entender cómo podemos ayudar a las personas a que hagan estos cambios. Solía atender pacientes en una de nuestras clínicas satélite y siempre hablaba sobre la importancia de la nutrición y la actividad física. Luego dejé de atender pacientes y uno de mis colegas que atendía allí me comentó que un paciente le dijo lo siguiente: Extrañamos mucho a la Dra. Ligibel, pero se siente tan bien no tener que mentir más acerca del ejercicio. Me hizo darme cuenta de que no son cosas sencillas. No podemos simplemente pedirles a las personas que las hagan. Debemos apoyarlas para que hagan estos cambios. Este es uno de los aspectos clave del estudio BWEL: averiguar cómo hacer eso. ¿Cómo ayudamos a la gente para que haga estos cambios? En el mejor de los casos, si el estudio demuestra tener beneficios, ¿cómo ayudamos a la gente a pagar por los cambios? Porque, en este momento, cada persona está por su cuenta. Podemos decirle que se inscriba en un programa comercial o que vaya al gimnasio, pero eso cuesta mucho dinero. Muchas veces, cuando uno se ha hecho un tratamiento para el cáncer, no tiene mucho dinero para gastar en eso.

Así que me encantaría que estos programas formaran parte del tratamiento del cáncer. Si tienes un ataque al corazón, haces un programa de rehabilitación cardíaca. No contamos con ese apoyo para el cáncer de mama y de verdad espero que este sea uno de los resultados a largo plazo de los estudios como BWEL, que podamos brindar el apoyo que las personas necesitan para hacer estos cambios.

Jamie DePolo: Bien. Ya veo. Mencionó el hecho de ir al gimnasio o cosas por el estilo. Para quienes se sometieron a una cirugía, puede haber restricciones respecto de lo que pueden o no pueden hacer. Por eso, si no trabajas con un entrenador capacitado que sepa sobre los tratamientos del cáncer de mama, también podrían surgir problemas en relación con esto. Supongo que es algo delicado.

Jennifer Ligibel: Sí, lo es. Sin dudas. Caminar siempre hace bien, pero me parece que la gente no sabe qué es seguro y qué no. Además, en cuanto a la dieta, se leen tantas cosas contradictorias en el periódico... Una de las cosas que queremos lograr en el ensayo BWEL, más allá del grupo al que sea asignada la persona, es proporcionar más información basada en datos científicos sobre qué constituye una dieta saludable, qué ejercicio es bueno y qué información es cierta… Cuando sucede algo con estudios en levaduras o ratones y termina siendo noticia, la gente cree que debe aplicarlo en su vida y pueden surgir problemas reales. En especial, porque pueden leer dos cosas aparentemente contradictorias. Entonces, creo que es muy necesario proporcionar información basada en la evidencia sobre lo que pueden hacer para beneficiarse.

Jamie DePolo: Bien, una última pregunta. Cuando una mujer está en un tratamiento que es agotador física y emocionalmente, y le dicen que debe cambiar su dieta, bajar de peso y hacer más ejercicio, puede ser abrumador. Si alguien le dijera que una de esas opciones es posible, ¿le recomendarías empezar por alguna en particular? No lo sé… ¿Quizá por la dieta? ¿Sería una buena opción? ¿O tal vez caminar 30 minutos al día? Si alguien le dijera que puede hacer una sola cosa, ¿por cuál le recomendaría empezar?

Jennifer Ligibel: Creo que dependerá del punto del tratamiento en el que esté. Si una persona está recién comenzando el tratamiento, le digo que lo mejor que puede hacer es mantenerse activa. Y es muy distinto a lo que solíamos decirles a los pacientes: “Estás recibiendo quimioterapia, deberías descansar”. Ahora nunca les digo eso, porque notamos que la inactividad durante el tratamiento es uno de los principales factores de predicción del aumento de peso, contribuye a la fatiga y causa una gran pérdida de masa muscular. Así que, cuando un paciente comienza la terapia, siempre le digo que lo más importante que puede hacer es seguir caminando. Si solía correr y ahora no siente que pueda seguir haciéndolo, entonces, le recomiendo que camine. Incluso si la persona no solía caminar mucho, le digo que intente dar algunas vueltas a la manzana un par de veces al día. Es mejor comenzar por cosas sencillas. Si te mantienes activo durante la terapia, luego estarás mucho mejor que si pasas seis meses en el sofá y después intentas retomar tu rutina. Puede ser muy difícil.

En el caso de alguien que terminó el tratamiento y quiere bajar de peso o comenzó a subir de peso, hago hincapié en la dieta, porque, sin dudas, la dieta afecta el peso más que cualquier otra cosa. El ejercicio puede evitar que subas de peso; pero, a menos que cambies la dieta, no bajarás de peso.

Jamie DePolo: Bien. O sea que, en realidad, se trata de bajar de peso, no necesariamente de la composición del cuerpo, ¿no?

Jennifer Ligibel: Esa es una excelente pregunta, y el estudio BWEL aportará algo de información al respecto, aunque no mucha. Es muy complicado medir la composición del cuerpo de 3.000 mujeres, pero se están realizando estudios interesantes, más pequeños, en los que se está evaluando cómo algunos tipos de ejercicio en particular sirven para prevenir la pérdida de masa muscular. Muchas veces la quimioterapia provoca una pérdida de masa muscular y un aumento de la grasa. Así que, incluso si el peso es el mismo, la composición del cuerpo cambia. Ese es otro aspecto que hay que explorar. No sabemos mucho sobre las conexiones entre la composición del cuerpo y el cáncer de mama.

Jamie DePolo: Muchas gracias. Valoro todo lo que nos ha contado.

Jennifer Ligibel: De nada. Gracias por invitarme.