COVID-19 y tratamiento del cáncer de mama

Jamie DePolo: Hola, gracias por escucharnos. Nuestro invitado es el Dr. Brian Wojciechowski, que se desempeña como médico oncólogo en los hospitales Riddle, Taylor y Crozer del condado de Delaware, Pensilvania, y también es asesor médico de Breastcancer.org. Es oriundo del sur de Filadelfia, se formó en la Facultad de Medicina de la Universidad de Temple y en el Centro Médico Lankenau. Es muy solicitado como orador sobre los temas de ética médica y biología del cáncer. En los foros de discusión de Breastcancer.org y en nuestra página de Facebook, se está hablando sobre el aplazamiento o la cancelación de las consultas médicas y para tratamiento a causa de la pandemia de COVID-19, y muchas personas cuyas consultas no se han cancelado tienen miedo de salir de sus casas.

El Dr. Wojo nos acompaña hoy para contarnos qué les está recomendando a sus pacientes y cómo todos podemos mantenernos tan sanos como sea posible. Dr. Wojo, bienvenido al podcast, y muchas gracias por hablar con nosotros sobre este tema tan importante.

Brian Wojciechowski: Gracias por invitarme, Jamie.

Jamie DePolo: Sé que cada paciente es único, ¿pero hay algunas reglas generales que los oncólogos estén aplicando en el momento de decidir cuándo las consultas o los tratamientos deberían ser aplazados o cancelados?

Brian Wojciechowski: Bueno, Jamie, creo que hay una regla general, y es que cualquier consulta debería ser aplazada o cancelada si, en la opinión del médico, hacerlo no supone un riesgo o daño al paciente. Por ejemplo, si estoy tratando a una persona por un seguimiento a largo plazo, que ha sobrevivido al cáncer de mama y que, quizás, se sometió al tratamiento hace algunos años, que puede o no recibir terapia hormonal, a esa persona que suelo ver cada seis meses aproximadamente, puedo decirle tranquilamente que vamos a posponer su tratamiento tres meses con la esperanza de que, para ese momento, todo esto haya desaparecido.

Jamie DePolo: ¿Habla de su consulta?

Brian Wojciechowski: Sí. Sí. De posponer su consulta.

Jamie DePolo: Sí. Disculpa. Sí. Entiendo.

Brian Wojciechowski: Porque realmente es solo el seguimiento de rutina y el análisis de laboratorio, un examen, no va a cambiar demasiado en tres meses. Ahora, esto cambia si la paciente siente un bulto que no tenía o algo le preocupa específicamente, entonces ya se vuelve una cuestión urgente. Pero para cualquier visita de rutina para la cual no creamos que posponerla vaya a causar daño en la paciente o poner en riesgo su vida, vamos a tener que aplazar esa consulta.

Jamie DePolo: Bien. Entonces, me da la sensación de que lo que está diciendo, además, es que, si alguien tiene que someterse a una cirugía para extirpar un cáncer de mama, eso no va a aplazarse. Nos enteramos de muchas historias de personas cuyas cirugías se aplazan o se reprograman. ¿Está viendo eso en el consultorio?

Brian Wojciechowski: Sí. Hemos visto casos así de personas con cáncer de mama y pulmón. Hay algunas pautas de la Sociedad de Oncología Quirúrgica. Por ejemplo, para afecciones como el CDIS, esas cirugías se pueden posponer entre 3 a 5 meses y, mientras, si el tumor es positivo para receptores de hormonas, puede tratarse con terapia hormonal. Lo mismo se aplica al cáncer invasivo positivo para receptores de estrógeno, que puede tratarse con terapia hormonal. Claro que, lo ideal sería no demorar esas intervenciones más de tres meses, si podemos evitarlo.

Pero la cuestión cambia radicalmente si tratamos con, por ejemplo, un cáncer de mama triple negativo o positivo para HER2, en cuyos casos la cirugía es de carácter urgente. Y vamos a hacer todo lo posible porque esas cirugías se realicen y, si no las podemos llevar a cabo, se comenzará con terapia neoadyuvante, en caso de que esté indicada.

Jamie DePolo: Bien. Es un enlace excelente a mi próxima pregunta. También recibimos muchas preguntas sobre qué tratamientos contra el cáncer de mama pueden atacar el sistema inmunitario y, por lo tanto, hacer que una persona corra riesgo de desarrollar un caso más grave de COVID-19 si llegara a contagiarse. Le agradecería mucho si pudiera hablar sobre cada tratamiento en términos generales. Como con la cirugía, que, a primera vista puede parecer que no afectaría al sistema inmunitario, pero que, de hecho, puede ser un desafío para el cuerpo. Y sospecho que el sistema inmunitario podría estar un poco debilitado si alguien acaba de salir de una cirugía.

Brian Wojciechowski: Sí. Creo que la cirugía no está en el mismo nivel que, por ejemplo, la quimioterapia. Pero hay cierto deterioro del sistema inmunitario, al menos en el corto plazo, luego de someterse a una cirugía de mayor complejidad. Ya sabes, creo que el motivo principal por el cual se aplazan las cirugías electivas no tiene que ver con una preocupación en relación con el sistema inmunitario, sino con preservar los recursos hospitalarios y asegurarse de que los centros médicos no estén a tope, y disminuir la exposición de pacientes y personal médico a personas que puedan tener el virus.

Ahora, obviamente, la quimioterapia citotóxica con medicamentos como Taxol, Taxotere, Cytoxan, carboplatino y similares debilita mucho el sistema inmunitario, y las pacientes realmente pueden tener problemas; en especial, 2 a 3 semanas después de la quimio, que es cuando los valores caen a sus niveles más bajos. En la situación actual, intento usar más Neulasta, mientras que, antes, no le hubiéramos dado factores de crecimiento a todas las personas que reciben quimioterapia. Pero el umbral está más alto. Así que intento usarlos más de lo que solía hacerlo. Sin embargo, las compañías de seguro pueden poner algunas trabas con eso.

Jamie DePolo: Claro. Y en caso de que alguien no lo sepa, Neulasta es un medicamento que, de alguna manera, aumenta la producción de glóbulos blancos y, en consecuencia, refuerza el sistema inmunitario.

Brian Wojciechowski: Sí.

No creo que la terapia hormonal particularmente debilite el sistema inmunitario. No creo que haya un problema significativo con el debilitamiento del sistema inmunitario y COVID-19 en pacientes que solo reciben terapia hormonal.

En el caso de la terapia dirigida, hay muchos medicamentos distintos dentro de ese gran grupo, que pueden incluir desde Herceptin hasta Perjeta y actúan sobre la proteína HER2. Esos medicamentos no debilitan el sistema inmunitario de ninguna manera. Pero otros, como Ibrance, Kisqali o Piqray, pueden debilitarlo significativamente. No es infrecuente encontrar recuentos bajos de glóbulos blancos en pacientes que reciben esos medicamentos. Así que, sí. Hay que poner más atención cuando se administran esos medicamentos.

Y, por último, la inmunoterapia realmente no debilita significativamente el sistema inmunitario. De hecho, si hace algo es estimularlo. Pero una persona que recibe solo inmunoterapia probablemente tenga el mismo nivel de preocupación que una persona a la que le administran terapia hormonal o terapia dirigida, como Herceptin.

Ahora, lo que debería decir en relación con el coronavirus es que más importante que recibir tratamiento para el cáncer es el hecho, simplemente, de tener cáncer. Porque la tasa de mortalidad a causa del coronavirus para una persona sana y joven sin problemas médicos actualmente es del 1 %. Pero en el grupo de pacientes con cáncer, la tasa de mortalidad es más cercana al 7 %. No sé si se debe a una combinación del debilitamiento corporal, estar en tratamiento y tener cáncer o qué... es difícil separar qué cosa es por qué cosa. Pero parecería ser que el hecho de padecer cáncer aumenta el riesgo de muerte a causa del coronavirus.

Jamie DePolo: Bien. Por sus palabras entiendo entonces que cualquier persona con un diagnóstico de cáncer debe tener mucho, mucho cuidado.

Brian Wojciechowski: Claro. Claro, y es difícil separar las cuestiones. “Bueno, ¿qué sucede si tuve cáncer de mama, del cual me curé hace diez años? ¿Corro el mismo riesgo que alguien que recibe actualmente quimioterapia?”. Bueno, interiormente, algo me dice que no. Probablemente no corran el mismo riesgo, pero es difícil saberlo con certeza con la cantidad limitada de estudios que se han publicado hasta el momento.

Jamie DePolo: Claro. Es tan nuevo, no tenemos suficiente información que se haya validado. Contamos con muchos datos anecdóticos; es decir, alguien vio lo mismo en diez personas, pero realmente no tenemos estudios. ¿O sí?

Brian Wojciechowski: Nada tan específico que nos permita separar un cáncer de otro, pero sí tenemos datos confiables sobre cuál es la tasa de mortalidad para las personas con cáncer. La tasa de mortalidad general. La tasa de mortalidad para las personas con diabetes. Con enfermedades cardíacas. Con afecciones respiratorias. Sabemos que todas esas afecciones elevan el riesgo de complicaciones.

Jamie DePolo: Claro. Ah, y un tratamiento del cual no hablamos es la radioterapia. Recibimos muchas preguntas en relación con esto. La gente está muy preocupada, ya sabe, porque la radiación en las mamas puede, algunas veces, llegar al área de los pulmones. También preocupa la radiación en las áreas de metástasis en los pulmones. ¿Eso podría incrementar la vulnerabilidad a la COVID-19?

Brian Wojciechowski: Mi respuesta a eso sería muy parecida a la respuesta que di en relación con la quimioterapia. De nuevo, cualquier persona con cáncer, cualquiera que esté recibiendo tratamiento contra el cáncer, estará en una posición única en la cual su riesgo es elevado, y no podemos descifrar cómo contribuye la radiación o la quimio en eso. Pero creo, de nuevo, que, al igual que con la pregunta de la cirugía, mi recomendación sería posponer la radiación. Siempre que creamos que esa decisión no vaya a ser perjudicial para las pacientes... Por ejemplo, si una persona tiene cáncer positivo para HER2, comenzar con la quimioterapia neoadyuvante y retrasar la cirugía y la radiación podría ser sensato. Si es positivo para receptores de hormonas, habría que comenzar con la terapia hormonal para poder demorar todo.

En realidad, todo se reduce a lo siguiente: quienes visitan el sitio web deben hablar con su médico sobre su afección y su situación, y evaluar los riesgos y beneficios de continuar o aplazar la cirugía.

Jamie DePolo: Bien. Ahora, ¿qué tiempo le lleva al sistema inmunitario de una persona recuperarse luego del tratamiento? Sé que dijo que, supongamos que alguien recibió tratamiento hace uno o dos años y regresa a verlo para las consultas de seguimiento, probablemente no se sentiría a gusto con el hecho de que se aplacen las consultas. Digamos que alguien acaba de finalizar la quimioterapia, no sé, hace dos o tres meses, ¿su sistema inmunitario está comenzando a recuperarse?

Brian Wojciechowski: Sí. En términos generales, en mi experiencia, alrededor de dos meses después de finalizar la quimioterapia, todos los recuentos de glóbulos blancos deberían estar de vuelta a los niveles normales para ese momento.

Jamie DePolo: Bien. ¿Y sería igual para muchos tratamientos, como la radiación o algunas de las terapias dirigidas que sí afectan el sistema inmunitario?

Brian Wojciechowski: Yo creería que con la radiación y la terapia dirigida, la recuperación se lograría incluso antes de ese plazo.

Jamie DePolo: Bien. Bien.

Brian Wojciechowski: Entre algunas semanas y un mes quizás.

Jamie DePolo: Bien. Y quisiera despejar una duda, porque mencionó que las personas diagnosticadas con cáncer son más susceptibles quizás o desarrollan casos más graves de COVID-19, o incluso pueden morir a causa de ello. ¿Pero son también más susceptibles a contagiarse? ¿Se sabe eso?

Brian Wojciechowski: No creemos que lo sean. Es solo lo que sucede luego de la infección.

Jamie DePolo: Bien. Bien. Gracias por dejarlo en claro.

Pasemos a otro tema ahora. Digamos que una persona habló con su médico y decidieron que iban a seguir adelante con el tratamiento. ¿Qué les aconseja a sus pacientes que están por recibir tratamiento? ¿Qué tipo de medidas deberían tomar para protegerse?

Brian Wojciechowski: Bien. Lo primero es seguir las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, sigla en inglés) y las autoridades civiles. Me refiero a los gobiernos locales y estatales. Y es muy importante aislarse socialmente y evitar cualquier contacto humano innecesario; en especial, si una persona tiene cáncer. Ya sabes, no creo que muchas de nuestras pacientes que visitan el sitio web vayan a la playa de Daytona a festejar el receso de primavera en una fiesta multitudinaria. Creo que la gente sabe lo que está bien, pero la mejor información y las mejores pautas que pueden obtener realmente provienen de los CDC. Y definitivamente seguiría al pie de la letra en la vida cotidiana lo que recomiendan.

Si estás en confinamiento, intenta obedecer el confinamiento. No hay información específica sobre el uso de mascarillas o los distintos tipos de mascarillas y qué protección brindan, pero ciertamente es razonable que, si tienes acceso a mascarillas y guantes, los uses cuando salgas a la farmacia o al supermercado. O, si puedes contar con personas que hagan esas tareas por ti, creo que sería genial. Pero realmente es muy importante seguir las pautas de las autoridades civiles.

Ahora, en relación con acudir al consultorio del médico, hice una encuesta informal entre mis colegas, otros oncólogos, y la mayoría de nosotros seguimos atendiendo, pero tenemos políticas muy agresivas en lo respectivo a no aceptar acompañantes en la consulta, a no ser que sea absolutamente necesario. Si tienes fiebre, si tienes tos, no deberías acudir al consultorio del médico ni recibir tratamiento si te sientes mal. Y, por supuesto, es importantísimo lavarse las manos con empeño, evitar tocar las manijas de las puertas y luego, la cara, y ese tipo de precauciones nacidas del sentido común.

Jamie DePolo: Bien. Bien. Está muy bien. Y creo que, si recibes tratamiento contra el cáncer o te lo diagnosticaron hace poco, para mí —no sé si tiene sentido para usted—, es mucho más sensato exagerar en las precauciones: autoaislarse, solicitar que se entreguen los productos a domicilio, pedirle a alguien que se encargue de las compras y las deje en la entrada de la casa, para luego desinfectarlas una por una antes de llevarlas dentro de la casa. Y, por último, lavarse las manos. Y precauciones similares. Porque es verdad que puede requerir más tiempo y más esfuerzo, pero, a la larga, va a ser beneficioso. No te va a hacer daño.

Brian Wojciechowski: Claro. Y, sinceramente, lo digo directamente, eso es lo que hacemos en mi casa.

Jamie DePolo: ¿Ah, sí? Bien.

Brian Wojciechowski: Sí. Quiero decir, Amazon nos entrega las cajas, las dejamos en la entrada de la casa, allí las abrimos y, luego, llevamos los productos adentro.

Jamie DePolo: Bien. Bien. Sí. Quiero decir, siento que todas las personas que trabajan en la atención sanitaria están en la primera línea de combate, porque atienden personas y no saben con quiénes tuvieron contacto, y algunas de ellas pueden ya estar muy enfermas. Entonces es muy difícil; en especial, por esto de que las personas que realmente no manifiestan síntomas del virus igual pueden contagiarlo.

Brian Wojciechowski: Sí.

Jamie DePolo: Y con el escaso suministro de pruebas y la poca cantidad de pruebas que se realizan, debería decir que es difícil porque no es tan simple como hacerte el test y descubrir si lo tienes o no.

Brian Wojciechowski: Sí. Tienes que actuar como si todas las personas con las que tienes contacto lo tuvieran y tomar las medidas correspondientes.

Jamie DePolo: Claro. Claro. Ahora, he leído que algunos médicos, específicamente los oncólogos, tienen consultas virtuales con sus pacientes. ¿Es algo que usted está haciendo? ¿Cree que sería útil para las personas diagnosticadas con cáncer de mama?

Brian Wojciechowski: Sí. Atendimos mediante la telemedicina toda la semana pasada. Estamos intentando perfeccionarlo, pero la mayoría de las personas están muy contentas de hacerlo, de que las atendamos y puedan permanecer en sus casas para la consulta. Medicare les devuelve a los médicos el costo de esta tecnología, lo que también nos ayuda a mantener el consultorio abierto, con las luces encendidas y las facturas pagas. Creo que mientras alguien tenga un teléfono inteligente o una computadora, es muy sencillo.

En la plataforma que estamos utilizando, básicamente, lo que sucede es que yo envío un mensaje de texto al teléfono inteligente de la paciente; la persona hace clic en ese mensaje, luego, se solicita permiso para usar la cámara y ¡ya está! Ya está funcionando. Hasta ahora, sin grandes inconvenientes. Así que, sí. Eso me pone muy contento.

Jamie DePolo: Bien. Bien. Es bueno saberlo, porque creo que algunas personas estaban preocupadas por el hecho de que no iban a recibir la misma calidad de atención que si hubieran visto al médico cara a cara, pero parece que está funcionando bien, al menos en su caso.

Brian Wojciechowski: Obviamente, no es la situación ideal. A la mayoría de mis pacientes les digo que hagamos un seguimiento tres meses después de ese encuentro para que pueda examinarlas y tener una consulta tradicional. Pero, por ahora, ciertamente creo que es mejor que directamente dejar de ver a mis pacientes.

Jamie DePolo: Bien. Bien. Ahora, ¿está al tanto de que algunas personas han tenido problemas para abastecer recetas de medicamentos paliativos? Porque algunos lo han mencionado. Y no sé si se debe a que las farmacias están sobrecargadas de pedidos o si simplemente es una cuestión de interrupciones en la cadena de suministro.

Brian Wojciechowski: Sí. No estoy al tanto de problemas de ese tipo. Claro que vivo en un área metropolitana, donde abundan las farmacias y siempre hay suministros. No sé qué sucede en las zonas rurales. Te imaginarás que cuanto más se extienda esto, más problemas de este tipo encontraremos. Pero, por fortuna, donde vivo, no he tenido ese problema.

Jamie DePolo: Bien. Bien. Gracias. Ahora, para ir cerrando... En su criterio, ¿cuáles son las cosas más importantes que una persona que recibe tratamiento para el cáncer de mama debe saber o tener en cuenta?

Brian Wojciechowski: Seguir las directivas de los CDC y las autoridades locales. O sea: aislamiento, distanciamiento social, lavado de manos, y material y equipos de protección, si están disponibles. Que no vaya a la oficina si no se siente bien. Y definitivamente que hable con su médico sobre su situación particular, y los riesgos y beneficios de continuar o posponer el tratamiento.

Jamie DePolo: Bien. Gracias. Muchísimas gracias, Dr. Wojciechowski. Sé que esta conversación será de utilidad para mucha gente. Y mientras siga en el frente de batalla, cuídese mucho.

Brian Wojciechowski: Muchas gracias, Jamie. Mantengamos la calma y sigamos adelante.

Jamie DePolo: Me parece bien. Gracias.