Cirugía profiláctica para mujeres con riesgo alto: Parte 1

Jamie DePolo: Hola a todos. Les damos la bienvenida a esta edición del podcast de Breastcancer.org. Soy Jamie DePolo, editora sénior de Breastcancer.org, y estoy muy emocionada por nuestra charla de hoy con nuestro invitado, el Dr. Alan Stolier, que es cirujano en el Centro de Cirugías Reconstructivas de Mama de Nueva Orleans. Tiene más de 35 años de experiencia en oncología quirúrgica. El Dr. Stolier se especializa en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama y es pionero en el desarrollo de mastectomías con conservación del pezón. El Dr. Stolier también se centra en la genética del cáncer de mama y la atención asociada de mujeres que tienen un gen BRCA anormal. Es miembro del Colegio Americano de Cirujanos (ACS) y de numerosas sociedades profesionales, incluida la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Mama. Dr. Stolier, le damos la bienvenida a nuestro podcast.

Dr. Alan Stolier: Gracias por invitarme, Jamie.

Jamie DePolo: Estamos encantados. Este mes nos centraremos en la genética, y muchos de nuestros visitantes siempre tienen muchas preguntas sobre la genética. Para comenzar, si una mujer sabe que tiene riesgo alto de desarrollar cáncer de mama, ya sea que tiene antecedentes familiares de la enfermedad o una mutación genética, tiene muchas opciones. Puede realizarse una cirugía profiláctica, o como también la llamamos "preventiva", ya sea mastectomía u ooforectomía, que es la extirpación de los ovarios. ¿Podría ayudarnos a comprender lo que implica cada una de esas cirugías y cuánto puede reducir el riesgo potencial cada una de ellas?

Dr. Alan Stolier: Comencemos con el área que menos conozco, pero con la que me siento relativamente cómodo hablando, que es la extirpación de ovarios y trompas de Falopio para reducir el riesgo de cáncer de ovario. La extirpación de los ovarios y las trompas de Falopio es una operación generalmente más fácil que hace unas décadas.

Jamie DePolo: ¿Y a qué se debe?

Dr. Alan Stolier: Ahora puede realizarse, muchas veces, con técnicas laparoscópicas con o sin robótica. Pero hay una parte muy importante aquí, y la parte importante es que solo la extirpación de los ovarios probablemente no sea suficiente para reducir el riesgo. En la última década, aproximadamente, comenzamos a advertir que muchos de los cánceres que llamábamos cáncer de ovario eran, de hecho, cánceres que surgían en las trompas de Falopio o en el conducto que va desde los ovarios hacia el útero. Por lo tanto, es críticamente importante que, cuando alguien se realiza una cirugía preventiva o de reducción de riesgo, como suele llamarse, también se extirpen los conductos y los ovarios de ambos lados. En ese caso, la reducción de riesgo al realizar estos procedimientos se encuentra en algún punto entre el 80 y 90 %. No se elimina completamente el riesgo de desarrollar cáncer de ovario o tubárico, pero está claro que reduce el riesgo considerablemente y, probablemente, sea la manera más efectiva de reducir el riesgo de cáncer de ovario.

Jamie DePolo: ¿La extirpación de las trompas y los ovarios reduce el riesgo de cáncer de mama en alguna medida?

Dr. Alan Stolier: Sí, efectivamente, lo que resulta interesante. La extirpación de las trompas y los ovarios obviamente reduce los niveles de estrógeno. No los elimina completamente, pero los reduce sustancialmente, y se dice que hay una reducción aproximada del 50 % del riesgo de cáncer de mama solo al extirparse las trompas y los ovarios. La información que no tenemos, sin embargo, es lo que ocurre si extirpamos las trompas y los ovarios, y luego reemplazamos las hormonas que acabamos de eliminar. Sospecharía que todavía existe una reducción considerable del riesgo porque no es necesario reemplazar... Depende de las hormonas que reemplacemos. Pero si estamos reemplazando exactamente las mismas hormonas que eliminamos, entonces es posible que no estemos reduciendo el riesgo. Así que depende de lo que hagamos y si las hormonas que reemplazamos son exactamente las mismas que eliminamos con la extirpación de las trompas y los ovarios, o no.

Jamie DePolo: Y cuando habla de reemplazar las hormonas, asumo que se refiere a una mujer que se realiza una terapia de reemplazo hormonal, o algo similar.

Dr. Alan Stolier: Sí, y hay una gran diferencia, de cualquier modo, porque si se le extirpan las trompas y los ovarios a una mujer, quizás en muchas instancias todavía tenga el útero, y esté intacto. Y si solo reemplazamos el estrógeno, una de las dos principales hormonas femeninas (que son el estrógeno y la progesterona)... Si solo reemplazamos el estrógeno, ahora sabemos, después de décadas de trabajo y estudios, que esto aumentará el riesgo de cáncer de útero. Entonces, para esquivar ese riesgo, para eliminarlo, generalmente le administraremos estrógeno y progesterona. Y el estrógeno y la progesterona, en estudios de la Iniciativa de Salud de las Mujeres, estudios de la Organización de Salud de las Mujeres, han demostrado un mayor riesgo de cáncer de mama.

Entonces, depende realmente de que la mujer se extirpe el útero al mismo tiempo que se extirpa las trompas y los ovarios. Y no creo que haya una recomendación definitiva de realizar esto, pero considero que sería altamente beneficioso extirparse el útero. No porque reduzca el riesgo de cáncer, sino porque te permite tomar solo estrógeno, y no estrógeno y progesterona, lo que podría, PODRÍA, ser una alternativa más segura, si esto tiene algún sentido.

Jamie DePolo: No, no. Lo tiene. Tiene sentido.

Dr. Alan Stolier: Entonces, los procedimientos en sí son mucho más fáciles para una mujer ahora, en comparación hace muchos años, donde se realizaban grandes cortes y las recuperaciones requerían mucho tiempo.

Jamie DePolo: ¿Cuál es la recuperación promedio actual? Sé que obtendremos más detalles a medida que vamos hablando, pero como lo mencionó: ¿cuál es tiempo promedio de recuperación ahora si se realiza una extirpación de las trompas y los ovarios y, también, si se extirpan las trompas, los ovarios y el útero? ¿Hay alguna diferencia o es casi lo mismo?

Dr. Alan Stolier: No puedo hablar con demasiada autoridad porque no es un procedimiento que yo realice. Pero creo que, si se realiza laparascópicamente o mediante robótica con un enfoque laparoscópico, a través de pequeñas aberturas realizadas en el abdomen, probablemente la recuperación requiera más tiempo cuando se extirpa el útero que cuando solo se extirpan las trompas y los ovarios. Pero imagino que la diferencia será cada vez menor, a medida que las técnicas van mejorando. La recuperación es claramente mucho, mucho más rápida que hace algunas décadas, con procedimientos de cirugías abiertas.

Jamie DePolo: Bien. Muy bien. ¿Y qué ocurre con la mastectomía preventiva o mastectomía para reducción de riesgo?

Dr. Alan Stolier: Esa es una situación diferente. Entonces, si analizamos primero la reducción de riesgo, lo primero que mencionamos fue que, al extirpar los ovarios, reducimos el riesgo de cáncer de mama. Si queremos analizar esto desde la realización de mastectomías para reducción de riesgo, o mastectomías preventivas, entonces la reducción de riesgo se encuentra probablemente en el rango de 90-95 %. Las mujeres que tienen estos problemas y se realizan estas cirugías, y desarrollan cáncer de mama, muchas veces son mujeres de 30-40 años. Como tienen 30-40 años, la cantidad de años que tienen para vivir son bastante sustanciales. Podrían ser 40 años. Y no tenemos datos de 40 años para saber cuál es la reducción real del riesgo. Nuestra estimación actual es una reducción del riesgo del 90-95 %, siendo el 95 % para mujeres que se realizaron la extirpación de ovarios y alrededor del 90 % para mujeres que todavía tienen los ovarios y las trompas de Falopio. Y es muy difícil de decir, pero si solo vemos algunas simples cifras... Cuando le decimos a una mujer que el riesgo se ha reducido en un 95 %, es difícil que las personas comprendan exactamente de qué estamos hablando. Si me estuvieran hablando a mí, pensaría: “Bien, ¿qué significa eso? ¿Qué significa una reducción del 95 %?”. Si lo consideras de una manera muy simplificada y tomas a 100 mujeres que tienen la mutación del gen BRCA (porque sabemos que todos tenemos el gen, es la mutación la que causa el problema, todos tenemos cierto grado de mutación dañina en los genes), entonces sabemos que, al menos, 80 de 100 mujeres, y es un número redondeado para que sea más fácil de comprender, probablemente padezcan, en algún momento de su vida, cáncer de mama. Si reducimos ese riesgo en un 90 %, eso significa que 72 personas no tendrán la enfermedad. Eso significa que ocho personas sí la tendrán. Entonces, ocho de cada 100 es inferior que la probabilidad de 12 de cada 100; por lo tanto, ese es el riesgo que se dice que existe para mujeres que, de otro modo, estarían sanas.

Jamie DePolo: El riesgo promedio.

Dr. Alan Stolier: Sí. Lo hemos reducido, pero ocho de cada 100 para una reducción del 90 % del riesgo implica que, para la reducción del 95 % sería cuatro de cada 100. Sigue siendo, al menos... Es una reducción de riesgo tremenda, pero no es del 100 %. Y es realmente importante que nosotros, como cirujanos que hablan sobre estos procedimientos, sepamos que las mujeres todavía pueden desarrollar cáncer. Sin embargo, esta es la mayor reducción del riesgo que tenemos actualmente. De todas las opciones, esta es la más importante.

Jamie DePolo: La cirugía de la mastectomía preventiva, ¿ha pasado por el mismo camino que la extirpación de ovarios preventiva? ¿El tiempo de recuperación es más corto ahora? ¿Hay nuevas técnicas, todo ese tipo de cosas?

Dr. Alan Stolier: Creo que, de alguna manera, de alguna extraña manera, la recuperación probablemente requiera más tiempo. Solo que, como dije, esto ocurre de una extraña manera. Y el motivo de que sea extraño es que, hace años, cuando realizábamos mastectomías preventivas, no realizábamos reconstrucción. Por lo que la reconstrucción... La recuperación de una mastectomía es bastante rápida, entre 2 y 3 semanas ya regresas a la normalidad. Pero cuando agregamos una reconstrucción, según el tipo de reconstrucción que añadimos, esto extiende el tiempo de recuperación. Y ahora se podría estar hablando de alrededor de 4 a 8 semanas para que puedas realmente, no es que no puedas, pero que puedas realmente caminar y te sientas como antes. Entonces, solo por ese motivo, por los tremendos avances en la reconstrucción, el tiempo de recuperación de hecho ha aumentado.

Jamie DePolo: Bien. Me da curiosidad, también: ¿hay alguna diferencia en la reducción del riesgo según el tipo de mutación genética que tengas? Por ejemplo, digamos que tengo una mutación del BRCA1, me realizo una mastectomía preventiva, y otra persona tiene una mutación del BRCA2 y se realiza una mastectomía preventiva. Para ambos se encontraría entre el 90 y el 95 %, ¿o es diferente según la mutación?

Dr. Alan Stolier: Bien, parece que lo mejor que podemos decir ahora es lo mismo. Es más o menos lo mismo. La edad en la que se desarrolla es un poco diferente, y probablemente hay determinadas mutaciones que afectan el desarrollo de cáncer de mama en mayor medida que otras, pero no tenemos eso analizado todavía. Se han descrito cientos y cientos de mutaciones diferentes, pero no hemos avanzado en determinar cuáles causan que las mujeres desarrollen el cáncer de mama en un estadio más temprano o con mayor riesgo. Algunas podrían tener un riesgo del 98 % y otras 70 % o 50 %. Pero no hemos avanzado en eso, solo lo analizamos como un grupo de mujeres. Así que es más o menos lo mismo. El riesgo es casi el mismo. La reducción de riesgo parece ser casi igual.

Jamie DePolo: Bien. Ahora, ¿hay algún tipo de mujer que tengas en mente que se beneficie más de la cirugía preventiva?

Dr. Alan Stolier: Bien, creo que cuanto más jóvenes sean, mayores beneficios tendrán, y claramente el motivo de que tengan más beneficios es que tienen más años de riesgo. Por ejemplo, si dices "Bien, ¿cuál es el riesgo de desarrollo de cáncer de mama de una mujer que descubre que tiene una mutación del gen de cáncer de mama a los 20 años?". El riesgo es determinado. Podría ser del 80 % o un poco menos. Pero ahora tomemos como ejemplo a alguien que acaba de descubrirlo y tiene 55 años. Bien, tienen mucho menos tiempo, así que el riesgo es menor. Ya han pasado algunos de los años de riesgo, como decimos. Por lo tanto, las mujeres más jóvenes tienden a obtener más beneficios porque su riesgo es mayor.

Jamie DePolo: Bien. ¿Hay alguna mujer que, a tu criterio, no deba considerar la cirugía preventiva?

Dr. Alan Stolier: Sí, por supuesto. Hay algunas mujeres que ya han pasado por suficiente... En medicina, lo llamamos comorbilidades, pero esencialmente son otras enfermedades que pueden interferir con su vida. Quizás tengan una enfermedad cardíaca importante. Quizás tengan una enfermedad renal importante. Quizás, en el futuro, requiera un trasplante renal. Hay muchas... Si una mujer ha vivido demasiado con otros tipos de enfermedades que podrían afectar su longevidad, de hecho, es posible que decidamos que realizar una cirugía preventiva o de reducción de riesgo no es algo valioso para ella. Las mujeres que tienen determinada edad... Es diferente en cada situación porque algunas mujeres que tienen 65 años tienen muchos otros problemas adicionales y otras que tienen 65 años se ven mejor y están físicamente mejor que alguien de 40 años. Depende de las circunstancias. Pero creo que a medida que las mujeres envejecen, nos ponemos más reacios a realizar una recomendación para realizar una cirugía de reducción de riesgo. Pero la situación depende del caso.

Jamie DePolo: Tiene sentido. Tiene sentido. También quisiera saber si una mujer debe realizarse un análisis genético antes de realizarse la cirugía preventiva o si los antecedentes familiares son motivo suficiente.

Dr. Alan Stolier: Bien, es una pregunta un poco complicada y probablemente la respuesta también lo sea, pero la respuesta general sería que no, no es necesario. Muchas mujeres con antecedentes familiares que te pondrían de rodillas obtienen resultados negativos del análisis del gen de cáncer de mama. Y al comienzo del proceso de análisis genéticos, que comenzaron en algún momento a fines de la década de los noventa, uno de los miembros de la compañía que, en ese momento, era la única compañía que realizaba análisis genéticos, me dijo algo que conservé en mi mente durante todos estos años: Los antecedentes familiares pasan por encima a los análisis genéticos. No conocemos todos los genes. No conocemos todas las interacciones de genes ni la multitud de genes que afectan el riesgo o el riesgo hereditario de una mujer. Conocemos los más importantes. Conocemos los genes BRCA y otros más, pero hay algunas interacciones de genes, hay cosas que pueden afectar el funcionamiento de los genes, aunque no veamos una mutación, ese gen no está funcionando plenamente. Y ahora, ya que no podemos identificarlos, necesitamos observar los antecedentes familiares en la misma medida que analizamos los resultados del análisis genético.

Entonces no, finalmente, no es necesario. Somos cuidadosos. De hecho, somos mucho más cuidadosos en mujeres que no se han realizado el análisis. Las alentamos a realizárselo por muchos motivos diferentes. Porque muchas veces, se considera que el riesgo es tremendamente alto y, finalmente, una vez que reciben los resultados de los análisis genéticos, de repente descubren que tienen el mismo riesgo que cualquier otra mujer normal que anda por la calle. Entonces, lo alentamos, pero no es obligatorio.

Jamie DePolo: Bien. Y si volvemos a lo que hablábamos sobre las diferencias en el riesgo, ¿el tipo de cirugía de reducción de riesgo que recomendarías varía según el tipo de mutación que tenga la mujer?

Dr. Alan Stolier: No, no varía. Esencialmente, realizamos el mismo procedimiento, ya sea que tenga una mutación en el gen BRCA, BRCA1 o BRCA2, frente a algún otro tipo de gen con los que ahora estamos más familiarizados. Es exactamente lo mismo porque la reducción de riesgo parece ser casi igual.

Jamie DePolo: Bien. Ya veo. Y además, esta pregunta la he visto mucho en nuestros foros de discusión, ¿hay una edad óptima para realizar una cirugía preventiva? Has mencionado el ejemplo de una mujer joven que descubre que tiene una mutación genética y obviamente tiene más años por delante que alguien de 50 o 60 años, pero ¿hay realmente una edad óptima para realizarse la cirugía?

Dr. Alan Stolier: Bien, esa es una pregunta realmente difícil, pero responderé la parte de la pregunta que ya hemos respondido y recomendado. Comencemos hablando de las trompas de Falopio y los ovarios. Porque varias organizaciones lo han recomendado, y esa recomendación es que las mujeres deberían extirparse las trompas de Falopio y los ovarios en algún momento entre los 35 y los 40 años, o antes, si ya tienen su familia completa en una etapa anterior.

Sin embargo, esto tiene ciertos matices. Es cuando entran en juego los diferentes genes BRCA. El gen BRCA2, las mujeres con BRCA2, primero, tienen menor riesgo de cáncer de ovario para comenzar. El riesgo se encuentra en algún punto en el rango del 25 % en comparación con casi el 45 a 50 % de un paciente con BRCA1. Lo más importante es que las mujeres con mutación del BRCA2 tienden a desarrollar el cáncer de ovario a una edad tardía, alrededor de 8 a 10 años después que el paciente promedio con BRCA1. Y por lo tanto, han ajustado la recomendación para una mujer con mutación de BRCA2 a la extirpación de trompas de Falopio y ovarios en algún momento alrededor de los 40 a 45 años, en vez de los 35 a 40.

Eso no significa que todos los casos de cáncer de ovario ocurren después de ese momento. No es así. Podría significar que el cáncer de ovario promedio podría ocurrir a los 50 años, pero eso no significa que todos lo hagan, porque otros podrían ocurrir a los 20. Es casi imposible saber esto para que, al realizar una recomendación, se aplique a todas las personas. Porque quizás tengas en tu familia una mujer más joven que tuvo cáncer de ovario a una edad mucho más temprana, entonces creo que eso debe afectar tu decisión con respecto a cuándo extirparte los ovarios.

El cáncer de mama: otro juego totalmente diferente, sin recomendaciones sólidas. Para nosotros, que vemos una gran cantidad de pacientes con mutación, y la mayoría de los pacientes tienen 30-40 años cuando se realizan la cirugía profiláctica, igualmente no hay una recomendación sólida de cuándo uno debería proceder con esto. Algunos dicen que debería considerar los miembros de la familia y cuándo tuvieron cáncer ellos. Por ejemplo, si muchas mujeres de tu familia tuvieron cáncer de mama y todas tenían 40-50 años, entonces deberías considerar realizarte una mastectomía alrededor de 10 años antes de la mas joven que desarrolló cáncer de mama. Si la más joven tenía 45 años, podrías considerar como un buen momento entre los 35 y 40 años. Pero no es un mundo perfecto, y muchos de los cánceres que desarrollan las personas porque tienen una mutación se desarrollan casualmente. Todavía no conocemos bien los tiempos de las mastectomías, las mastectomías profilácticas. Muchas veces, es el momento en que las mujeres descubren por primera vez que tienen el gen y suele ser el momento en que están más preocupadas.

Jamie DePolo: Bien. ¿Suelen decidir realizarse una cirugía antes que la otra o eso no importa?

Dr. Alan Stolier: Probablemente sí importa. Recuerda, al comenzar nuestra conversación, advertimos que la extirpación de los ovarios reduce el riesgo de cáncer de mama, por lo que diría que hay varios aspectos. Primero, si uno es totalmente libre de tomar esa decisión sin muchos otros factores externos, entonces sería bueno extirparse primero los ovarios y las trompas de Falopio. Sin embargo, no es la manera en que las cosas generalmente... Porque hay más tipos de cáncer de mama que de cáncer de ovario. Y muchas veces el proceso de pensar qué hacer se interrumpe con el desarrollo de cáncer. Si una mujer desarrolla cáncer de mama, entonces obviamente la extirpación de ovarios y trompas de Falopio se suspenderá hasta que haya completado todo el tratamiento, y ese tratamiento podría incluir otra quimioterapia o cirugía, por lo que es variable.

Pero si tienes libertad de elección y la edad en la que las mujeres de tu familia han desarrollado cáncer es muy similar, entonces tiene sentido realizar primero la extirpación de los ovarios. Si no hay casos de cáncer de ovario en tu familia, pero muchos casos de cáncer de mama, entonces quizás tenga más sentido la extirpación de las mamas. Por lo que el camino es muy individualizado.

Jamie DePolo: Bien. Hemos hablado con el Dr. Alan Stolier del Centro de Cirugías Reconstructivas de Mama de Nueva Orleans. Esta es la parte 1 de un podcast de dos partes. Dr. Stolier, muchas gracias. No puedo esperar para la parte 2.