Tratamientos del linfoma anaplásico de células grandes asociado a los implantes mamarios

Este podcast es posible gracias al generoso apoyo del Centro de Cirugías Reconstructivas de Mama de Nueva Orleans.

Les damos la bienvenida al podcast de Breastcancer.org, en el que podrán enterarse de lo último sobre tratamientos, efectos secundarios e investigación del cáncer de mama, además de cuestiones relacionadas con la supervivencia, por medio de entrevistas con expertos e historias de pacientes contadas en primera persona. Soy Jamie DePolo, presentadora del podcast y editora sénior de Breastcancer.org.

Jamie DePolo: Hola, como siempre, gracias por escucharnos. Nuestra invitada de hoy es la Dra. Sarosh Zafar, cirujana de microcirugía certificada en cirugía plástica y reconstructiva y en cirugía general del Centro de Cirugías Reconstructivas de Mama de Nueva Orleans. Se especializa en los métodos de reconstrucción mamaria más avanzados, reconstrucción compleja y microcirugía. Hoy nos acompaña para hablar sobre tratamientos del linfoma anaplásico de células grandes asociado a los implantes mamarios y cómo las mujeres pueden elegir la opción quirúrgica más adecuada para su situación particular. 

Bienvenida al podcast, Dra. Zafar.

Dra. Sarosh Zafar: Muchas gracias. Gracias por invitarme, Jamie. Estoy muy feliz de estar aquí y de responder preguntas importantes acerca de un tema fundamental que puede ser muy confuso para las pacientes. Así que gracias por invitarme.

Jamie DePolo: Por supuesto. Gracias por responder nuestras preguntas y por enseñarnos sobre el tema. Antes de hablar sobre los tratamientos, esperaba que pudiera explicar en pocas palabras el linfoma anaplásico de células grandes asociado a los implantes mamarios, cuyo nombre suena bastante complicado, qué es y qué creen que lo causa. Pregunto porque, a medida que aumentaron los casos y la FDA los fue registrando, supongo que habrá ido surgiendo más información al respecto. Al principio, no sabían cuál era el problema, y luego estaban bastante seguros de que se debía a los implantes texturizados, así que agradecería si nos pudiera explicar los datos más actuales. 

Dra. Sarosh Zafar: Desde luego. El LACG-AIM, como dijiste, hace referencia al linfoma anaplásico de células grandes asociado a los implantes mamarios. Es un linfoma que se forma en el tejido que rodea al implante mamario, y creemos que es causado por la inflamación crónica. Es importante saber que se trata de un proceso de enfermedad o un linfoma de células de la linfa y no de las células del tejido mamario. Creemos que se debe a la inflamación crónica, y hay dos teorías principales para explicar por qué los pacientes pueden desarrollar esta enfermedad.

La primera es que la superficie texturizada en la parte exterior de los implantes mamarios puede causar inflamación crónica. Esta inflamación crónica, causada por un tipo especial de superficie texturizada en la parte externa de los implantes mamarios, provoca que un tipo específico de célula que forma el tejido linfático, llamada “célula T”, se multiplique sin control. Esta multiplicación indiscriminada de células es, básicamente, lo que da origen al cáncer. Creemos que es probable que suceda solo en pacientes cuyo ADN o perfil genético las hace más propensos a estos cambios.

La segunda teoría es que las bacterias que rodean la superficie texturizada tienden a permanecer más tiempo allí, debido a la propia textura, y crean una especie película biológica que puede causar inflamación. Este proceso puede hacer que las células T se multipliquen sin control y se desarrolle el cáncer. 

Esas son las dos teorías respecto de cómo se origina esta enfermedad.

Jamie DePolo: Bien. Pareciera que la idea principal en ambas teorías sigue siendo que el riesgo surge en mujeres con implantes texturizados. Los implantes de superficie lisa no están asociados con esta complicación. 

Dra. Sarosh Zafar: Es correcto. Ha habido un solo caso en el que un implante liso tal vez haya causado LACG, pero los datos del caso no son claros porque no se sabe si la paciente había tenido algún tipo de implante texturizado antes del implante de superficie lisa. En general, sin embargo, creemos que está relacionado solo con los implantes texturizados.

Jamie DePolo: Bien. Gracias. Entiendo que la cirugía para extirpar los implantes, que si no me equivoco, se llama también “cirugía de explante”, es el tratamiento principal de este linfoma. ¿Es correcto?

Dra. Sarosh Zafar: Sí, así es. La cirugía, incluido extraer el implante y la cápsula que lo rodea es, sin dudas, el tratamiento principal; y la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, sigla en inglés) desarrolló pautas sobre el tratamiento del LACG, que son las modalidades terapéuticas principales. En algunos casos de pacientes con enfermedad avanzada, existe la posibilidad de que se beneficien o no de algunas sesiones de quimioterapia o radiación, pero eso es solo en el caso de la enfermedad avanzada, y es una decisión que debe tomarse entre todos los miembros del equipo multidisciplinario conformado por oncólogo médico, oncólogo quirúrgico, cirujano plástico y oncólogo radioterapeuta. 

Jamie DePolo: Bien. Ahora quisiera hablar, en concreto, sobre la capsulectomía, que es el procedimiento que se realiza para extraer el tejido cicatricial, es decir, la cápsula que se desarrolla alrededor del implante. Entiendo que el tejido cicatricial, esa cápsula, es donde tiende a desarrollarse con mayor frecuencia el linfoma anaplásico de células grandes. También entiendo que hay tres tipos de capsulectomías: parcial, total y en bloque. Según lo que he leído y lo que me han contado algunos defensores de pacientes con quienes hablé, hay cierta controversia o debate en torno a estos tipos de capsulectomías y cuál es la mejor opción. Disculpas si es muy larga la pregunta. ¿Podría explicar las diferencias entre estos tipos de capsulectomías y cómo se decide cuál es la mejor opción para cada persona?

Dra. Sarosh Zafar: Desde luego. Como dijiste, hay tres tipos. Quisiera empezar por el tipo en el cual se extrae la menor cantidad de cápsula. 

El primer tipo, entonces, es la capsulectomía en bloque. También existe algo que se llama capsulectomía total o completa y capsulectomía parcial.

En la capsulectomía en bloque, el cirujano plástico extrae la cápsula con el implante en su interior como una sola unidad, por eso, esta opción es la situación ideal. Al mismo tiempo, a veces, por cuestiones técnicas o para evitar causarle daño a la paciente, en lugar de extraer la cápsula con el implante adentro, el cirujano plástico realiza una abertura en la cápsula y extrae primero el implante y luego la cápsula en su totalidad.

En términos oncológicos, en teoría, ambos procedimientos son equivalentes y son el paso correcto para el tratamiento del paciente. La decisión de realizar una capsulectomía en bloque o una capsulectomía total se toma en el quirófano, en función de la anatomía de cada paciente y de la cápsula que tenga.

Algunas de estas cápsulas son muy gruesas y muy fáciles de separar del tejido que las rodea, pero hay otras partes de la cápsula que pueden ser muy finas y delicadas y, si intentas extraerlas con el implante, puede haber dolor, sangrado, daño a los nervios y, en casos extremos, existe la posibilidad de ingresar sin querer en la cavidad torácica, lo cual, por supuesto, no es bueno en la cirugía plástica. 

Entonces, a veces, es más seguro para la paciente y causa menos daño realizar una capsulectomía total en lugar de una en bloque. Por eso, para mí, ambas opciones son equivalentes y son cirugías de muy buena calidad y seguras, en términos oncológicos, para tratar el LACG.

Por otro lado, está la capsulectomía parcial, que es muy diferente de las otras dos opciones. En la capsulectomía parcial, se quita una parte de la cápsula, pero no toda. En ese caso, parte del LACG permanece en el paciente, lo que obviamente es inaceptable en términos oncológicos. Las situaciones en las que esto podría suceder es cuando es demasiado peligroso quitar toda la cápsula por las razones que expliqué antes: dolor excesivo, sangrado, ingreso en la cavidad torácica, daño a los nervios. Por ende, si tienes un diagnóstico de LACG, la cápsula debería extirparse en su totalidad.

Una situación en la que quizás la capsulectomía parcial podría ser viable es si las probabilidades de que tengas LACG son extremadamente bajas. En esos casos, el cirujano plástico puede decidir en el quirófano realizar una capsulectomía parcial por la seguridad de la paciente, sabiendo que el riesgo de que este padezca LACG es mínimo o cercano a cero. 

Jamie DePolo: Perdón la interrupción, pero quiero preguntarle algo. El caso que está mencionando sería, por ejemplo, si alguien tiene implantes y quiere quitárselos por cualquier motivo y no porque tiene síntomas de linfoma anaplásico de células grandes, sino porque ya no quiere tener implantes. En ese caso, parecería que la capsulectomía parcial podría ser una opción segura en función, como bien dijo, del grosor de la cápsula.

Dra. Sarosh Zafar: Eso es totalmente correcto. Por supuesto. Eso es totalmente correcto.

Jamie DePolo: Bien. ¿Y sabemos por qué? Me pregunto, tal vez por una mecánica corporal, ¿por qué algunas cápsulas son gruesas y otras son finas? ¿Sabemos si se debe a la anatomía de la persona y al funcionamiento del organismo?

Dra. Sarosh Zafar: Exactamente. La causa suele ser específica de la paciente o bien del motivo por el que presenta un engrosamiento de la cápsula. A veces el engrosamiento puede ser causado por una infección, un sangrado, un proceso inflamatorio o muchas otras razones.

Muchas veces, la cápsula que está cerca del tejido mamario es más gruesa que la que se encuentra por encima o por debajo del músculo pectoral mayor o que la cápsula que está sobre la pared torácica donde están las costillas. Entonces, algunas partes de la cápsula pueden ser mucho más gruesas que otras debido a los distintos mecanismos que causan un engrosamiento y también debido al tipo de tejido que está cercano a la cápsula. 

Jamie DePolo: Bien. Interesante. Debo preguntarle esto, porque parece que es lo opuesto a lo que yo pensaba. Creía que quitar una cápsula más fina sería más fácil que extirpar una más gruesa, pero parece que ese no es el caso. ¿Podría explicarlo un poco?

Dra. Sarosh Zafar: Desde luego. A veces, una cápsula fina es más difícil de extirpar porque la unión entre algo que es fino y delicado y el tejido al que se conecta por encima o por debajo puede ser difícil de extraer si no hay un buen plano quirúrgico, es decir, cualquier tipo de separación entre ambas capas. Si no hay una buena separación entre ellas, la extracción puede resultar difícil. Porque, apenas lo jalas (en cirugía llamamos a esto “retracción”), se puede romper con mucha facilidad, lo que dificulta su extracción.

En las cápsulas más gruesas, por lo general, se puede manipular el tejido con más facilidad durante la cirugía y por esa razón, en realidad, es más sencillo extirpar algo más grueso. Es una gran pregunta.

Jamie DePolo: Muy bien, gracias. Me sorprendió. Interesante. 

Dra. Sarosh Zafar: Sí.

Jamie DePolo: Bien. Sé que hay muchas preguntas sobre este tipo de linfoma para las cuales no tenemos respuestas, pero esperaba que pudiera contarnos las últimas novedades sobre el tema. Si una mujer que tiene dos implantes tiene síntomas de linfoma anaplásico de células grandes de un solo lado, ¿el criterio es intentar extirpar ambos implantes o se considera aceptable dejar uno y extirpar el otro?

Dra. Sarosh Zafar: Es una pregunta excelente. Aunque las probabilidades de desarrollar LACG en ambos lados es extremadamente baja, de alrededor del 5 % o menos, después de recibir el diagnóstico y contraer una enfermedad como esta, creo que la mayoría de las mujeres se sentirían más cómodas quitándose ambos implantes, siempre y cuando estén lo suficientemente saludables y entiendan los riesgos que conlleva extirpar un implante en una cápsula. 

Por eso, si bien el riesgo de padecer enfermedad bilateral es relativamente bajo, creo que la mayoría de las mujeres optarían por extraer ambos implantes para estar tranquilas. Siempre y cuando acudan a un cirujano plástico con experiencia en cirugía mamaria, el riesgo de extirpar el implante del otro lado es relativamente bajo. En lo personal, si me sucediera a mí, a mi madre o a mi hermana, probablemente optaría por extirpar ambos implantes.

Jamie DePolo: Muy bien, gracias. Si a una mujer le extirpan un implante debido al diagnóstico de linfoma anaplásico de células grandes, ¿pueden colocarle otro implante en esa mama? ¿Se considera una práctica segura o no se recomienda? Y, si no es lo ideal, ¿cuáles son las opciones de reconstrucción en ese caso?

Dra. Sarosh Zafar: Como no creemos que los implantes lisos causen LACG, consideramos que es seguro colocar un implante liso para reemplazar el implante texturizado que tenía la paciente. Sin embargo, al mismo tiempo, creo que la mayoría de las pacientes que pasan por esta experiencia no necesariamente querrían volver a colocarse un implante. Otras opciones son utilizar el tejido del propio cuerpo o, si se operaron por razones estéticas, abstenerse de colocarse implantes. Incluso si se sometieron a una cirugía con fines reconstructivos y sucedió esto, creo que algunas mujeres elegirían no tener implantes.

Hay muy buenas opciones para usar el tejido del propio cuerpo en la mayoría de los casos, incluido el tejido de la parte baja del abdomen, la parte superior de las nalgas, la parte superior de la espalda o una combinación de estas. En especial, para las pacientes que se operan con fines de reconstrucción, estas son muy buenas alternativas a la reconstrucción con implantes. 

La mayoría de las mujeres tendrá suficiente tejido como para optar por una de estas opciones, pero creo que es conveniente visitar a un cirujano plástico con experiencia en este tipo de cirugías para saber cuál es la mejor opción de reconstrucción en cada caso. En última instancia, para determinar la mejor decisión, será necesario hablar con tu cirujano plástico en función de tu tipo de cuerpo específico, tu experiencia y muchas otras cuestiones que deberías poder hablar con el médico. 

Realmente les recomiendo a las mujeres encontrar un cirujano plástico que se especialice en este tipo de operaciones y, si como paciente sientes que no estás recibiendo la información que necesitas o que no te ofrecen suficientes opciones, recomiendo enfáticamente obtener segundas y terceras opiniones. 

Una de las cosas más importantes, probablemente, sea sentirse cómoda con el cirujano plástico que te operará. Esto se debe a que esa sensación de paz mental y de bienestar porque sientes que has recibido la información suficiente, que has tomado la decisión correcta y estás cómoda con el cirujano plástico que elegiste te ayudará más que cualquier otra cosa, en mi opinión, para lograr una reconstrucción exitosa después de haber pasado por una experiencia muy traumática.

Jamie DePolo: Por supuesto. Quería hacer una pregunta de seguimiento acerca de no colocarse implantes ni someterse a una reconstrucción con tu propio tejido después de esta cirugía. Creo que hay un tipo de cirugía llamada “cierre plano estético”, y en este caso no hay “orejas de perro” ni colgajos de piel sobrantes. Si alguien ha tenido implantes por algún tiempo y decide quitarse uno o ambos debido a un diagnóstico de linfoma anaplásico de células grandes, ¿es posible realizar la cirugía de cierre plano estético? ¿Se obtienen buenos resultados con este tipo de operación? ¿O, como la piel se ha estirado debido al implante, esto puede ser un problema? ¿Es riesgosa esta opción?

Dra. Sarosh Zafar: Creo que cada paciente tendrá una respuesta distinta a esa pregunta, ya que el tamaño del implante, el tiempo durante el cual lo haya tenido y cuánto se ha estirado la piel serán diferentes en cada caso. Algunas mujeres de mamas grandes se colocan implantes pequeños por razones estéticas; en otros casos, se reemplaza toda la mama con un implante con fines reconstructivos. Por ende, según cada caso, debe determinarse junto al cirujano plástico cómo se vería el cierre plano estético en tu tipo de cuerpo en particular.

La única desventaja de esta cirugía es que, si cambias de opinión y quieres realizarte una reconstrucción mamaria o recrear la elevación de la mama, extirpar el excedente de piel podría significar que necesitarías reemplazar esa piel para lograr el volumen o el tamaño de la elevación mamaria que te gustaría lograr. Así que diría que esa es, probablemente, la mayor desventaja del cierre plano estético.

Pero para algunas mujeres es la opción adecuada; como dije, es una conversación que se debe tener con el cirujano plástico para tomar la decisión correcta.

Jamie DePolo: Bien. Gracias. Por último, quiero preguntarle acerca de la búsqueda de un cirujano. Si alguien decide quitarse los implantes, es decir, someterse a una cirugía de explante, supongo que es el cirujano plástico quien realiza esa operación. ¿Es ese mismo cirujano plástico quien luego realizaría la reconstrucción con el propio tejido de la paciente o el cierre plano estético? ¿O hay cirujanos que se especializan en explantes y otros que se especializan en realizar una nueva reconstrucción?

Dra. Sarosh Zafar: Es una pregunta muy buena y una de las más difíciles de responder, porque la práctica y la experiencia de cada cirujano plástico son distintas. Creo que, como paciente, lo más importante es que debes buscar a una persona que realice mucho este tipo de trabajo. Por ejemplo, si se sufre una lesión grave o muy poco frecuente en el hombro, la mayoría de los pacientes se sentirían más cómodos consultando a alguien que realice muchas cirugías complicadas de hombro. 

Creo que, en este caso, sucede lo mismo. Por eso, les recomiendo a las pacientes que traten de encontrar a alguien que realice una gran cantidad de cirugías mamarias, en lo posible, alguien que realice muchas cirugías de reconstrucción mamaria, porque incluso si te colocas un implante por razones estéticas, una vez que este se extirpe con su cápsula, determinar cómo lograr que las mamas se vean bien de nuevo es más similar a realizar una reconstrucción que una primera cirugía estética estándar. 

Por eso, les recomiendo a las mujeres que busquen a alguien que realice muchas cirugías de reconstrucción mamaria si atraviesan este proceso. También les recomiendo que trabajen con alguien que esté afiliado con un equipo multidisciplinario de alta calidad o que, al menos, sepa cómo coordinar la atención con este equipo, porque creo que es muy importante contar con la participación de un oncólogo médico y quizás de un oncólogo radioterapeuta y de un cirujano especializado en cáncer de mama. Sin dudas, recomiendo buscar una persona muy experimentada en este tipo de trabajo. 

Desafortunadamente, en distintas partes del país y del mundo, el acceso a cirujanos plásticos que realicen una gran cantidad de reconstrucciones mamarias es limitado. Sin embargo, lo mejor que puedes hacer es intentar encontrar a alguien que realice bastantes cirugías de este tipo.

Jamie DePolo: Bien. Muchas gracias; para aclarar, según su experiencia y perspectiva, ¿hay cirujanos plásticos que se especialicen en cirugía de explante y otros que se especialicen solo en cirugía de reconstrucción o, en realidad, realizan ambas? O sea, si te sometes a una cirugía de explante, es probable que también te sometas a una reconstrucción, ¿cierto?

Dra. Sarosh Zafar: Creo que es al revés. 

Jamie DePolo: Ah, bien. 

Dra. Sarosh Zafar: Si tienes experiencia en reconstrucción y en reconstrucción avanzada, la cirugía de explante es bastante sencilla. Si realizas cirugías de explante, pero no necesariamente ofreces opciones para usar el propio tejido de la paciente para la reconstrucción, ahí es cuando puede resultar difícil encontrar esta combinación. Así que buscaría a una persona que realice muchas reconstrucciones mamarias, a quien le resultará relativamente sencillo realizar la extracción del implante con la cápsula entera. 

Jamie DePolo: Bien. Bien. Maravilloso. Muchísimas gracias, Dra. Zafar. Ha sido de gran ayuda, y valoro mucho sus conocimientos.

Dra. Sarosh Zafar: Muchísimas gracias por tu tiempo. Espero que esto haya ayudado al público que esté escuchando. Y muchas gracias por educar a las pacientes o a sus seres queridos. Es lo mejor que podemos hacer para combatir el proceso de una enfermedad tan terrible, así que gracias a ustedes.