Opciones de reconstrucción después de una lumpectomía

Jamie DePolo: Hola. Como siempre, gracias por escucharnos.

Nuestra invitada es la Dra. Monique Gary, oncóloga quirúrgica de mama certificada por el consejo y con formación especializada. Además, es directora médica del Programa de Oncología de la Red de Cáncer del Grand View Health/Penn en Sellersville, Pensilvania, donde también se desempeña como directora del Programa Mamario. Como médica, defensora de los intereses de los pacientes y experta en salud y desigualdades en la atención sanitaria, le apasiona desarrollar abordajes integradores, holísticos e innovadores para encarar el tratamiento del cáncer, la prevención y el bienestar general.

La Dra. Gary nos acompaña hoy para hablar sobre la lumpectomía oncoplástica, mediante la cual se extirpa el cáncer de mama seguido de una reconstrucción mamaria inmediata. Muchas veces la lumpectomía y la reconstrucción se realizan en la misma cirugía. El objetivo es obtener los mejores resultados cosméticos posibles sin necesidad de realizar cirugías adicionales para corregir asimetrías o hendiduras.

Dra. Gary, bienvenida al podcast.

Dra. Monique Gary: Muchas gracias por invitarme, es grandioso estar aquí. Jamie DePolo: Al inicio, di una breve descripción sobre la lumpectomía oncoplástica, pero es una cirugía bastante nueva. ¿Podría explicarla en más detalle y contarnos cómo surgió y por qué?

Dra. Monique Gary: Por supuesto. La cirugía oncoplástica fusiona los principios de la cirugía oncológica, que se basa en extirpar todo el tumor y obtener márgenes adecuados alrededor de este, con los de la cirugía plástica para volver a darle forma a la mama. Es una manera de extirpar un mayor volumen tumoral, ayudar a las pacientes a sentirse más confiadas y empoderadas después de la cirugía, reducir los efectos secundarios y facilitar la sanación. Además, en términos generales, notamos que, con esta técnica, obtenemos cada vez mejores resultados para las pacientes.

Es un campo nuevo que creció mucho. Si observamos la historia de la cirugía oncoplástica mamaria, hay un cirujano llamado Krishna Clough, que vive en Francia, a quien se lo considera el creador de esta técnica. Es un cirujano plástico que comenzó a realizar cirugías en pacientes oncológicas que en verdad deseaban obtener resultados cosméticos superiores. Antes de esto, los cirujanos realizaban la incisión directamente sobre los tumores. Extirpaban un gran volumen y no lo reemplazaban, lo que daba como resultado la presencia de hendiduras y surcos en la mama o grandes acumulaciones de líquido tras la cirugía, que luego requerían drenajes o una sanación prolongada de la herida.

Entonces, este cirujano se preguntó si no podían obtener lo mejor de ambos mundos e inauguró este campo. A partir de allí, comenzó a crecer exponencialmente, y se desarrollaron nuevas becas en técnicas oncoplásticas. La Sociedad de Oncología Quirúrgica, la Sociedad de Cirujanos de Mama e incluso la Sociedad de Cirugía Plástica comenzaron a enseñar la técnica, porque en verdad es el futuro de lo que hacemos como cirujanos oncológicos. No se trata solo de la apariencia física del paciente, sino de usar estas técnicas para lograr todo lo que queremos en el área oncológica de una manera que sea lo más estética posible en términos cosméticos.

Jamie DePolo: Gracias. Si una mujer está interesada en esta cirugía, ¿debe acudir a un cirujano de mama especializado? ¿Cómo puede asegurarse de dar con la persona adecuada?

Dra. Monique Gary: Recomiendo comenzar por los cirujanos que recibieron una beca de formación en cirugía mamaria, porque estos médicos están capacitados tanto en técnicas de cirugía mamaria como de cirugía plástica y, además, aprenden técnicas oncoplásticas específicas. Así que es un buen comienzo buscar un cirujano con esta formación o un cirujano general que conozca estas técnicas.

También hay algunos sitios web, por ejemplo, la Sociedad de Oncología Quirúrgica y la Sociedad Americana de Cirujanos de Mama, donde se pueden encontrar directorios de cirujanos por estado y se puede ver quién recibió capacitación en la técnica. Luego se puede visitar el sitio web del profesional, sus redes sociales, se pueden ver sus fotos y realizar una consulta. Y es algo que asusta mucho cuando te enfrentas al cáncer. Muchos pacientes nos dicen que no les importa cómo se verán luego, solo quieren deshacerse del cáncer.

Pero, cuando tienes cáncer de mama en estadio temprano, es probable que no mueras a causa de la enfermedad y que vivas mucho tiempo, y comienzas a pensar en [cómo] te verás, dónde te quedarán cicatrices y cómo te afectarán. Desde el punto de vista médico, es nuestro trabajo pensar qué impacto tendrá sobre el paciente. El lugar de la cicatriz puede afectar la cantidad de dolor que tendrá la persona, la cantidad de tejido cicatricial que quedará y el lugar adonde se podría dirigir la radiación.

Por eso, del otro lado del miedo, hay muchos otros aspectos para tener en cuenta y deberíamos guiar al paciente para que pueda tomar la mejor decisión.

Jamie DePolo: Bien. Es realmente bueno saberlo.

Sé que hablamos sobre esto. Es una técnica relativamente nueva, pero ¿con qué frecuencia se realiza? ¿Hay una buena cantidad de cirujanos especializados en técnicas oncoplásticas en cada estado? ¿O aún hay algunas áreas en las que faltan profesionales?

Dra. Monique Gary: Creo que faltan profesionales en algunas partes. Y, si observas quiénes realizan la mayoría de las cirugías para extirpar cáncer de mama en este país, verás que son los cirujanos generales quienes completaron su entrenamiento. Si bien recibieron formación en cirugía mamaria y en cirugía para extirpar cáncer de mama, no recibieron formación específica en la técnica de cirugía plástica o de reemplazo de volumen, o todas las demás consideraciones, como subir la altura y cambiar la ubicación de los pezones, emparejar la simetría y otras técnicas más avanzadas.

Por lo tanto, considero que los pacientes deberían buscar este tipo de profesionales médicos. Y un buen punto de partida es una primera opinión y una consulta al cirujano en tu área, o en el centro o el lugar donde te realizaste la biopsia. Sin embargo, a medida que avances en el proceso, es recomendable hacer preguntas muy específicas para saber si ese cirujano conoce la técnica que necesitas. Y, en caso de que no, si trabaja junto con un cirujano plástico que la conozca. Porque muchos cirujanos plásticos reciben formación también en estas técnicas y, si bien no extirpan el tumor, pueden realizar la reconstrucción cosmética posterior que permite fusionar el aspecto oncológico con el aspecto plástico.

Jamie DePolo: Bien. En su experiencia, ¿cuán frecuente es que las mujeres que se someten a una lumpectomía sin reconstrucción posterior se sometan a otra cirugía, o incluso a más de una, para mejorar la estética de la mama?

Dra. Monique Gary: Creo que durante mucho tiempo las mujeres no sabían que podían someterse a más cirugías para mejorar la estética de la mama, lo cual es muy triste y desalentador. Me consultan muchas pacientes que vieron a otros médicos, se sometieron a cirugía muchos años atrás y no les ofrecieron la opción de realizarse una cirugía para reemplazar el volumen o eliminar tejido cicatricial, para crear simetría o equilibrio bilateral en las mamas. Y es muy triste porque usan prótesis en los sostenes y cosas por el estilo. Deben lidiar y vivir con dolor crónico a causa del tejido cicatricial y no saben que existen técnicas para mejorar esas cuestiones.

Así que creo que es más frecuente de lo que creemos. A medida que se da a conocer más la técnica y las pacientes se dan cuenta de que tienen autonomía, opciones y poder de decisión respecto de los médicos que desean consultar y a quiénes elegir para realizarse la cirugía. Pero, más allá de eso, si en ese momento no les ofrecieron esas opciones, de todos modos pueden ser candidatas a procedimientos oncoplásticos de simetría y reemplazo de volumen con lipollenado o liposucción y autoinjerto de grasa en áreas con tejido cicatricial que pueden aliviar el dolor, reducir las cicatrices y mejorar los resultados cosméticos.

Jamie DePolo: Excelente. Esa iba a ser mi siguiente pregunta. O sea que no hay plazo para esto. Si una mujer se sometió a una lumpectomía 15 o 20 años atrás y tiene una hendidura, hoy en día puede buscar un cirujano oncoplástico y hablar sobre algunas opciones para corregir surcos o asimetrías.

Dra. Monique Gary: Desde luego. Claro que sí. Incluso si no lo hace, creo que es importante que los médicos le preguntemos al respecto, cuán importante es para ella, porque es posible que la persona no saque el tema. Acude a su control anual, tal vez pasaron 10 años de la cirugía o tiene un área de tejido cicatricial, una hendidura o un surco en la mama. Yo abordo el tema con delicadeza con mis pacientes, porque las cicatrices representan algo distinto para cada persona. Lo sé porque tengo una cicatriz en el dorso de la mano de un accidente automovilístico cuando estaba en la universidad. Perdí toda la piel del dorso de la mano izquierda y hay un área muy grande donde me realizaron un injerto de piel. Y esa cicatriz, para mí, representa distintas cosas según el momento.

Entonces, me gusta ser comprensiva con las pacientes y preguntarles cuán cómodas se sienten con su sostén o con la cicatriz, y si tienen algún síntoma o dolor en la zona. También les pregunto si tienen algún malestar físico o psicológico. Si me dicen que sí, eso da lugar a una conversación más amplia sobre sus posibles opciones. Algunas pacientes llevan su cicatriz como una medalla de honor y se sienten ofendidas si les sugieren que la cicatriz no les pertenece o no es del todo adecuada.

Sin embargo, una buena manera general de fomentar confianza y una buena relación con las pacientes es decir lo obvio: “Tienes una gran cicatriz allí, ¿cómo te sientes al respecto?”. Y luego dejarlas hablar sobre su experiencia.

Jamie DePolo: Es muy bueno saberlo. ¿Todas las mujeres son buenas candidatas a la lumpectomía oncoplástica? ¿Hay casos en los que podría no ser adecuada esta cirugía?

Dra. Monique Gary: Por supuesto. Es una pregunta excelente. No todas las mujeres son candidatas en términos generales, pero la mayoría son candidatas a una cirugía oncoplástica. Las personas que no son candidatas a esta cirugía son aquellas que quizás tuvieron otro diagnostico anterior de cáncer de mama, y radiación previa, porque muchas veces no podemos volver a aplicar radiación en la mama. Esas pacientes son candidatas a una mastectomía, y por supuesto que hay varias opciones de reconstrucción en este campo.

Las personas que tienen trastornos del tejido conectivo y su piel no reacciona bien a la radiación tal vez no consideren someterse a una cirugía con conservación de la mama, y podría ser más probable que pregunten por procedimientos como la mastectomía. Me refiero a las personas diagnosticadas con escleroderma, lupus y trastornos del tejido conectivo, porque sabemos que la radiación puede afectar mucho la integridad de la piel en estos casos.

Las personas diagnosticadas con cáncer de mama inflamatorio, un tipo de cáncer que ingresa en las células justo por debajo de la piel que fluyen hacia los ganglios linfáticos en las axilas. Aquellas personas cuya piel tiene un aspecto irritado y presentan cambios inflamatorios tampoco son candidatas a conservación de la mama ni lumpectomía, y por ende, tampoco son candidatas a cirugía oncoplástica mamaria o reconstrucción oncoplástica mediante lumpectomía.

Jamie DePolo: Bien. Ya veo. Gracias.

Mencionó algunos de los beneficios de la lumpectomía oncoplástica. ¿Hay otros que aún no hayamos mencionado? ¿Y hay riesgos asociados? Me pregunto qué debe tener en cuenta una mujer cuando está considerando esta opción.

Dra. Monique Gary: Hay un par de aspectos para tener en cuenta. El primero es dónde está ubicado el tumor y cuál es su biología. Cuando una paciente entiende la biología del tumor, sabe si necesitará un tratamiento como la quimioterapia. Incluso si el tumor es grande o pequeño, es decir, aquellas cosas que determinan si una paciente necesita o no quimioterapia. Podemos averiguar esa información de manera temprana, y algunos pacientes se beneficiarían de ello antes. Respecto de la quimioterapia...

El tipo de tumor y su ubicación, por ejemplo, si está muy cerca del pezón, determinan si la conservación de la mama es una opción o si se deberá extirpar el pezón y realizar una reconstrucción posterior. En mi experiencia, las pacientes que tienen tumores que afectan el pezón muchas veces se someten a una mastectomía porque, en la lumpectomía, se extirpa el pezón. Muchas pacientes piden que se les extirpe el resto del tejido mamario y se reduzca su riesgo resultante al realizar una mastectomía y que luego se reconstruya toda la mama y no solo el pezón. Es una cuestión de preferencia.

Otro aspecto para tener en cuenta es la ubicación del tumor, y el tamaño y la simetría de la mama. Siempre observo a la paciente con las manos sobre la cadera y me fijo en la simetría. Si una mama es más grande que la otra; si un pezón está más alto o más bajo, más lateral, inclinado hacia un costado o más al medio; y cuán parejas están las mamas. También considero cuánto volumen debería extraer de un lado durante la cirugía y si será necesario hacer algo en el otro lado para compensar. Porque todo eso puede suceder al mismo tiempo.

También hablo con las pacientes sobre dolor de cuello y de espalda, porque podrían ser candidatas a una reducción mamaria.

Esas son todas las cosas que una paciente debería tener en cuenta. Y en realidad es responsabilidad del médico hacerle preguntas y brindarle información, porque ella está enfrentando un diagnóstico de cáncer que implica muchos pensamientos más allá del aspecto de las mamas. Así que nos corresponde a nosotros guiarla del miedo al empoderamiento para que pueda tomar decisiones que tal vez no pueda valorar hasta 6 a 12 meses después.

No se imagina la cantidad de pacientes que regresaron y me dijeron que estaban contentas de haber hecho algo de cierta manera porque en ese momento solo querían seguir viviendo. Y ahora se reunían con amigos u observaban sus mamas y se sentían muy bien o podían practicar ejercicio sin tener tanto dolor de cuello o espalda.

Otras consideraciones son la densidad glandular de la mama, es decir, el tejido adiposo de la mama, porque las mujeres que tienen más grasa, o sea un poco menos de densidad, pueden tener más tejido cicatricial dentro de la mama, algo que se llama necrosis adiposa y significa que las células adiposas se endurecen y se calcifican.

Entonces, la densidad mamaria, la forma, el tamaño y si la paciente fuma o no son aspectos que afectarán también la cirugía.

Jamie DePolo: Bien. Ya veo. Es muy bueno saberlo.

En el caso de mis amigas que fueron diagnosticadas con cáncer de mama, elegir entre una lumpectomía o una mastectomía fue una decisión muy personal. Y también hablé con otras mujeres a quienes les preocupaba mucho el riesgo de recurrencia o de desarrollar un nuevo tumor mamario en la otra mama, en especial, si a alguien en su familia le habían diagnosticado cáncer de mama. Por eso, optaron por la mastectomía, incluso si se trataba de un CDIS o un tumor mamario muy pequeño en estadio temprano.

Y sé que también algunos cirujanos plásticos dicen que, con la mastectomía, pueden trabajar mejor y obtener mejores resultados.

¿Cuál es el papel de la lumpectomía oncoplástica en este contexto?

Dra. Monique Gary: Es una excelente pregunta. Y para la paciente resulta todo muy confuso. Hace 10 o 15 años, un cirujano le dijo que extirparía el tumor, pero no le dijo dónde estaría la cicatriz. Y 20 años atrás, una mujer incluso podía despertarse sin una mama, y tal vez ingresaba para someterse a una cirugía y, cuando despertaba, había sucedido algo distinto en función de las decisiones que había tomado el cirujano durante la operación. Hoy en día, este proceso se piensa con mucha anticipación.

Por eso les digo a mis pacientes que deben tener en cuenta el tipo de tumor, su agresividad y los tratamientos que necesitarán recibir después. Si saben que la radiación no les hará bien, por el motivo que sea, entonces es probable que no quieran someterse a una lumpectomía. Hay indicaciones para recibir radiación después de una mastectomía, por lo que deberían hablar sobre eso y expresar si se oponen rotundamente a la radiación.

También deben considerar los antecedentes familiares. Como dijiste antes, si tienes muchos antecedentes familiares, hay cálculos que se pueden hacer para ayudar a la paciente a conocer su riesgo de recurrencia después del cáncer de mama. Y podemos ayudarla a tomar decisiones informadas en función de lo que sabemos sobre su riesgo de recurrencia.

En general, les recomendamos a las pacientes, y esto es lo que sugieren los datos, que el riesgo de recurrencia es bastante bajo después de una lumpectomía, siempre y cuando reciba radiación o cumpla con el tratamiento antiestrogénico, o el comprimido bloqueador de estrógeno que les recomendamos a determinadas pacientes con diagnóstico de cáncer positivo para receptores de estrógeno. Pero, cuando se consideran los riesgos globales a lo largo de toda la vida en función del tipo de tumor, los antecedentes familiares, las características agresivas del tumor, etc., la mastectomía es una buena opción para algunas personas.

Respecto del tema de los cirujanos plásticos que dicen que pueden trabajar mejor en el caso de la mastectomía, creo que...

Jamie DePolo: ¿Es un concepto demasiado antiguo? Quiero decir, hace ya varios años que una persona me comentó esto, por lo que tal vez hoy esté desactualizado.

Dra. Monique Gary: Así es. Aprecio mucho a los cirujanos plásticos con los que trabajo porque no les prometen cosas imposibles a las pacientes. Déjame decirlo así: quieren ayudarlas a tener una expectativa realista. En el caso de las mujeres con mamas caídas o tubulares o cosas por el estilo, realizar una mastectomía unilateral no les brindará la simetría que les gustaría, porque una reconstrucción con implante se coloca mucho más arriba. O una lumpectomía con extracción de gran cantidad de volumen de tejido en una mama reducirá bastante el tamaño de esa mama, incluso después de la radiación.

Entonces ayudar a las pacientes a entender como se verán de manera realista y cuán importante es la simetría es la tarea del cirujano plástico. Pero ¿decir simplemente que tienes una mejor superficie sobre la cual trabajar? Creo que eso es parte de un pensamiento tradicional, y hay muchas maneras mejores de ayudar a la paciente a que obtenga una mejor simetría. Y deberíamos debatir más sobre eso, en lugar de hablar sobre cómo facilitarnos el trabajo. Nuestro trabajo es hacer lo que la persona desea y hacerlo de manera que se sienta completa y empoderada. Y tenemos todas las herramientas y la formación para hacerlo.

Jamie DePolo: Bien. Gracias. Por último, para cerrar, ofreció un buen panorama sobre los aspectos que una mujer debe considerar al elegir realizarse una lumpectomía frente a una mastectomía. Pero me pregunto cómo ayuda a sus pacientes a atravesar algo que mencionó antes. Cuando a una persona le dicen lo siguiente: “Tienes cáncer de mama, este es el diagnóstico, lo encontramos”. Hablé con muchas mujeres que me dicen esto: “Escuché eso y, luego, todo lo que oí fue ‘bla, bla, bla’. No escuché más nada”.

Lleva mucho tiempo tomar conciencia de lo que sucede y poder tomar algunas decisiones. En especial, en el caso de la lumpectomía, me parece que en muchos casos será la primera cirugía que se realice la persona. Supongo que, algunas veces, es necesario recibir quimioterapia primero y luego la cirugía, así que la persona tiene más tiempo para pensarlo en ese caso. Pero pareciera que, en la mayoría de los casos, primero se realiza la cirugía y luego la radiación, y quizás la quimioterapia si es necesario.

Así que la decisión respecto de la cirugía será la primera decisión importante que se debe tomar. ¿Cómo ayuda a las mujeres a trascender la fase de “bla, bla, bla” y comenzar a pensar en sus opciones?

Dra. Monique Gary: Vaya. Es una pregunta excelente. Cuando una mujer recibe el diagnóstico, tienes toda la razón, todo lo que escucha es que tiene cáncer. Y respecto del resto, tienes suerte si escucha algo más. Por eso es indispensable contar con un equipo de personas que defiendan tus intereses, familiares, seres queridos, quien sea que elijas, que puedan hacer las preguntas adecuadas, anotar la información y ayudarte a atravesar un poco el miedo y el ruido. Siempre les pregunto a mis pacientes, incluso antes de la biopsia, cuál es su red de apoyo, porque quiero que empiecen a pensar en quién quieren que las acompañe la próxima vez. Entonces les pregunto quién las acompañará cuando vuelvan a verme para hablar sobre los resultados. Y comienzan a pensar que quizás vendrán con su hermana, su esposo, una amiga diagnosticada con cáncer que ya pasó por eso, etc. Contar con personas que defiendan tus intereses y con un equipo fuerte es fundamental para poder incluso escuchar la conversación.

Ayuda a las pacientes a saber que tienen algo de tiempo para tomar decisiones. El tiempo de duplicación de una sola célula cancerosa oscila de 90 a 120 días, para una única célula, por lo que preferimos realizar la cirugía o el tratamiento de primera línea en los primeros 30 días. Pero en ese plazo, tienes un equipo de personas que se asegurarán de que realices llamadas, programes una segunda consulta, visites al cirujano plástico y obtengas una segunda opinión si lo prefieres. Por lo tanto, las cosas suceden bastante rápido. Es importante para la paciente que pueda aceptar su diagnóstico lo antes posible, comprender lo que significa el estadio del cáncer y las consecuencias que este tiene sobre su supervivencia y su tipo de cirugía. Por ejemplo, si padeces cáncer localmente avanzado, si está en tus ganglios linfáticos, entonces quizás necesites recibir quimioterapia, entre otras cosas, y tal vez elijas opciones de reconstrucción o procedimientos orientados a la simetría más adelante.

Y, por último, siempre les digo a mis pacientes que, si todo lo demás falla, siempre podemos planificar primero la cirugía para extirpar el cáncer y luego el resto. Como cirujana, eso significa que seré muy selectiva y pensaré muy bien dónde realizar la incisión, cuánto volumen puede perderse y qué puedo hacer en la otra mama. Para que, cuando la paciente esté lista para hablar sobre eso y pensar en esas cosas, pueda hacerlo sin comprometer la mama para obtener el mejor resultado cosmético posible, para poder esconder la cicatriz alrededor del pezón y volver a operar más adelante y levantar ese pezón o levantar el pezón del otro lado, por ejemplo.

No hay respuestas equivocadas, ya que la cirugía oncoplástica nos da la libertad de poder elegir. Sabemos que ahora el seguro médico puede cubrir también los procedimientos cosméticos y orientados a la simetría en la mama opuesta. Entonces ahora podemos hacer ese levantamiento o esa reducción que siempre quisiste para que puedas tener una mejor calidad de vida. Ahora podemos emparejar los pezones. Podemos hacer más cosas.

Podemos ayudar a la paciente a pasar de “tienes cáncer” a “hablemos sobre tus deseos y sobre las cosas que tal vez no te gustan mucho de tus mamas”. Porque la mayoría de las personas no siempre amaban sus cuerpos antes del diagnóstico de cáncer. Entonces, les resulta difícil aceptarse, amar su cuerpo y vivir su mejor vida después de atravesar el cáncer. Pero, si antes había cosas que ya habías pensado o que quizás no te gustaban, tal vez podamos arreglarlas con la cirugía.

Intento hablar de eso con las pacientes y me doy cuenta de que así es más fácil que puedan pensar en una cirugía en la mama opuesta, que no tiene cáncer, y sienten que recuperan una parte del control en una situación en la que no lo tenían tanto.

Jamie DePolo: Ah, eso es muy importante. Dra. Gary, muchísimas gracias. Esto ha sido de mucha ayuda. Creo que ayudará a muchas personas. Agradezco mucho su participación.

Dra. Monique Gary: Muchas gracias por invitarme. Fue una hermosa conversación, espero que le sirva a alguien para poder tomar estas decisiones. Una de las mejores cosas sobre Breastcancer.org es que cuenta con recursos maravillosos en línea, por lo que en cuanto alguien recibe un diagnóstico... o tiene un familiar o un amigo que defiende sus intereses y forma parte de su red de apoyo... la persona puede visitar sitios web como este y escuchar podcasts como el tuyo para obtener información muy valiosa. Gracias por permitirme formar parte de esto.