Tamoxifeno en dosis bajas para reducir el riesgo en mujeres que recibieron radiación en el pecho

Jamie DePolo: Hola. Como siempre, gracias por escucharnos. Las mujeres que presentan un riesgo mayor que el promedio de padecer cáncer de mama a menudo toman tamoxifeno para reducir ese riesgo. Son varios los motivos por los cuales una mujer podría tener un mayor riesgo de padecer cáncer de mama, incluido el hecho de haber recibido radiación en el pecho para tratar algún tipo de cáncer en la niñez, como el linfoma de Hodgkin. 

Nuestra invitada de hoy es la Dra. Sandhya Pruthi, profesora de Medicina y directora médica de la División de Servicios de Educación Sanitaria y Contenido de Mayo Clinic, en Rochester, Minnesota. Sus investigaciones se centran en el uso de la medicina para reducir el riesgo de cáncer de mama en mujeres que presentan riesgo alto, además del empleo de terapias complementarias para disminuir los efectos secundarios en mujeres que reciben tratamiento para el cáncer de mama.

La Dra. Pruthi nos acompaña para hablar acerca de sus investigaciones sobre el uso del tamoxifeno con el objetivo de reducir el riesgo de cáncer de mama en mujeres que recibieron radiación en el pecho para tratar algún tipo de cáncer en la niñez. Dra. Pruthi, bienvenida al podcast.

Dra. Sandhya Pruthi: Maravilloso. Gracias por invitarme, Jamie.

Jamie DePolo: ¿Podría explicarnos por qué las mujeres que de niñas recibieron radiación en el pecho tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de mama? ¿Cuál es el mecanismo que aumenta el riesgo?

Dra. Sandhya Pruthi: Uno de los aspectos que conocemos sobre las mujeres y las mamas femeninas, en especial cuando las mujeres son más jóvenes, principalmente antes de los 30 años, es que las mamas son muy sensibles a lo que se considera el efecto cancerígeno de la radiación. Y se cree que la radiación, como factor cancerígeno, podría alterar el ADN o tal vez hacer que las células mamarias interactúen de una manera diferente que puede provocar cáncer de mama.

Jamie DePolo: ¿Y eso se debe a la edad, porque la mama aún no se considera madura? ¿A eso se debe en parte?

Dra. Sandhya Pruthi: Por supuesto. En algunas ocasiones, se produce lo que llamamos proliferación, o tienen lugar muchos cambios en la mama, uno de los cuales llega cerca de la pubertad, y luego con el embarazo... Entonces, nos preguntamos: ¿qué hacen las células? Cambian, proliferan, y quizás eso ocurre en los momentos en que las células son más sensibles. Pensamos que es algo así como la creación de células mamarias vulnerables que pueden ser proclives a volverse cancerosas o crecer hasta convertirse en cáncer.

Jamie DePolo: Entiendo, gracias. Y ¿en qué medida es más alto es el riesgo? Creo que vi algunos estudios en los que se indica que el riesgo podría ser tan alto como el de alguien que tiene una mutación en un gen BRCA. ¿Es correcto?

Dra. Sandhya Pruthi: Sí. En realidad, las cifras indican que el riesgo de una paciente que recibió radiación en la mama para tratar otras afecciones, una de las cuales se conoce comúnmente como linfoma de Hodgkin... ese riesgo de padecer cáncer de mama más adelante en la vida es de hasta el 40 %. Ahora bien, las personas portadoras de alguna mutación, según cuál sea la mutación... quienes tienen una mutación de BRCA1, por ejemplo, tienen un riesgo de por vida que oscila entre un 40 % y un 85 a 90 %. 

Bueno, en cierta forma hay que recordar con cuál mutación se hace la comparación, pero en general, el riesgo es alto, particularmente cuando la mama en desarrollo recibe radiación en dosis altas. Y el momento que nos preocupa con respecto a la exposición a la radiación es después de los 10 años y antes de los 30. Si se recibió radiación en ese período, el riesgo de por vida puede ser mayor que el 40 %.

Jamie DePolo: Bien. En 2021, usted y sus colegas publicaron un artículo en el que indicaban que el tamoxifeno en dosis bajas podría reducir el riesgo de cáncer de mama en mujeres que de niñas recibieron radiación en el pecho. ¿Podría contarnos un poco acerca de cómo surgió la idea de hacer el estudio, qué los llevó a investigar eso y qué resultados tuvieron?

Dra. Sandhya Pruthi: ¿Recuerda que antes mencioné que hay ciertos momentos en que las mamas proliferan y atraviesan cambios? Bueno, también hay grandes cantidades de estrógeno, cerca de la pubertad, cuando se desarrollan las mamas, y también cuando se está embarazada. Ese es el concepto del estudio: esas células radiosensibles de las que hablé, que tienen mayores probabilidades de alterar el ADN, ¿se deben a la influencia del estrógeno en ese período específico? 

Y esa es la idea. Por eso, se diseñó este estudio con este grupo específico de participantes. Si supiéramos que el estrógeno podría contribuir a que tal vez estas células sean más radiosensibles o sufran efectos cancerígenos a partir de la radiación, entonces ¿un medicamento antiestrógeno podría brindar protección y evitar la aparición del cáncer de mama en este grupo de alto riesgo? Resulta que el tamoxifeno es un medicamento antiestrógeno. 

Eso significa que impide que el estrógeno llegue a la mama y, al hacerlo, es posible que reduzca el riesgo de padecer cáncer de mama. Por lo tanto, este ensayo se diseñó para identificar a las mujeres que habían recibido radiación en ese período que mencioné, después de los 10 años y antes de los 30... Hablamos de mujeres que recibieron un nivel de radiación considerado alto, superior a los 12 Gy, en el pecho. Tal nivel de radiación se administraba como una parte importante del tratamiento de ciertos tipos de cáncer, por ejemplo, el linfoma de Hodgkin. No estoy hablando de hacerse una radiografía o una tomografía computarizada (TC) en el pecho por otros motivos. 

Esto fue en un momento en que el tratamiento requería radiación en dosis altas, y tal radiación debía dirigirse al manto, en lo que se conoce como radioterapia en manto. Se trata de la cavidad torácica o tórax. Así llamamos al pecho, que es donde están las mamas, obviamente. En cuanto al diseño propiamente dicho del estudio, fue un estudio comparativo aleatorizado y con enmascaramiento doble, en el que identificamos a las pacientes concretas que cumplían con esos requisitos en materia de radiación y que debían ser mayores de 25 años y menores de 50. A continuación, las asignamos aleatoriamente a uno de dos grupos: las pacientes de un grupo recibieron 5 miligramos de tamoxifeno por día y las del otro, un placebo. 

Por eso, fue un ensayo comparativo con placebo y aleatorizado. El plan era que las pacientes tomaran el medicamento, ya fuera el placebo o el tamoxifeno, en dosis de 5 miligramos durante dos años. Y luego se iban a observar ciertos marcadores. Se examinó la densidad del tejido mamario. Se analizó la tolerabilidad del medicamento. Y evaluamos sus efectos secundarios. También observamos estos marcadores presentes en la sangre que podrían predecir si había una cantidad mayor de factores de crecimiento que contribuyan a la aparición del cáncer de mama. A esto se lo llama IGF, factor de crecimiento insulinoide.

Jamie DePolo: Excelente, y quería preguntarle, antes de que nos hable de los resultados, ¿podría contarnos un poco sobre el tamoxifeno en dosis bajas?

Dra. Sandhya Pruthi: Sí.

Jamie DePolo: ¿Cuál sería la comparación con lo que una persona recibiría como tratamiento si tiene un diagnóstico de cáncer de mama?

Dra. Sandhya Pruthi: Excelente pregunta. Se trata de un medicamento que todos conocemos muy bien, desde hace muchos años. El tamoxifeno se ha administrado en una dosis de 20 miligramos por día. Y para el tratamiento de personas diagnosticadas de cáncer de mama con sensibilidad hormonal, se indicaba tamoxifeno en una dosis de 20 miligramos durante cinco años. Más recientemente, incluso se ha permitido que las mujeres tomen 20 miligramos de tamoxifeno durante 10 años, si presentaban un tipo de cáncer de mama con mayor sensibilidad hormonal. ¿Pero de qué concepto surgió del estudio? ¿Por qué elegir una dosis más baja? 

¿Tal vez se deba a una mejor tolerabilidad del medicamento? ¿Quizás haya menos efectos secundarios potencialmente mortales con una dosis más baja de tamoxifeno? Hubo estudios anteriores en los que se demostró que una dosis más baja, de 5 miligramos, incluso podría cambiar la densidad observada en la mamografía. Entonces, si alguien con mamas muy densas toma este medicamento capaz de impedir que el estrógeno llegue a la mama, quizá disminuya la densidad mamaria. Y también sabemos que la densidad, en especial el tejido mamario muy denso, en comparación con el tejido mamario adiposo, es otro factor de riesgo del cáncer de mama. 

Así que esa era la teoría que respaldaba la elección de una dosis más baja, ya que la dosis de 5 miligramos ofrecía algunos beneficios. Ahora bien, quiero puntualizar que más recientemente, en 2018... sí, creo que en 2018, se llevó a cabo un ensayo, también de publicación reciente, en el que se estudió el tamoxifeno en dosis bajas. Lo llamaron “baby tam” y lo administraron en una dosis de 5 miligramos por día en mujeres de alto riesgo que tenían hiperplasia atípica o carcinoma ductal in situ (CDIS). Es otro ejemplo de cómo, en algunos estudios, se está analizando un uso preventivo del tamoxifeno mediante una reducción escalonada o una dosis más baja. Así que este concepto de los 5 miligramos al día se estudió en varios ensayos. Y este estudio fue un ejemplo más. Queríamos ver si las mujeres preocupadas por una dosis mayor, especialmente en el contexto de la prevención, podrían beneficiarse con una dosis más baja.

Jamie DePolo: Ya veo. Gracias. ¿Y qué descubrieron en el estudio? ¿Qué mostraron los resultados?

Dra. Sandhya Pruthi: Bueno, en el estudio se inscribieron 72 mujeres. Se trató de un ensayo abierto que se llevó a cabo en más de 20 centros distribuidos por todos los Estados Unidos. Y las mujeres que cumplían con los criterios, a quienes se les administró tamoxifeno en lugar del placebo, o sea, el grupo asignado aleatoriamente para recibir el tamoxifeno en dosis bajas... Se observó una densidad menor —sensiblemente inferior— en la mamografía en comparación con el grupo que recibió el placebo. 

También se halló una concentración menor o más significativa de IGF en sangre, el factor de crecimiento insulinoide que mencioné antes. Pero lo interesante fue que, en cuanto a los efectos secundarios potencialmente mortales del tamoxifeno, no se observó ninguna diferencia considerable. Las mujeres tampoco se quejaron de tener bochornos con el tamoxifeno en dosis más bajas. Es interesante, pero también sabíamos que no teníamos potencia estadística. Eso significa que, en realidad, no intentábamos observar una gran diferencia porque solo había 72 mujeres participando en el estudio, una cantidad insuficiente para determinar si los efectos secundarios eran o iban a ser significativos en el grupo que recibió la dosis más baja, en comparación con el grupo del placebo.

Jamie DePolo: Ya veo, y también hay algo que me da curiosidad. ¿Cuánto tiempo les hicieron seguimiento? Porque sé que, a veces, es un problema en algunos ensayos, ya que es evidente que no se puede conseguir financiación para continuar estudiando durante 50 años, aunque eso sería lo ideal.

Dra. Sandhya Pruthi: Exactamente.

Jamie DePolo: Si pudiéramos seguir a las personas tanto tiempo... Pero tengo curiosidad sobre si, mientras duró el estudio, tuvo cáncer de mama alguna de las mujeres a quienes se hizo seguimiento.

Dra. Sandhya Pruthi: Ninguna tuvo cáncer, pero sí hubo un seguimiento, creo que fue durante dos años más después de recibir el medicamento o el placebo, según el grupo al que estuvieran asignadas. Y durante ese período, no se conoció ningún diagnóstico de cáncer de mama.

Sí encontramos a una participante del grupo de tamoxifeno en dosis bajas que tuvo cáncer de mama, y tres del grupo del placebo habían tenido cáncer de mama. Así que hubo algunas cifras muy bajas, pero no eran significativas con respecto a la aparición de casos de cáncer de mama.

Jamie DePolo: Ya veo. Gracias. Quería preguntarle por los efectos secundarios. Como dijo antes, el tamoxifeno causa algunos efectos secundarios muy preocupantes. Sé que hubo otros estudios en los que se dio a entender... Y también sé que el número varía, pero entre el 30 % y el 50 % de las mujeres dejaron de tomarlo debido a los efectos secundarios. ¿Ustedes no observaron diferencias al respecto? ¿No hubo ninguna diferencia en cuanto a la intensidad, o ninguna diferencia en la cantidad de personas que tuvieron efectos secundarios?

Dra. Sandhya Pruthi: Buena pregunta. En general, las mujeres que toman tamoxifeno... Los problemas que informan esas mujeres con mayor frecuencia son los bochornos y el sudor nocturno. Algunas se quejan de sequedad vaginal. Esos serían los síntomas principales que se consideran lo suficientemente molestos para afectar la calidad de vida. En el estudio, se halló que no hubo ninguna diferencia en cuanto a la intensidad. Las mujeres igual tuvieron bochornos, pero no fueron menos intensos porque recibieran una dosis baja de tamoxifeno.

Jamie DePolo: Ya veo, y supongo que las mujeres que tomaban el placebo no tuvieron bochornos, ¿o sí? Porque sé que, a veces, aparece el efecto placebo, aunque no hay certezas al respecto.

Dra. Sandhya Pruthi: Así es. Estaba previsto que habría mujeres en los grupos, especialmente las que se encontraban más cerca de la menopausia... Se suponía que algunas participantes del estudio tendrían algunos de los efectos secundarios más frecuentes de atravesar la menopausia, como los bochornos, pero no se observó ninguna diferencia considerable entre las mujeres del grupo del placebo y las que recibieron el tratamiento.

Jamie DePolo: Bien, y tengo una última pregunta sobre los efectos secundarios. Sé que el tamoxifeno también se ha vinculado con el cáncer de endometrio. ¿Eso sigue siendo una preocupación, incluso con esta dosis baja, o el hecho de que la dosis sea baja ayuda a compensar un poco eso?

Dra. Sandhya Pruthi: Bueno, como ya vimos, el estudio no se diseñó para analizar ese nivel de diferencia con respecto a esa inquietud. Y sí, el tamoxifeno está asociado con el riesgo de tener cáncer de útero. Y me gustaría puntualizar eso. Se calcula que el riesgo de cáncer de útero con el tamoxifeno oscila entre dos y cuatro casos por cada 2.000 mujeres, ¿sí? Ahora bien, ese riesgo efectivamente se observa más que nada en mujeres que son posmenopáusicas. Eso quiere decir que ya no tienen el período. No observamos ese riesgo en mujeres premenopáusicas. Y quiero recordar que este estudio se diseñó principalmente para examinar a mujeres premenopáusicas. 

Jamie DePolo: Entiendo.

Dra. Sandhya Pruthi: Por lo tanto, desde el principio, ya estábamos seguros de que la relación entre el tamoxifeno y el cáncer de útero, o cáncer de endometrio, no era una preocupación. Ocurre lo mismo con los coágulos de sangre. La formación de coágulos de sangre es otra de las preocupaciones en torno al tamoxifeno. De nuevo, se trata de un efecto más frecuente en las mujeres después de la menopausia. Se ve menos en mujeres premenopáusicas. Así que, en general, no había un riesgo mayor de coagulación ni de cáncer de útero, pero también teníamos una población de pacientes premenopáusicas en el estudio.

Jamie DePolo: Ya veo. Gracias por la aclaración. Otro aspecto que me da curiosidad... ¿Hay alguna otra opción para este grupo particular de mujeres si quisieran reducir el riesgo, pero no tomar tamoxifeno? ¿O no existen tales opciones, y por eso hicieron este estudio?

Dra. Sandhya Pruthi: Hasta que este estudio efectivamente se diseñó y se abrió la inscripción, no había nada disponible para prevenir el cáncer de mama en este grupo de pacientes de muy alto riesgo que habían estado expuestas a la radiación cuando eran más jóvenes. Hablamos de un nivel considerable de radiación por haber tenido estas enfermedades, como el linfoma de Hodgkin. Y, en adelante, ¿hay otros medicamentos en estudio actualmente? 

No, pero hay algo que sigo diciéndoles a las mujeres que no desean tomar tamoxifeno, y es que piensen en los factores relacionados con el estilo de vida. ¿Y si te contara que tomar un antiestrógeno podría ser una forma de reducir el riesgo? Otros aspectos que conocemos acerca del estilo de vida, más que nada, cuestiones como hacer ejercicio, mantener un peso saludable, consumir bebidas alcohólicas con moderación, es decir, menos de una al día... Estos son otros factores que, según se ha demostrado, están asociados con el cáncer de mama que presenta sensibilidad hormonal. 

Entonces, aunque no contamos con un medicamento o un estudio ideal, al menos no hoy, a excepción del tamoxifeno en dosis bajas... Sigue siendo prioritario asesorar a las pacientes con respecto a la importancia de mantener un estilo de vida saludable, un peso saludable. Y esos son factores de riesgo que pueden controlarse. Es posible modificarlos a lo largo de la vida para poder reducir ese otro elemento de riesgo relacionado con los casos de cáncer que son positivos para receptores de hormonas.

Jamie DePolo: Bien. Me pregunto: ¿qué pasa con la cirugía preventiva? Algunas mujeres que sí tienen una mutación genética deciden que eso es lo que quieren hacer. ¿Eso se considera una opción para este grupo en particular?

Dra. Sandhya Pruthi: Bien, hablemos de la cirugía preventiva, que llamamos mastectomía preventiva y que consiste en extirpar todo el tejido mamario y dejar la piel. Y sí, a este tipo de cirugía se la ha asociado con una reducción del cáncer de mama de hasta el 90-95 %. Ahora bien, en un grupo de pacientes que presentan la mutación, por ejemplo, BRCA1, BRCA2 y otras mutaciones de muy alto riesgo, como ATM, CHEK2... Son mujeres que consideran, y quieren hacerse, este tipo de cirugía preventiva. 

Nadie ha llevado a cabo ningún estudio que demuestre que las mujeres que estuvieron expuestas a la radiación pueden beneficiarse con una cirugía de ese tipo que reduzca el riesgo de cáncer de mama, pero ciertamente se tienen en cuenta otros factores. Puede haber otros factores con respecto a estas mujeres que recibieron radiación: tal vez ya se haya determinado que tienen una afección precancerosa, como hiperplasia atípica. Tienen antecedentes familiares marcados. No son portadoras de la mutación ellas mismas. O hay otros factores que contribuyen al riesgo, como tener tejido mamario muy denso, haberse hecho varias biopsias de mama... Son todos aspectos que preocupan en relación con este grupo que, de por sí, es de alto riesgo. 

Después necesitan conversar con el cirujano acerca de las ventajas y desventajas de someterse a una operación como esta. También está la opción de observar y controlar, lo que llamamos vigilancia intensiva. Además, también es posible ofrecerles una resonancia magnética (RM) de mama y una mamografía a estas mujeres. A las mujeres que necesitan este tipo de vigilancia intensiva, les hago pruebas de detección como RM de mama y mamografía, alternadas cada seis meses, para observarlas, al igual que lo haría con una mujer portadora de una mutación que aún no está lista para extirparse las mamas. Y muchas mujeres optan por continuar la observación y el control con estas modalidades muy intensivas de pruebas de diagnóstico por imágenes.

Jamie DePolo: Bien. Entonces, pareciera que... Parafraseando un poco, no sé si es correcto lo que voy a decir. Se trata de una conversación entre una mujer y su médico, en la que evalúan los factores de riesgo específicos de esa mujer y luego deciden qué es lo que le resulta más cómodo.

Dra. Sandhya Pruthi: Exactamente. Se aseguran de ser conscientes de lo que pueden hacer para continuar la vigilancia hasta que llegue el momento indicado para la cirugía, en caso de que esa sea la decisión. Y entender, como dijo usted, que se trata de una charla que debe tener la mujer con el médico para la toma de decisiones compartida acerca de las ventajas y desventajas de someterse a la cirugía preventiva.

Jamie DePolo: Bien. Por último, quería volver a hablar de su investigación. Si mal no recuerdo, dijo que participaron poco más de 70 mujeres en el estudio, ¿es correcto?

Dra. Sandhya Pruthi: Sí.

Jamie DePolo: Así que es un estudio relativamente pequeño. De ahora en adelante, para que se empiece a considerar el tamoxifeno en dosis bajas como parte de la atención, ¿qué cree que debe ocurrir? ¿O es suficiente con este estudio? ¿Se está considerando esto como opción de tratamiento si una mujer lo quiere?

Dra. Sandhya Pruthi: Bueno, el ensayo estuvo a cargo de la Dra. Smita Bhatia. En realidad, ella es la investigadora principal. Así que fue su estudio. Mayo Clinic fue uno de los centros de reclutamiento. Por lo tanto, no es necesariamente mi estudio. Me encantaría saber adónde quiere llegar ella con esta investigación. En este momento, no tengo noticias de otros estudios que se vayan a llevar a cabo.

Por mi parte, y en mi práctica clínica actual, si identifico a una paciente que reúne criterios muy parecidos, es decir, que estuvo expuesta a la radiación en el pecho en ese período particular, en el que corre riesgo de padecer cáncer de mama, sí le ofrezco tamoxifeno en dosis bajas. Y le explico que, según un ensayo que publicamos en la revista Clinical Cancer Research Journal, se demostró un beneficio en cuanto a la reducción de la densidad, que es un biomarcador del riesgo de cáncer de mama. Y las mujeres lo toman. Deciden probarlo con gusto porque al menos es una opción, y una opción es mejor que ninguna. Así que, hoy en día, es una opción clínica, una opción de medicamento para reducir el riesgo que podemos ofrecerles a estas mujeres.

Jamie DePolo: Ya veo. ¿Y cree que es algo que ocurre con frecuencia? O sea, ¿la mayoría de los oncólogos les ofrecen esta opción a las mujeres que de niñas recibieron radiación en el pecho?

Dra. Sandhya Pruthi: Creo que sí, están empezando a hablar del tema. No es algo que suceda de inmediato, porque hay otro período que debemos considerar. Se trata de mujeres más jóvenes, y si aún están en edad de procrear, entonces no es buena idea recetarles tamoxifeno debido al efecto teratógeno en el feto, el riesgo para el bebé, si llegaran a quedar embarazadas. 

Lo mejor sería esperar a que tengan hijos y luego utilizar alguna clase de anticonceptivo. Son conversaciones que se tienen con el tiempo. El otro aspecto que se debe tener en cuenta con respecto a la exposición y la radiación en la mama, por lo general, se recomienda que el riesgo... y cuándo empezar a considerarlo... son ocho años después de recibir el tratamiento con radiación. Así que es necesario calcular y elegir el momento indicado antes de empezar con el medicamento para reducir el riesgo.

Jamie DePolo: Entiendo. Entonces, digamos que si una persona recibió radiación cuando tenía 10 años, habría que esperar a que tenga al menos 18.

Dra. Sandhya Pruthi: No. 

Jamie DePolo: ¿Ah, no?

Dra. Sandhya Pruthi: No, no sería buena idea. En ese caso, habría que esperar a que tuviera al menos 25 años, porque no deseo... Recuerde que esa persona sigue siendo muy joven.

Jamie DePolo: Ya veo.

Dra. Sandhya Pruthi: Y después tiene que haber pasado la edad de procrear o dejado de tener hijos. O sea que es necesario adaptar el plan a la paciente. Yo ni siquiera empezaría a darle tamoxifeno a una persona que tenga 20 y tantos. Esperaría hasta que pasara de los 30.

Jamie DePolo: Bien. Lamento el malentendido. Entonces, ¿usted preferiría que haya terminado...?

Dra. Sandhya Pruthi: Sí. Me refiero a que el riesgo ni siquiera empieza hasta pasados ocho años después del diagnóstico [de cáncer en la niñez].

Jamie DePolo: Ya veo.

Dra. Sandhya Pruthi: En el caso de esas mujeres, es cuando comenzamos con la vigilancia mediante mamografía y RM. Pero hay que tener mucho cuidado. No es buena idea que se hagan una mamografía, que también es radiación, hasta los 30 años.

Jamie DePolo: Bien.

Dra. Sandhya Pruthi: Son muchos factores en juego. Por eso, las pacientes que han estado expuestas a este tipo de radiación corren un riesgo alto. Deben tener un seguimiento con especialistas en salud mamaria que puedan guiarlas con respecto al momento indicado para comenzar la vigilancia mediante pruebas de diagnóstico por imágenes y cuándo empezar a considerar la medicina preventiva.

Jamie DePolo: Bien. Muchas gracias por su tiempo y por explicarnos todo esto. Esta charla ha sido muy útil.

Dra. Sandhya Pruthi: De nada. Gracias por invitarme.