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Jamie DePolo: Hola, les damos la bienvenida al podcast de Breastcancer.org. Soy Jamie DePolo, editora sénior de Breastcancer.org. Estamos en la reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica de 2019 en Chicago. Mi invitada de hoy es la Dra. Dawn Hershman. Ella es integrante del Comité Profesional de Asesoría de Breastcancer.org y también lidera el Programa de Cáncer de Mama del Centro Oncológico Integral Herbert Irving de la Universidad de Columbia, donde es profesora de medicina y epidemiología. Además, es reconocida nacionalmente por sus conocimientos en el tratamiento, la prevención y la supervivencia del cáncer de mama.
En esta reunión anual de la ASCO, la Dra. Hershman presentó los resultados de un estudio en el que se evaluó si el envío de mensajes de texto puede aumentar la cantidad de mujeres que cumplen su plan de tratamiento con inhibidores de la aromatasa. Dra. Hershman, bienvenida al podcast.
Dra. Dawn Hershman: Gracias. Gracias por invitarme.
Jamie DePolo: ¿Podrías hablarnos sobre los antecedentes del estudio? ¿Por qué decidieron analizar concretamente el envío de mensajes de texto?
Dra. Dawn Hershman: Bueno, para dar algo de contexto, sabemos que los inhibidores de la aromatasa y la terapia hormonal, en general, son muy importantes para las mujeres que tienen cáncer de mama que es sensible a las hormonas. Pero también sabemos que es muy difícil completar el ciclo de tratamiento recomendado de 5 años, y más aún el de 10 años. Una gran cantidad de mujeres deja de usar el medicamento, y quienes lo siguen usando, en algunos casos lo hacen de manera intermitente. Esto puede interferir en la eficacia del fármaco.
Analizamos el envío de mensajes de texto porque este tema se estudió en otras áreas para mejorar los resultados, como en los programas para dejar de fumar, por ejemplo, para asegurarse de que la gente hiciera ejercicio. También se analizó en los estudios de vacunas para asegurarse de que la gente se vacune oportunamente y, en particular, se evaluó en algunos estudios de cumplimiento del tratamiento farmacológico.
El problema con los estudios anteriores es que la duración era muy corta. Se realizaba un estudio a corto plazo en el que se demostraba su eficacia, pero no podíamos saber si se podía mantener durante períodos prolongados. Este tema no se ha estudiado en el ámbito del cáncer y tampoco en estudios a largo plazo para analizar el cumplimiento del tratamiento farmacológico en ninguna especialidad. Pero pensamos que, si se les enviaba un recordatorio a las personas y esto demostraba tener un efecto, sería una solución sencilla y de bajo costo.
Jamie DePolo: Desde luego. ¿Y cuáles fueron los resultados del estudio?
Dra. Dawn Hershman: Se inscribió a mujeres posmenopáusicas que habían recibido tratamiento con inhibidores de la aromatasa durante al menos 30 días, pero no durante más de 2 años. Y les hicimos seguimiento cada tres meses durante tres años. En la consulta cada tres meses, les pedimos a las mujeres que proporcionaran una muestra de orina y que completaran los resultados informados por el paciente. Cabe destacar que es difícil medir el cumplimiento terapéutico y es problemático en todos los estudios. Elegimos analizar los biomarcadores en orina, o sea, los metabolitos de los inhibidores de la aromatasa, porque pensamos que nos indicarían si la persona tomaba el medicamento de manera intermitente. Pero el problema con ese tipo de medición es que, si el paciente no asiste a la consulta, no se puede determinar si sigue tomando el medicamento o si dejó de hacerlo y de asistir a las consultas también.
Por eso, incluimos eso como criterio de valoración principal, pero también analizamos distintos criterios de valoración secundarios (como preguntarle a la persona si había dejado de usarlo o preguntarles a los proveedores) e incluimos distintos márgenes en el biomarcador en orina para tener una idea. En nuestro análisis, más allá de cómo medimos el cumplimiento, no se identificó una diferencia entre los grupos durante el período de tres años. Realizamos un análisis de los tiempos transcurridos hasta el suceso y análisis transversales. Es probable que, en este caso, los análisis transversales sean una mejor opción porque representan con mayor claridad a las personas que comienzan a usar el medicamento y que luego lo abandonan. A partir de estos análisis, se pudo observar que, a los 12 meses, solo alrededor del 70 % de las mujeres seguían tomando el medicamento. A los 2 años, cerca del 60 % lo seguían tomando y, por último, a los 3 años, la cifra descendió aproximadamente al 55 %. Pero no se observó una diferencia entre los dos grupos.
Cabe notar que, cuando les preguntamos a las mujeres si habían dejado de usar el medicamento, solo el 10 % respondió que sí (a pesar de nuestros resultados con los estudios de biomarcadores); pero, cuando les preguntamos a los proveedores, cerca del 20 % dijo que las mujeres habían abandonado el tratamiento. Hay una gran variabilidad.
Creo que aprendimos algunas cosas muy valiosas del estudio. Desde el punto de vista de los investigadores, aprendimos que es muy importante medir el cumplimiento terapéutico de muchas maneras distintas y de manera homogénea para poder determinar la eficacia de la intervención. Por otro lado, cuando analizamos las intervenciones, podemos realizar estudios piloto de corta duración. Sin embargo, para lograr un impacto verdadero sobre los resultados, la intervención debe poder mantenerse. De lo contrario, esta no cambiará el resultado de las mujeres con cáncer de mama.
Entonces, podemos hacer estudios pequeños y publicarlos, y podrá parecer que marcamos una diferencia; pero si realmente queremos marcar un cambio, debemos pensar en cosas que puedan hacerse de forma continua para resultar efectivas. Y la razón por la cual es posible que el envío mensajes de texto no sea eficaz es que vivimos en un mundo inundado de mensajes. Nos llegan notificaciones automáticas, textos, recordatorios y aplicaciones, y la realidad es que la gente se desentiende. Entra en un estado de saturación electrónica. Pero estoy convencida de que la mayoría de las mujeres que dejan de usar el medicamento, en verdad desean seguir usándolo, por lo que quizás seguir recordarles que deben hacerlo podría no ayudar. Lo que debemos hacer es implementar intervenciones útiles dirigidas a controlar los efectos secundarios.
Jamie DePolo: Bueno, sí. eso es lo que iba a preguntar. En el estudio, ¿les preguntaron a las mujeres por qué dejaron de usar el medicamento? Asumo que fue por los efectos secundarios.
Dra. Dawn Hershman: Claro. Sabemos a partir de la bibliografía que, si bien la gente deja de usar sus medicamentos por muchas razones, la mayoría de las mujeres lo hace porque experimenta efectos secundarios. Hay otros factores educativos que pueden ayudar a que las personas que no están del todo convencidas comiencen el tratamiento; pero, en términos de abandonarlo, la mayoría lo hace porque desarrolla efectos secundarios. El costo también puede ser un factor, pero hoy en día los medicamentos son genéricos, y hay otras maneras de obtenerlos... Este tipo de intervención no se relaciona con el costo ni con los efectos secundarios.
Cuando pienso en lo que debemos hacer en adelante, considero que si vamos a utilizar la telesalud y los mensajes electrónicos, debe ser para mejorar la comunicación entre el paciente y el proveedor a fin de intervenir con mayor rapidez en el desarrollo de efectos secundarios.
Jamie DePolo: Si no me equivoco, este es uno de los primeros estudios en el que se evalúa un método de recordatorio para fomentar el cumplimiento del tratamiento farmacológico.
Dra. Dawn Hershman: Sí, así es. Es el primer estudio en el que se hace eso.
Jamie DePolo: Y no se analizaron los efectos secundarios, así que, para mí, como persona común, que no soy investigadora, creo que no es que las mujeres se olvidan de usar el medicamento, sino que no quieren hacerlo a causa de los efectos secundarios.
Dra. Dawn Hershman: Sí. O sea, es probable que se deba a muchos factores. Puede haber mujeres que no quieran usar el medicamento incluso si no tiene efectos secundarios, pero recordarles que lo usen ya no produce ese resultado.
Jamie DePolo: Claro, pareciera que la persona ya se sentía culpable al respecto y, como se siente aun más culpable, Decide que ya no quiere usarlo.
Dra. Dawn Hershman: Exacto, por el motivo que sea. En cuanto a nuestras intervenciones, creo que debemos considerar la necesidad de personalizarlas y de incluir muchos factores, para poder desarrollar el tipo de intervención correcta para la razón correcta por la cual la persona deja de usar el medicamento.
Jamie DePolo: ¿Cómo sigue la investigación desde este punto? ¿Cuáles son los pasos siguientes? ¿Hay un plan específico?
Dra. Dawn Hershman: Creo que hay estudios en los que se evalúa aumentar el cumplimiento terapéutico, que tienen mayor reciprocidad, es decir, le recuerdan a la persona no solo que debe usar los medicamentos hormonales, sino también el resto de los fármacos. Hemos realizados investigaciones en las que se muestra que la gente deja de usar todos sus medicamentos, pero eso también puede ayudarnos a entender los motivos por los que dejan de usarlos. Esto a pesar de que en el estudio en el que se utilizaron los mensajes de texto instamos a las personas a decirle al médico si tenían efectos secundarios. Ese era uno de los mensajes enviados. La realidad es que no tenemos tratamientos muy buenos para los efectos secundarios. Podemos probar algunas cosas, pero tal vez no funcionen para todos.
Jamie DePolo: Claro. De hecho, ayer hablé con una doctora que admitió que no había usado el inhibidor de la aromatasa durante el tiempo que debía hacerlo porque no había podido manejar los efectos secundarios. Creo que lo que usted dice es que los recordatorios son buenos, pero en realidad necesitamos contar con mejores tratamientos para los efectos secundarios.
Dra. Dawn Hershman: Exacto, sí.
Jamie DePolo: Bien. Dra. Hershman, muchísimas gracias. Valoro el tiempo que nos ha dedicado.
Dra. Dawn Hershman: Fue un placer. Me alegra haber participado.
