Las modificaciones de los códigos del seguro médico pueden limitar el acceso a la cirugía con colgajo DIEP

Actualización: En agosto de 2023, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, sigla en inglés) anunciaron que revertían su decisión (en inglés) de eliminar gradualmente los códigos (S2068, S2067 y S2066) que muchos cirujanos plásticos usan para facturarles a las compañías de seguro las cirugías de reconstrucción con colgajo DIEP u otros perforantes. Esto ayudará a garantizar que las personas que se someten a tratamientos para el cáncer de mama en los Estados Unidos tengan mejor acceso a estos procedimientos de reconstrucción mamaria.

1.º de mayo de 2023.

Una modificación poco clara en la facturación médica podría dificultar el acceso a la cirugía de reconstrucción mamaria con colgajo DIEP. El procedimiento, para el cual la mayoría de los seguros médicos comerciales brindan cobertura desde 2007, ya no tendrá un código único, lo que les impedirá a muchos cirujanos plásticos facturarles a las compañías de seguros a una tarifa que cubra los costos del procedimiento.  

Los procedimientos médicos se facturan mediante los códigos que administra la agencia federal Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, sigla en inglés). Los médicos suministran estos códigos cuando les facturan a las compañías de seguro médico, quienes (en función del plan) cubren una parte o la totalidad de los costos. Hasta hace poco, la reconstrucción mamaria con colgajo DIEP y otras cirugías de reconstrucción mamaria con colgajo perforante tenían un código de procedimiento único.

En 2019, los CMS decidieron combinar todos los procedimientos de reconstrucción mamaria con colgajo en un único código y eliminar los códigos únicos de cada procedimiento con colgajo para el 31 de diciembre de 2024. En consecuencia, los cirujanos que realicen cirugías con colgajo DIEP solo podrán facturarle al seguro la tarifa de la cirugía con colgajo TRAM, un procedimiento más antiguo, menos avanzado y menos frecuente que está asociado a un mayor número de complicaciones a largo plazo. Asimismo, la cirugía con colgajo TRAM es aproximadamente entre un 70 % y un 90 % menos costosa que la cirugía con colgajo DIEP.

Algunos cirujanos plásticos, en particular los que trabajan en determinados centros médicos académicos, han seguido practicando —y probablemente continúen haciéndolo— cirugías con colgajo DIEP empleando el código que paga la tarifa por colgajo TRAM, que es menor. Esos centros médicos tienen la ventaja de negociar con las aseguradoras y han encontrado maneras de cubrir sus costos, por ejemplo, mediante otros honorarios facturados a las aseguradoras.

Sin embargo, otros cirujanos plásticos están más preocupados. Afirman que, si la decisión de los CMS no se revierte pronto, no podrán facturarles la cirugía con colgajo DIEP a los seguros médicos comerciales a una tarifa que les permita cubrir sus costos.

En última instancia, el resultado posible es que menos cirujanos plásticos ofrezcan el procedimiento y que haya mayores plazos de espera para los cirujanos que sí lo ofrezcan. Más pacientes tal vez necesiten pagar el procedimiento por cuenta propia, que puede costar más de $50.000, o bien optar por otros tratamientos que quizá no sean los más adecuados.

Si bien las modificaciones en los códigos no entrarán en efecto sino hasta 2024, algunas compañías de seguros médicos recientemente dejaron de permitirles a los cirujanos utilizar el código de facturación exclusivo (y que paga más) para la cirugía con colgajo DIEP. Los cambios mencionados también han provocado que algunos cirujanos les ofrezcan la cirugía solo a los pacientes que pueden pagar el costo total del procedimiento en efectivo; en otros casos, los cirujanos directamente dejaron de ofrecer esta cirugía.

Según la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos, más de 137.000 personas (en inglés) con diagnóstico de cáncer de mama se someten a la cirugía de reconstrucción mamaria cada año. La cirugía con colgajo DIEP es una forma de reconstrucción mamaria avanzada que muchas mujeres prefieren, porque les permite aprovechar su propio tejido trasplantado en lugar de un implante. Además, no implica cortar músculos ni moverlos de lugar, tiene un plazo de recuperación más rápido y presenta un menor riesgo de complicaciones a largo plazo que la cirugía con colgajo TRAM. 

La decisión respecto del hecho de someterse a una reconstrucción mamaria y a qué tipo de cirugía es muy personal. La mayoría de los defensores de pacientes, incluido Breastcancer.org, y de los profesionales de atención sanitaria concuerdan en que las personas deben poder elegir el tipo de cirugía adecuada para ellas.

"Es muy inquietante ver cómo las compañías de seguros exprimen el reembolso por la cirugía con colgajo DIEP y otros tipos de procedimientos de reconstrucción mamaria", comenta la Dra. Jessica Erdmann-Sager, FACS, cirujana adjunta de la División de Cirugía Plástica y Reconstructiva en Brigham and Women's Hospital, y profesora adjunta de Cirugía en la Facultad de Medicina de Harvard. "Hemos logrado muchísimos avances fabulosos en cirugía. Pero algo como esto amenaza con hacernos retroceder a una época en la que las pacientes no tenían las opciones que tienen ahora".

De por sí, las personas diagnosticadas con cáncer de mama deben afrontar por cuenta propia costos elevados (y crecientes) costos de la atención. Una Encuesta de Breastcancer.org de 2022 reveló que, de las 1.437 personas en los Estados Unidos diagnosticadas con cáncer de mama en los últimos diez años, el 47 % afirmó que sus gastos por cuenta propia relacionados con el cáncer de mama eran una carga considerable o catastrófica.

El acceso a la reconstrucción mamaria a través del seguro médico, de hecho, está protegido por algunas leyes estatales y por una ley federal. La Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer (Women's Health and Cancer Rights Act) de 1998 requiere que todos los planes médicos grupales y las aseguradoras de salud de los EE. UU. que cubren el costo de la mastectomía también cubran todas las etapas de la reconstrucción mamaria. Sin embargo, la ley no especifica los tipos de cirugía de reconstrucción mamaria que deben cubrirse, por lo que esta modificación de códigos forma parte de un vacío legal. Algunos miembros del Congreso, como la senadora Amy Klobuchar y la diputada Debbie Wasserman Schultz (ambas sobrevivientes del cáncer de mama), se encuentran entre las personas que solicitan a los CMS que reviertan su decisión y vuelvan a habilitar el código de facturación S2068.

Mira los segmentos de noticias de CBS News y PBS NewsHour acerca de las modificaciones de los códigos (en inglés). 

Comunícate con tus senadores y representantes locales para pedir que insten a los CMS a que vuelvan a habilitar los códigos de facturación S2068 (para la cirugía con colgajo DIEP), S2066 (para la cirugía SGAP) y S2067 (para la cirugía con colgajo superpuesto) y reviertan los cambios implementados al descriptor para el código CPT 19364. Esta acción ayuda a garantizar que las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama sigan teniendo acceso a todos los tipos de reconstrucción mamaria a través del seguro médico. Si te sometiste a una reconstrucción con colgajo DIEP o planeas hacerlo, considera compartir tu historia en tu carta, incluido por qué el procedimiento es importante para ti y para tu tratamiento.

Para encontrar un modelo de carta (en inglés) y enterarte de las campañas de defensa en curso, visita el sitio web de Community Breast Reconstruction Alliance (en inglés).

También puedes obtener más información en el sitio web de la Dra. Elisabeth Potter (en inglés), cirujana plástica y defensora de las personas afectadas por este tema, o en el sitio web de The Center for Restorative Breast Surgery (en inglés).