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Administración de tu seguro médico

Así como administras las interacciones con tu equipo de atención sanitaria, también administras las interacciones con el plan de seguro médico.
 

Así como administras las interacciones con tu equipo de atención sanitaria, también administras las interacciones con el plan de seguro médico. Determina si alguien de la oficina de facturación de tu hospital puede responder preguntas sobre el seguro médico. Muchos hospitales cuentan con asesores financieros para pacientes que pueden aconsejarte y ayudarte a obtener respuestas a tus preguntas sobre el seguro médico. También puedes pedir ayuda a un familiar o amigo de confianza.

Si te han diagnosticado cáncer, es posible que el plan de seguro médico que tienes no cubra lo suficiente tus gastos médicos. Puede tener sentido que te plantees cambiarte a un plan con primas más altas, pero que cubra más gastos a largo plazo. Si tienes cobertura de Medicare, puedes considerar la posibilidad de adquirir un seguro médico complementario, si aún no lo has hecho. Sin una póliza “Medigap” u otro seguro médico secundario, eres responsable del 20 % de los costos relacionados con el tratamiento. 

Para realizar cambios en tu plan de seguro médico, generalmente tienes que esperar hasta un período de inscripción abierta, que es el momento del año en que los planes de salud aceptan nuevos solicitantes. Los plazos pueden variar en función de si estás considerando un plan basado en el trabajo, un suplemento de Medicare o un plan individual a través del Mercado de Seguros Médicos. 

La Cancer Support Community se ha asociado con otras organizaciones contra el cáncer para crear la lista de verificación de seguros para el cáncer, que te puede servir de guía para elegir un plan en el Mercado de Seguros Médicos.

Aquí analizamos distintos recursos disponibles en Estados Unidos y las reglamentaciones estadounidenses. Otros países pueden tener leyes diferentes que regulen la cobertura de seguro médico y el funcionamiento de los hospitales. Si vives fuera de los Estados Unidos, pregúntale a tu médico qué recursos hay en tu país.

 

Costos por cuenta propia del seguro médico

Algunos ejemplos de posibles gastos por cuenta propia son los siguientes:

  • Deducible: Es la cantidad que tienes que pagar por los servicios médicos cada año calendario antes de que tu plan de seguro médico se haga cargo de una parte de los costos. La atención preventiva de rutina, como los exámenes físicos y los análisis de detección, puede estar cubierta sin importar lo que suceda. Pero para otros tipos de servicios, tienes que pagar un determinado monto antes de que el plan de seguro médico comience a cubrir los costos. Por ejemplo, si tu deducible es de $2000, tus beneficios no entrarán en vigencia hasta que pagues $2000 de gastos médicos. Si el deducible es de $5000, tendrás que pagar $5000 antes de que los beneficios entren en vigencia. El reloj se restablece con cada nuevo año calendario. Si alcanzas el deducible del año y tu plan entra en vigencia, la cobertura se desactiva el primer día del nuevo año, hasta que vuelvas a alcanzar el deducible. Dado que el tratamiento del cáncer se realiza a lo largo del tiempo, los costos pueden acumularse rápidamente de un año al otro, especialmente si tu plan tiene un deducible elevado.

  • Copago: El copago es una cuota fija que se paga cada vez que se acude al consultorio del médico, se realizan análisis de laboratorio o se surten recetas. Si no has alcanzado el deducible, debes cubrir el costo del servicio establecido por tu plan de seguro médico. Una vez alcanzado el deducible, debes pagar el copago. Según tu plan de seguro médico, los copagos pueden oscilar entre $20 y $60. Tu plan también puede tener diferentes copagos para las consultas a especialistas, otros proveedores de atención sanitaria, análisis de laboratorio o medicamentos.

  • Coseguro: El coseguro es el porcentaje que pagas por los servicios médicos después de haber alcanzado el deducible. De acuerdo con tu plan de seguro médico, puedes ser responsable de cubrir el 10 %, el 20 % o incluso el 30 % de tus gastos médicos, y el plan de salud cubre el resto.

  • Medicamentos: Los planes de seguro médico suelen contar con una lista de medicamentos que cubre el plan de salud, conocida como formulario. El formulario varía según el tipo de seguro médico que tengas y de acuerdo con los tipos de medicamentos que necesites. Algunos planes de salud no cubren un medicamento de marca si existe una versión genérica. Otros planes de salud no cubren los medicamentos de quimioterapia más costosos (como las versiones orales de los fármacos) si existen opciones más económicas. Algunos planes de salud cuentan con listas de medicamentos “escalonadas”, en las que los medicamentos de mayor nivel requieren un copago o coseguro más alto. Es conveniente familiarizarte con el formulario de tu plan o solicitar a alguien que te ayude, si lo necesitas.

  • Ten en cuenta que tu plan también tiene un máximo de desembolso por cuenta propia correspondiente al año. Una vez que los pagos del deducible, el copago o el coseguro alcanzan ese máximo, el plan de salud paga el 100 % de los servicios médicos que cubre. Al igual que con el deducible, el reloj se restablece con cada nuevo año calendario. Los desembolsos máximos por cuenta propia pueden variar según los distintos planes de seguro médico, pero se encuentran regulados por el gobierno federal. Esto significa que el gobierno federal decide la cantidad más alta que cualquier plan de seguro de salud puede establecer para los planes individuales y los planes familiares. Los desembolsos máximos por cuenta propia aumentan anualmente. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. publica cada año la actualización de los desembolsos máximos por cuenta propia de los planes individuales y familiares. Es posible que el desembolso máximo por cuenta propia de tu plan de salud sea inferior al límite más alto establecido por el gobierno federal.

  • Costos fuera de la red: Algunos planes de salud tienen una lista de proveedores aprobados o preferidos que participan en la red del plan de salud. Si acudes a un médico u otro proveedor de atención sanitaria “fuera de la red” que no esté en la lista, pagarás más que si permaneces en la red. Incluso cabe la posibilidad de que tengas que pagar la totalidad del monto cuando acudas a un proveedor fuera de la red. Los gastos fuera de la red no se tienen en cuenta para el desembolso máximo por cuenta propia. En ocasiones, los gastos fuera de la red pueden surgir de forma inesperada durante las consultas al hospital o del tratamiento, por ejemplo, si un médico u otro proveedor de atención sanitaria te atiende, pero no forma parte de la red de tu plan de salud. Es conveniente asegurarte de que cada persona de tu equipo médico se encuentre en la red.

Comprender claramente tu plan de seguro médico puede ayudarte a sentir que tienes más control al comenzar el tratamiento del cáncer de mama. Incluso si descubres que tus gastos por cuenta propia son más elevados de lo que esperabas, puedes tomar medidas ahora para obtener ayuda.

“Muchas personas tienen planes de salud con deducibles elevados, en los que pueden tener que cubrir hasta $5000 en costos antes de que el seguro médico entre en vigencia. E incluso entonces, el seguro médico podría cubrir solo el 80 % de sus costos. Entonces, puede incrementarse rápidamente”.  — Annette Hargadon, CRNP, especialista en cirugía mamaria, Centro Médico Lankenau, Main Line Health, Wynnewood, Pa.

 

Consejos para trabajar con tu compañía de seguro médico

Estos son algunos consejos que te ayudarán a comprender tu plan de seguro médico y a trabajar con tu compañía de seguros:

  • Asegúrate de tener los datos de contacto exactos de tu compañía de seguro médico y una copia actualizada de la información básica de tu plan de salud. La información básica del plan de salud, a veces denominada descripción resumida del plan, te indica cómo funciona el plan, los beneficios que ofrece y cómo puedes presentar una reclamación.

  • Si adquieres tu propio seguro médico porque no tienes cobertura a través de tu empleador o del de tu cónyuge, asegúrate de pagar las primas a tiempo.

  • Pregunta a tu seguro médico si puede asignarte un administrador de casos para que puedas hablar con la misma persona cada vez que llames.

  • Aprovecha el sitio web de tu seguro médico. Al registrarte para tener acceso en línea como afiliado, a menudo es fácil ver los detalles de tu plan, los servicios de atención sanitaria que has recibido y cuánto ha pagado tu compañía de seguro médico respecto de lo que debes.

  • Es posible que tu médico te remita a uno o varios especialistas, como un oncólogo especializado en radiación o un cirujano reconstructor. Asegúrate de que estos especialistas participen en la red de tu plan. Para cualquier tratamiento en el hospital, dile a tu equipo médico que deseas asegurarte de que todos los proveedores que te atienden participen en la red de tu plan. En ocasiones, las personas se sorprenden al recibir facturas elevadas porque los proveedores de atención sanitaria que las atendieron en el hospital no forman parte de la red de su plan de salud.

  • En el caso de cualquier análisis de seguimiento, como los diagnósticos por imagen o los análisis de laboratorio, asegúrate de acudir a un centro que forme parte de la red de tu plan de salud.

  • Determina qué procedimientos requieren un copago o coseguro y cuánto debes pagar.

  • Lleva un registro detallado de todas las reclamaciones que presentes y anota cuándo las presentas, si las reclamaciones siguen pendientes y cuándo se han pagado. El sitio web del plan de salud puede ayudarte a realizar un seguimiento de parte de esta información.

  • Conserva copias de toda la documentación relacionada con tu tratamiento, diagnóstico y reclamaciones al seguro médico, lo cual incluye lo siguiente:

    • solicitudes de ausencia por enfermedad

    • recibos

    • cartas de tus médicos, empleador y compañía de seguro médico

    • cartas que escribas a tus médicos, a tu empleador y a tu compañía de seguro médico

    • facturas

    • resúmenes de las llamadas telefónicas a tu compañía de seguro médico, incluidos la fecha, la hora y el nombre de la persona que habló contigo

  • Averigua cómo debes pagar el tratamiento. ¿El consultorio del médico o el hospital factura primero a la compañía de seguro médico? ¿O pagas la factura por adelantado y luego se te reembolsa?

  • Si tu compañía de seguro médico te obliga a presentar facturas, intenta enviarlas en cuanto las recibas. Si te estás recuperando de un tratamiento, pide a un ser querido o a un amigo de confianza que te ayude.

  • Si tu compañía de seguro médico rechaza una reclamación, pregunta al administrador de tu caso por qué se ha rechazado y si puedes presentar una apelación y cómo. También puedes hablar con el asesor financiero del paciente o con la persona que procesa las reclamaciones del seguro médico en tu hospital o en el consultorio de tu médico. Esta persona a menudo puede ayudar con el proceso de apelación y proporcionar toda documentación que tu compañía de seguro médico requiera. Lleva un registro de todas tus comunicaciones a lo largo del proceso de apelación. Si las idas y vueltas te resultan frustrantes, pide ayuda a un ser querido o a un amigo de confianza.

  • Es conveniente preguntar por la cobertura de servicios tales como las consultas médicas a domicilio, los cuidados paliativos, la fisioterapia y la rehabilitación, y la atención y el asesoramiento en materia de salud mental, que pueden ser importantes para tu recuperación.

 

Comprensión de los beneficios de COBRA

En Estados Unidos, si cambias de trabajo mientras recibes tratamiento para el cáncer de mama o pierdes la cobertura del seguro médico porque trabajas menos horas, la ley COBRA (Ley Ómnibus Consolidada de Presupuesto y Reconciliación de 1986) te permite continuar estando cubierta temporalmente por el plan de seguro médico que tenías con tu empleador anterior. También puedes ser elegible para recibir COBRA si anteriormente estabas cubierta por el plan médico de tu cónyuge y te divorcias, si tu cónyuge fallece o si tu cónyuge deja de trabajar o trabaja menos horas y pierde la cobertura del seguro médico. Generalmente, la ley exige a los empleadores del sector privado con 20 o más empleados o a los gobiernos estatales o locales que ofrezcan COBRA a los exempleados que sean elegibles. La ley no se aplica a los planes de salud que mantiene el gobierno federal, las iglesias o determinadas organizaciones relacionadas con la iglesia. Algunos estados exigen que las empresas con menos de 20 empleados ofrezcan COBRA a los exempleados que sean elegibles. Comunícate con el estado para conocer detalles.

La cantidad de tiempo durante el cual puedes seguir recibiendo la cobertura sanitaria a través de COBRA depende de la razón por la que perdiste tu seguro médico:

  • Puedes obtener hasta 18 meses de cobertura en virtud de COBRA si tú o tu cónyuge (si estabas cubierta anteriormente por el plan de salud de tu cónyuge) dejan de trabajar o reducen la cantidad de horas que trabajan.

  • Dispones de hasta 3 años de cobertura en virtud de COBRA si te divorcias o si tu cónyuge fallece.

La cobertura de COBRA no es automática. Es importante saber que debes solicitar la cobertura en un plazo de 60 días a partir de la recepción de la notificación por escrito de COBRA. No puede ser en un plazo de 60 días desde que dejaste de trabajar ni desde que comenzaste a trabajar menos horas. Es conveniente hablar con tu representante de Recursos Humanos tan pronto como ocurra un “evento calificado” de COBRA, como por ejemplo tener que trabajar menos horas. También puedes hablar con tu compañía de seguro médico para saber qué deben hacer tú y tu exempleador para garantizar que tengas una cobertura ininterrumpida. Obtén más información sobre los beneficios de COBRA.

Las tarifas de COBRA suelen ser mucho más elevadas que las que pagas cuando recibes cobertura a través de tu empleador (o el de tu cónyuge). Si te preocupa el costo, puedes consultar las opciones del Mercado de Seguros Médicos en HealthCare.gov o llamando al 1-800-318-2596 (TTY 1-855-889-4325). Puedes reunir los requisitos para la inscripción especial en un plan del Mercado si perdiste la cobertura basada en el trabajo en los últimos 60 días o si prevés perder la cobertura sanitaria en los próximos 60 días. Algunas personas utilizan COBRA como “puente” hasta poder encontrar un plan del Mercado que satisfaga sus necesidades.

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud de 1996 (HIPAA, sigla en inglés) garantiza que, si cambias de trabajo, puedes obtener un seguro médico a través de tu nuevo empleador siempre que:

  • hayas tenido un seguro médico durante al menos un año y no hayas perdido la cobertura sanitaria durante más de un par de meses;

  • tu nuevo empleador ofrezca un seguro médico grupal.

La HIPAA también garantiza que un plan basado en el empleador y un plan individual no puedan negarte la cobertura debido a un problema de salud preexistente. Obtén más información sobre la HIPAA.

 

Seguro por discapacidad

Si tienes un seguro por discapacidad, deberás decidir si necesitas utilizarlo y cuándo. Tu decisión depende del tipo de tratamiento que necesites, de la duración del tratamiento y de los detalles de tu diagnóstico.

Determina si tienes derecho a un seguro por discapacidad a corto plazo y los beneficios que ofrece. En algunos estados, las leyes requieren que la mayoría de los empleadores proporcionen beneficios de discapacidad a corto plazo durante 26 semanas como máximo. La discapacidad a corto plazo en general te paga un porcentaje de tu salario durante un periodo específico. Algunas normas podrían exigir que uses todo tu tiempo de licencia por enfermedad y días de vacaciones antes de recibir cualquier beneficio por discapacidad a corto plazo. Habla con tu representante de Recursos Humanos para saber exactamente a qué atenerte y qué esperar.

Tu empleador no está obligado por ley a ofrecer un seguro por discapacidad a largo plazo. Aun así, muchas empresas medianas y grandes ofrecen beneficios a largo plazo durante al menos 5 años. Una póliza típica por incapacidad a largo plazo paga alrededor del 60 % de tu salario y comienza cuando has agotado tus beneficios por discapacidad a corto plazo. Puedes recibir beneficios por discapacidad a largo plazo durante un período que oscila entre los 5 años y toda la vida. Las diferencias entre las pólizas de discapacidad a largo plazo son muchas. Habla con tu representante de Recursos Humanos y determina si estás cubierta, qué se encuentra cubierto y durante cuánto tiempo puedes recibir los pagos. También es importante saber si el plan de tu empleador tiene en cuenta otros beneficios que puedas estar recibiendo (como los beneficios por discapacidad de la Seguridad Social) al calcular el monto del beneficio por discapacidad a largo plazo que te corresponde.

— Se actualizó por última vez el 21 de enero de 2022 21:20