Adormecimiento después de una mastectomía y reconstrucción mamaria

Jamie DePolo: El Dr. Frank DellaCroce —también conocido como “Dr. D”— es socio fundador del Centro de Cirugía Reconstructiva de Mama (Center for Restorative Breast Surgery) y el Hospital Quirúrgico St. Charles de Nueva Orleans. Certificado por la junta en cirugía plástica, el Dr. D realizó miles de procedimientos reconstructivos, tanto en mujeres con diagnóstico de cáncer de mama como en mujeres con riesgo alto de padecer la enfermedad que optaron por someterse a una extirpación preventiva de mamas.

Es miembro del Colegio Americano de Cirujanos (ACS, sigla en inglés) y de numerosas sociedades profesionales, incluida la Sociedad Estadounidense de Cirugía Plástica y Reconstructiva, la Sociedad Estadounidense de Microcirugía Reconstructiva (ASRM) y la Sociedad Mundial de Microcirugía Reconstructiva (WSRM). También es considerado uno de los mejores médicos de Estados Unidos.

Hoy nos acompaña para hablar del adormecimiento que se genera después de una reconstrucción mamaria y del procedimiento de recuperación de la sensibilidad que, según se afirma, permite reparar los nervios durante la reconstrucción. Bienvenido al podcast, Dr. D.

Dr. Frank DellaCroce: Gracias, Jamie. Es un placer estar aquí.

Jamie DePolo: Así es. Nos encanta poder volver a hablar con usted. Ahora, comencemos. Sé que muchas mujeres tienen algunas zonas adormecidas después de someterse a una reconstrucción mamaria. ¿Puede ayudarnos a entender por qué sucede eso?

Dr. Frank DellaCroce: Desde luego. Como menciona, el tema central de nuestra conversación es el adormecimiento, la recuperación o pérdida de la sensibilidad después de una mastectomía, y cómo eso se relaciona con la reconstrucción. De cierta forma, este es un tema antiguo que se volvió actual. Se observa mucha actividad en Internet y distintas plataformas, como páginas de Facebook, etc., así que es un tema del que hay mucho para hablar. Por lo tanto, creo que esta es una gran oportunidad para dar comienzo al debate.

Hay algunos puntos de base. Como usted preguntó, ¿por qué las mujeres experimentan adormecimiento después de una mastectomía o en el marco temporal de una reconstrucción? Tiene que ver con que los nervios sensoriales de la piel de la mama, el pezón y la areola atraviesan tejido mamario. Entonces, cuando se extirpa este tejido mamario, muchos de los nervios que recorren la piel que recubre ese tejido y el pezón también desaparecen. Es una consecuencia de nuestra anatomía innata y el impacto de una mastectomía en esas fibras nerviosas que se encuentran en la periferia de la mama.

Jamie DePolo: Bien, de acuerdo. Y sé que hay dos tipos principales de reconstrucción. Existe la reconstrucción con un implante y la reconstrucción en la que se utiliza el tejido propio de la mujer. ¿Podría hablarnos sobre estos dos tipos de reconstrucción y cómo cada uno puede incidir en la pérdida de la sensibilidad? Quizá… No estoy segura de si alguno de los dos tipos incide en la duración del adormecimiento o dónde este se produce. Podrías explicarnos eso?

Dr. Frank DellaCroce: Claro. Volviendo al tema principal, el de tener sensibilidad en la mama después de una mastectomía. Surgieron muchas preguntas sobre a qué nos referimos cuando hablamos de eso. Hoy en día, no hablamos de sensibilidad en cuanto a la textura de la mama después de la reconstrucción, si es suave o no, o bien si tiene una textura intermedia. Hablamos de sensibilidad en cuanto a la sensibilidad al tacto, la presión, la temperatura, la sensibilidad erótica y el dolor.

Lo primero en lo que debemos enfocarnos para diferenciar los tipos de reconstrucción, en relación con este tema, es cómo se ven afectados por la mastectomía. Dijimos al pasar que los nervios suelen verse afectados transversalmente, pero debemos explicar un poco la terminología para nuestros oyentes antes de hablar de la reconstrucción en sí misma. Me refiero a los términos fundamentales relacionados con las mastectomías porque gran parte de la esencia de todo este debate depende de que nuestros oyentes entiendan la diferencia. Hablo de la reconstrucción inmediata y la reconstrucción tardía, y cómo estos procedimientos determinan el tipo de mastectomía y lo que se extirpa y lo que no durante esta operación.

La reconstrucción inmediata y la reconstrucción tardía son muy diferentes. En una reconstrucción inmediata, se construye una nueva mama con un implante o con tejido natural el día en el que se realiza la mastectomía. En la reconstrucción tardía, este procedimiento se lleva a cabo en otro momento. La terminología que se utilice a continuación cambia en función de si se habla de un procedimiento o del otro. Es decir, podremos hablar de una mastectomía con conservación de la piel o una mastectomía con conservación del pezón. La base de esta diferencia es que, en una reconstrucción inmediata, por lo general, puede conservarse la piel propia de la mama, es decir, puede realizarse una mastectomía con conservación de la piel. Además, hoy en día, también es posible conservar toda la envoltura de piel externa de la mama, incluido el pezón. Este último procedimiento es una mastectomía con conservación del pezón.

Si la reconstrucción se realiza en otro momento, es decir, en una reconstrucción tardía, por lo general, se debe extirpar la mayor parte —sino toda— la piel propia de la mama y el pezón para luego reconstruir todo de nuevo, lo que implica agregar una nueva sección de piel de gran tamaño mediante una reconstrucción con tejido natural a fin de reemplazar las secciones que se extirparon. Entonces, las diferencias fundamentales de la reconstrucción inmediata y la reconstrucción tardía se relacionan con la preservación o no de la capa de piel externa natural de la mama. A su vez, esto afecta el potencial de sensibilidad.

Si lo pensamos de esta manera, las diferencias se vuelven obvias e intuitivas. Si se conserva la piel propia y el cirujano que se encarga de realizar la mastectomía trabaja con cuidado y logra conservar la mayoría de los nervios que recorren los bordes externos, entonces es posible que la sensibilidad regrese en cierta medida, o incluso en gran medida, en algunos casos, sin hacer nada más. Si el grosor de la piel disminuye en exceso, los nervios debajo de ella pueden destruirse y, a pesar de preservar la capa externa o envoltura de la piel, es esperable que la paciente tenga más dificultades para recuperar la sensibilidad.

Si desde el primer día extraemos toda la piel de la mama y luego retomamos el procedimiento para realizar una reconstrucción tardía, entonces reemplazaremos toda esa piel con tejido nuevo o estiraremos la piel con un expansor, si se trata de una reconstrucción tardía con expansores. En cualquier caso, hay una desventaja que se debe a la pérdida de la capa externa de la piel y los nervios restantes. Hablaré un poco sobre cómo los nervios recorren el tejido mamario, pero también hay ramificaciones nerviosas presentes en la grasa justo por debajo de la piel, que pueden migrar a través de ella durante la recuperación y, en algunos casos, incluso devolver sensibilidad en el pezón a las mujeres que se sometieron a una mastectomía con conservación del pezón.

Jamie DePolo: Parece entonces que optar por una reconstrucción inmediata o una reconstrucción tardía hace realmente la diferencia, como mencionaste, en cuanto a la posibilidad de recuperar la sensibilidad en la zona de la mama. No quiero alejarme mucho del tema, pero, ¿podría hablarnos un poco sobre por qué una persona podría no ser buena candidata para una reconstrucción inmediata? Es decir, ¿por qué motivos importantes se elegiría un tipo de reconstrucción por sobre el otro?

Dr. Frank DellaCroce: Desde luego. Excelente pregunta. Entonces, ¿por qué una persona optaría por una reconstrucción tardía cuando puede tener la oportunidad de someterse a una reconstrucción inmediata? Bueno, puede que no exista tal oportunidad porque la paciente padece una enfermedad considerablemente avanzada o por recomendación del equipo de oncología de evitar esa cirugía, ya sea porque se requiere radiación o porque existe algún otro impedimento en la preservación de la capa externa, tal vez se presenta un tipo de cáncer que afecta gran parte de la piel. En esos casos, es posible que la paciente no sea una gran candidata para una reconstrucción inmediata.

La buena noticia es que son casos relativamente poco frecuentes en la era de la detección temprana en la que estamos. Entonces, en una primera instancia, la mayoría de las mujeres son candidatas para una reconstrucción inmediata. Ahora bien, hay mujeres que no están seguras o listas para comprometerse con una reconstrucción inmediata, y también es totalmente aceptable, siempre y cuando comprendan las implicancias que esa decisión conlleva. Si una persona decide no optar por una reconstrucción inmediata, entonces deberá enfrentarse al mismo camino que describí para la reconstrucción tardía y se perderá cierta posibilidad de recuperar la apariencia y la sensibilidad de la mama. Sin embargo, aún puede hacerse un muy bien trabajo con colgajos y otros tejidos de ese tipo, como debatimos anteriormente.

Jamie DePolo: Bien. Excelente. Gracias. Ahora, para avanzar en el tema, tal como mencionó, parece que la reconstrucción inmediata ofrece más oportunidades de recuperación de la sensibilidad y eso se debe a que se preserva más cantidad de piel y nervios. Sin embargo, ¿hay algún otro motivo?

Dr. Frank DellaCroce: Bueno, en la reconstrucción inmediata en particular… Abordaremos esto cuando debatamos sobre los dos tipos principales de reconstrucción. En la reconstrucción inmediata en particular, cuando se coloca tejido vivo natural en esa envoltura, eso también puede ser una fuente de estimulación del crecimiento de los nervios de una forma completamente espontánea porque sabemos que la grasa y el tejido natural que se coloca, obviamente, contienen oxígeno y todas las características favorables relacionadas, como nutrientes y demás. Sin embargo, también existen elementos neurotróficos, como las células madre derivadas del tejido adiposo y elementos neuroendocrinos que están presentes en la grasa. Debido a estos elementos, se despertó mucho interés por las células madre y su potencial individual, que es un tema completamente independiente.

Con la reconstrucción inmediata, no solo existe la oportunidad de preservar la estructura nerviosa de la propia envoltura de la piel, sino que también es posible reforzarla con tejido de colgajos, ya sea que se realice o no un procedimiento de reconstrucción de los nervios, de lo cual hablaremos posteriormente. Ambas caras de la moneda tienen sus beneficios.

Jamie DePolo: Bien. Supongo que ahora podemos hablar de los dos tipos principales de reconstrucción, es decir, reconstrucción con implante o con el tejido propio de la persona, y cómo ambos tipos inciden en otros aspectos. En mi opinión —y, por favor, corríjame si me equivoco—, incluso aunque una persona opte por una reconstrucción inmediata con implante, la reconstrucción inmediata con tejido propio tiene más ventajas en cuanto a la recuperación de la sensibilidad. ¿Es correcto?

Dr. Frank DellaCroce: En una palabra, sí.

Jamie DePolo: Bien.

Dr. Frank DellaCroce: El siguiente conjunto de conceptos base para nuestros oyentes —y les sugiero que vuelvan a reproducir esta parte tantas veces como necesiten para comprenderlos todos— está compuesto por las diferencias entre la reconstrucción con tejido natural y la reconstrucción con implante, y qué consecuencias traen ambos procedimientos.

Se registran casos reiterados de que las pacientes que se sometieron a una reconstrucción con tejido natural, ya sea con colgajo de perforante de la arteria epigástrica inferior profunda (DIEP, sigla en inglés), colgajo de perforante de la arteria glútea (GAP) o cualquier tipo de trasplante de tejido, recuperaron más sensibilidad que aquellas que se sometieron a una reconstrucción con implante. Se publicaron al menos seis artículos diferentes en los últimos 25 años en los que se demuestra esta ventaja, la cual sigue existiendo en la actualidad.

Es interesante comentar que, según los estudios en los que se observó, esto puede producirse de forma espontánea o con el paso del tiempo porque los nervios crecen muy lentamente a medida que se recuperan. El valor normal indicado de crecimiento es de un milímetro por día. Este crecimiento ocurre de forma independiente y, a menudo, en una gran y a veces sorprendente medida, incluso en las mujeres que se someten a una reconstrucción tardía de grandes secciones de piel, lo cual se opone a todo lo que se espera que suceda. Según lo demostraron Shaw y sus colegas en 1995, y otros investigadores después, este proceso comienza en el primer año y continúa durante más de 3 años.

Los implantes son peores para la sensibilidad de la mama porque son de plástico, no aportan nutrientes y no tienen nervios internos como los colgajos. Entonces, la posibilidad de crecimiento de los nervios y la recuperación espontánea de la sensibilidad es menor. Probablemente, el peor caso sea el de una reconstrucción tardía con implante porque la piel debe estirarse y expandirse, lo que también genera presión y estrés de los tejidos circundantes. En esos casos, todo parece afectar al tipo, calidad y medida de recuperación de la sensibilidad que se produce después de las reconstrucciones con colgajos.

Jamie DePolo: De acuerdo. Quisiera saber… ¿Se demostró que con algún colgajo específico se logra una mejor recuperación de la sensibilidad que con otro? ¿O es posible que una reconstrucción con casi cualquier tipo de colgajo sea mejor que con un implante?

Dr. Frank DellaCroce: Mayormente, se estudiaron las reconstrucciones con colgajos abdominales. Existe un informe en el que se incluyen los colgajos GAP y, en esa pequeña serie de estudios, se demostró que, en realidad, los colgajos GAP conducen a una recuperación espontánea un poco mejor. Sin embargo, debemos contextualizar cualquier conversación que tengamos hoy en relación con lo que se registra, y, la mayoría de los estudios fueron de poco alcance y estuvieron controlados de manera no uniforme. Por lo tanto, existen muchas investigaciones científicas, pero no existen muchas de alta calidad. La mayoría de ellas se considerarían anecdóticas y son de poco alcance.

Jamie DePolo: Bien. Muy bien, gracias. Para continuar, sé que mencionó que los colgajos aportan más nutrientes y cuentan con su propia irrigación sanguínea, entre otras cosas, pero incluso en el caso de algunas mujeres que se someten a procedimientos con colgajo, si bien hay más posibilidades de que recuperen la sensibilidad, parece que el momento en que dicha sensibilidad se recupera es diferente para cada mujer y puede variar ampliamente. ¿Se conoce el motivo de esto?

Dr. Frank DellaCroce: No lo comprendemos completamente. Seguramente se relacione con cómo se realizó la mastectomía. Repito: todo depende de si los tejidos eran muy, muy finos o si el campo de disección se extendió mucho más allá de lo que conocemos como “nervios intercostales”, los cuales rodean el perímetro de la mama. Probablemente tenga que ver con la calidad de la reconstrucción, cuánta piel propia de la mama se pudo preservar y cuánta debió extirparse. Y, por último, puede que existan algunos elementos de la composición individual de cada mujer que tengan incidencia, ya sean comorbilidades, como adicción al cigarrillo o diabetes, o bien otras cuestiones que afectan la sanación y la función nerviosa, en particular aquellas relacionadas con la diabetes. También sabemos que la radiación puede afectar la calidad de recuperación de la sensibilidad. Sé que después hablaremos un poco más sobre esto.

En fin, existen varios factores, pero no podemos destacar un solo motivo por el que pueda haber una mayor o menor posibilidad de recuperación de la sensibilidad. Solo sabemos que, para tener la mejor oportunidad, lo mejor es preservar la capa externa de la propia piel de la mama y optar por una reconstrucción con tejido natural —ambos procedimientos combinados—, tal como se demostró en todos estos estudios previos realizados a lo largo de muchos, muchos años.

Jamie DePolo: Bien. Gracias. Mencionó algunas veces que la radiación puede aumentar el riesgo de pérdida de la sensibilidad o retrasar su recuperación después de una mastectomía y reconstrucción. ¿Existen otros factores que aumenten ese riesgo, como, por ejemplo, la quimioterapia? ¿Tiene algún efecto o existen otros tratamientos que tengan algún efecto?

Dr. Frank DellaCroce: Sabemos que la quimioterapia, ciertos medicamentos que forman parte de un tratamiento quimioterapéutico, tienen un efecto considerable en la función nerviosa. Las personas pueden sufrir adormecimiento en sus manos y dedos, y otros síntomas similares, como bien sabes. En los registros de reconstrucción, aún no existe un estudio en el que se haya evaluado ese problema en una medida considerable. Por lo tanto, se desconoce si una persona que recibió cisplatino —o cualquier otro tipo de tratamiento similar— puede tener un 25 % de posibilidades de aumento de la sensibilidad.

En pocas palabras, no lo sabemos, pero la intuición nos dice que es probable que los medicamentos que suelen tener efectos secundarios en el sistema nervioso ocasionen una regeneración nerviosa en el campo quirúrgico también. En este caso, de la mama.

Jamie DePolo: Bien. Entonces, hablemos desde la otra perspectiva. ¿Hay alguna medida que las mujeres puedan tomar para contribuir a una recuperación más rápida después de la reconstrucción? Mencionó que fumar puede tener efectos adversos, así que supongo que dejar de fumar sería un ejemplo. Sin embargo, quiero partir de allí para comenzar a hablar de esta técnica de recuperación de la sensibilidad que propone ser eficaz después de una mastectomía. Me pregunto si existe alguna medida que las personas puedan tomar y si puede hablar un poco sobre esta técnica y explicarnos realmente de qué se trata.

Dr. Frank DellaCroce: Al comienzo, la principal medida que podemos tomar es básicamente la que mencionamos antes, es decir, tener una idea clara de qué tipo de mastectomía está en consideración para las pacientes y por qué. En un artículo muy bueno de Johns Hopkins, se realizó un excelente trabajo sobre la recuperación de la sensibilidad en la mama después de una mastectomía con conservación del pezón. En algunos casos, las pacientes recuperaron la sensibilidad erógena. Entonces, la medida más efectiva es tomar decisiones de forma temprana. No existe ningún tratamiento con vitaminas, rutina de ejercicio, sesión de masajes u otro método similar, tratamiento en cámara hiperbárica, o nada que se le parezca que pueda realizarse después de una cirugía para potenciar la recuperación. En su mayoría, la recuperación depende de las medidas que se tomen durante el proceso quirúrgico, si se quiere.

Jamie DePolo: De acuerdo. Con respecto al procedimiento de recuperación de la sensibilidad, sé que tiene ciertas inquietudes sobre él porque ha investigado mucho sobre el tema. ¿Podría hablarnos un poco sobre eso y explicarnos de qué se trata el procedimiento y cuál es su inquietud?

Dr. Frank DellaCroce: Desde luego. Adentrémonos en la esencia de esa conversación. Estamos un poco atrasados porque ahora todo el procedimiento se vende con una marca y en un paquete con grandes presupuestos de marketing detrás, entre otras cosas.

Básicamente, el producto para la recuperación de la sensibilidad es un injerto nervioso que se obtiene de cadáveres de donantes fallecidos y se procesa para eliminar todo el material celular, de manera que el organismo no genere una respuesta inmunitaria y lo rechace. Ha estado ampliamente disponible y a la venta desde 2007. Se utiliza en mayor medida en las operaciones de mano y brazo, en las que se trabaja mucho en la reparación de los nervios. En cuanto al cáncer de mama, se empezó a utilizar en los últimos 3 años, aproximadamente. Una vez obtenido, empaquetado, procesado y recolectado, el material se vende a hospitales para su uso dentro del quirófano. Cuando está fuera del paquete, tiene la apariencia de un fideo húmedo y puede obtenerse con distintas longitudes. En resumen, eso es lo que es.

Ahora, ¿para qué sirve? ¿Cuál es su función en la reconstrucción mamaria? Bueno, en el campo de la mastectomía, suele haber nervios con los que se pueden establecer conexiones. En términos técnicos, se hace un corte en un nervio existente y allí se coloca un injerto para llegar al nervio receptor que se encuentra por debajo del colgajo. Entonces, un injerto nervioso actúa básicamente como un cable de extensión que se utiliza para reconectar un par de nervios sensoriales.

Mi inquietud, que tiene que ver con la forma en la que este producto navega por Internet y se registra en investigaciones y sitios web, e incluso es objeto de iniciativas promocionales, es que no existe una plataforma científica de alta calidad con la que podamos confirmar que realmente funciona. Mencionaré algunos motivos en un momento. Mi principal preocupación es que, probablemente, no hay suficiente consciencia de que este no es un método para las mujeres que se someten a una reconstrucción con implante. Fin de la historia.

Jamie DePolo: Eso iba a preguntarle porque dijo que las personas que optan por una reconstrucción tardía con implante son las que probablemente corren el mayor riesgo de pérdida de la sensibilidad. Entonces, uno pensaría que este método sería una buena opción para ellas. Sin embargo, claramente no lo es porque acaba de decir que no puede realizarse cuando ya hay un implante.

Dr. Frank DellaCroce: Exactamente. Solo quienes optan por una reconstrucción con colgajo pueden tener en cuenta esta opción porque los nervios que se conectan son nervios que recorren el tejido del propio colgajo. Un nervio sensorial que está presente en grasa trasplantada se conecta a un nervio en la zona de la mama, y el cable de extensión que se utiliza para lograrlo es el injerto nervioso Avance de Axogen para la recuperación de la sensibilidad. En el caso de una paciente con reconstrucción con implante, no existe un nervio que se pueda conectar porque un implante es un implante, ¿no es cierto?

Jamie DePolo: Bien. Entiendo.

Dr. Frank DellaCroce: No hay nada que alimente el nervio para que este pueda migrar y crecer en el compuesto de material.

Como sabes, entre las 101.000 a 106.000 mujeres de los Estados Unidos —cifra que varía de un año a otro— que se someten a una reconstrucción mamaria, el 82 % opta por colocarse un implante. Este procedimiento suele ofrecerse a las mujeres que tienen colgajos DIEP. Eso significa que solo un pequeño grupo de mujeres son verdaderamente elegibles para siquiera considerar esta opción, ya sea que funcione o no.

Entre más de 101.000 reconstrucciones, sabemos que, el año pasado, se realizaron 9.500 procedimientos con colgajos DIEP. Alrededor de dos tercios de esos procedimientos se realizaron de forma bilateral. Por lo tanto, el número de mujeres que podrían haber elegido esta opción es de alrededor de 6.400 de las 325.000 mujeres diagnosticadas de un tipo de cáncer invasivo o preinvasivo por año.

Jamie DePolo: Sí, es un porcentaje muy pequeño de mujeres.

Dr. Frank DellaCroce: Mi siguiente preocupación es más científica. Tiene que ver en mayor medida con el aspecto anatómico y fisiológico. Debemos pararnos del lado de la ciencia por un momento y hablar un poco sobre los nervios, cómo se recuperan, qué sabemos y qué no sobre su recuperación, y cómo esta información se relaciona con todo este concepto, por qué podría funcionar o no, y —probablemente, lo fundamental— si algunas de las afirmaciones que se hacen o dejan implícitas sobre el tema son verdaderas o no.

Antes hablamos sobre el impacto de la reconstrucción tardía frente al de la reconstrucción inmediata, la preservación de la piel y su capa externa, e incluso del pezón después de una mastectomía con conservación del pezón. También debatimos qué significan estos conceptos para la preparación. Estos conceptos son importantes para entender cómo encaja esta idea en el panorama general.

Como mencioné anteriormente, en la reconstrucción inmediata se preserva la capa externa de la piel. Para realizar la conexión nerviosa de recuperación de la sensibilidad, la mayoría de los cirujanos realizan un corte en lo que se denomina el “tercer nervio intercostal”, el cual es un nervio que recorre la piel del área que se extiende desde el esternón por el medio y la parte superior de las mamas y, a veces incluso, parte del pezón. Es el nervio que se corta para poder conectar el injerto. Luego, el injerto se conecta al nervio del colgajo.

Resulta interesante que este nervio suele conservarse parcialmente intacto en la piel de la mama que se preserva. Entonces, si se corta, es posible que se pierda la sensibilidad de la piel externa de la mama y esta se redirija por debajo del colgajo gracias al injerto. Repito: el injerto es como un cable de extensión porque el tercer nervio intercostal y el nervio del colgajo suelen estar muy distanciados uno del otro y no pueden conectarse por sí solos. Todo se conecta con este injerto que, como describí, tiene la apariencia de un fideo húmedo. Mide entre 4 y 5 cm. Después resta esperar. Como dije, los nervios crecen alrededor de 1 mm por día. Si se calcula la distancia desde el corte en el tercer nervio intercostal hasta el nervio del colgajo, incluido el injerto, el resultado es de alrededor de 12 cm. Eso es todo lo que debe regenerarse con las propias sustancias del organismo. Por lo tanto, es esperable que no se observe crecimiento alguno durante 120 días, a medida que el proceso continúa. Lo único que la persona podría sentir es adormecimiento en el punto en donde se realizó el corte del tercer nervio intercostal.

Sin embargo, en el transcurso de estos 120 días, todas las capas internas de la nueva mama que se recuperaron internamente también cicatrizaron juntas. Sabemos que la eficacia de los injertos en la reparación de nervios es menor en comparación a cuando conectamos dos nervios directamente. Como dije, esto se debe a la distancia que se agrega y al hecho de que los nervios crecen de manera lenta. Además, tiene que ver con que, en la reparación de nervios, se realizan dos líneas de puntos de sutura en cada extremo del injerto en lugar de simplemente conectar un único nervio.

Según se indica en neurociencia, en cada línea de puntos de sutura, se puede esperar que un 50 % de los pequeños axones fallen porque son como pequeños cables que crecen en diferentes direcciones y no siempre logran atravesar la sutura con éxito.

Jamie DePolo: Y un axón es como un pequeño pelo del nervio, ¿verdad? Es como una pequeña fibra del cable nervioso, para explicarlo como una analogía.

Dr. Frank DellaCroce: Sí. Es la fibra de nuestro sistema nervioso que se regenera. Siempre se lo describo a mis pacientes de la siguiente manera: piense en una cerca en su jardín. Imagine que corta una parte de hiedra o lo que sea que haya allí y, luego, que esa hiedra migra por la cerca y, de alguna forma, reaparece. Este proceso es muy similar al que ocurre con un axón o fibra nerviosa a medida que se recupera: tiende a migrar por los diferentes tejidos, en este caso, la línea de puntos de sutura. Entonces, si un 50 % de los axones fallan en la primera línea, se espera que el otro 50 %, tal vez un 25 %, logre recuperarse.

También sabemos que, en una cirugía de colocación de injerto, —esto se conoce a partir de los registros quirúrgicos de extremidades superiores que mencioné antes, las manos y los brazos— los injertos que miden más de 2 a 3 cm suelen conducir a una mejora muy leve o casi nula de la función como consecuencia de las pequeñas células de Schwann. Más terminología médica: son pequeñas células de nuestro sistema nervioso que ayudan a guiar las fibras nerviosas. Después de los 2 cm, la actividad de estas células disminuye a lo largo del injerto y las células se pierden en el camino. Se lo conoce como bandas de Büngner para nuestros oyentes aficionados de los términos técnicos. Sabemos todo esto gracias a todo el trabajo que se realizó. Cuanto más largo es el injerto, menos se puede esperar de él.

Ahora pasaré al nivel 400 en mi monólogo científico, pero es importante que los oyentes tengan presentes estos conceptos porque será más sencillo para ellos comprender lo que sucede. Digamos que todo lo que propone la ciencia sobre la recuperación nerviosa no es cierto, que las conexiones funcionan perfectamente desde el nervio intercostal, a lo largo del injerto y hasta la grasa, y que, gracias a esto, las pequeñas fibras en regeneración llegan a la superficie del colgajo.

Bueno, entonces, en ese momento, se presentan dos problemas. Uno de ellos fue descrito por quien se conoce como el padrino de la cirugía de los nervios, el Dr. Lee Dellon. En su hipótesis sobre el alivio relativo de la reinervación, explicó que la reinervación o crecimiento de los nervios —o bien, en nuestro caso, lo que llamamos “recuperación de la sensibilidad”— depende de que el nervio que se regenera alcance lo que se conoce como un “órgano sensorial” de la piel.

El organismo es algo increíble y milagroso, y en nuestra piel tenemos órganos del tacto, que son pequeñas estructuras que nos permiten sentir las vibraciones, la temperatura y el tacto suave, y distinguir un punto de otro. Estas estructuras se ubican en las capas de la piel. La que nos interesa en este caso es el corpúsculo de Meissner, dado que se relaciona en mayor medida con el tacto suave. Hay otras estructuras llamadas Pacinian, Merkel, etc., y, por último, como punto más importante, también hay terminaciones nerviosas libres. Esas son fibras del dolor que son receptoras de estímulos del dolor. No están en contacto con un órgano sensorial, sino que entran en contacto directamente con la dermis y, cuando se activan, generan dolor.

Entonces, cuando se coloca un colgajo debajo de la piel en una mastectomía con conservación de pezón o piel, se depila la piel del colgajo. Y, por lo tanto, se eliminan esos pequeños corpúsculos u órganos sensoriales junto con la piel del colgajo. Solo entonces se puede cerrar la piel natural propia sobre el colgajo. Si todo esto resulta milagrosamente exitoso, este pequeño nervio nuevo en regeneración llega a la superficie interna del colgajo. Es muy probable que no haya un receptor con el cual conectarse. Es entonces cuando se convierte en una terminación nerviosa libre…

Jamie DePolo: Es decir, solo podrá transmitir dolor, ¿verdad?

Dr. Frank DellaCroce: Correcto: es una fibra del dolor. Se trata del mismo conjunto de elementos que provocan neuromas y el síndrome del dolor posmastectomía. A menudo se los denomina “puntos desencadenantes”. Para que la terminación nerviosa libre pueda atravesar la superficie del colgajo hacia el tejido cicatricial que lo recubre, es decir, la grasa que se encuentra por debajo de la piel preservada de la mama, y luego a hacia ese lugar o, más probablemente, el pezón preservado… Según la anatomía y la fisiología nerviosa, hay muchos aspectos en contra de este proceso. Es como colocarse un guante y determinar que, después de recuperar la sensibilidad en la punta del dedo, también vamos a sentir el tacto a través del guante mismo. Eso no sucederá.

Cualquier persona que haya asistido a un curso de neuroanatomía y conozca todos los conceptos que estoy mencionando podría decir: “Bueno, de acuerdo, tiene sentido. Entonces, ¿por qué no extirpamos parte de la piel de la mama y llevamos hacia fuera la piel del colgajo interna para que, si se produce cierta regeneración, exista después la posibilidad de sentirla?”. Opino que no debemos extirpar el pezón ni ninguna sección de la piel para extraer el colgajo porque, como mencioné, sabemos que no existen muchos nervios restantes en esa parte de la piel de la mama que se intenta reactivar y regenerar de forma espontánea. Si se realizó una mastectomía de alta calidad, podemos esperar que se produzca cierto grado de recuperación espontánea. No tendría ningún sentido desaprovechar esa oportunidad durante tanto tiempo y colocar un injerto para llevar a cabo un procedimiento confuso. Sin mencionar que extirpar la piel de la mama o reemplazarla con la piel del colgajo solo empeora su aspecto.

De ninguna manera me gustaría que se interprete que la esencia de esta conversación es que estoy en contra de la investigación sobre este tema o que soy una “Debbie Downer”. Eso no es cierto en ningún sentido. Más tarde te contaré por qué creo que debería investigarse más al respecto y lo considero un tema de gran importancia sobre el cual debemos generar debate. Como mencioné en otra oportunidad, en un artículo que se publicó años atrás en el New York Times, me citaron y dijeron que lo consideraba el Santo Grial de la reconstrucción mamaria. Y realmente lo creo.

Llegamos muy lejos con nuestro trabajo. Podemos lograr resultados perfectamente estéticos, pero si existe una manera de mejorar la sensibilidad como parte de todo el proceso, entonces debemos pensarlo. Todo lo que conversamos se relaciona con el modo en el que se llevan a cabo las mastectomías hoy en día. Hablamos mucho del tema. Lo que se desconoce sobre el problema de la recuperación de la sensibilidad es si existe la posibilidad de que, en realidad, estemos causando daño en algunos casos, y, como decidimos vender el producto antes de estudiarlo de forma adecuada, este punto es incierto.

Sin embargo, no abordamos si este procedimiento ofrece alguna oportunidad de mejora en pacientes con reconstrucción tardía, a quienes se les coloca una gran sección de piel nueva. Nuestro debate estuvo mayormente restringido a la reconstrucción inmediata. En el caso de pacientes con reconstrucción tardía, es posible que haya diferencias. Estas mujeres pierden toda la piel de su mama y, si bien sabemos que el tejido natural puede contribuir en gran medida a la recuperación de la sensibilidad espontánea, estas mujeres todavía sienten un grado de adormecimiento considerable en la zona de la piel del colgajo trasplantado.

Como mencioné antes, creo que, con el injerto nervioso, hay muy pocas probabilidades de obtener buenos resultados por todos los motivos de los que hablamos. Sin embargo, es cierto que permite mejorar la sensibilidad del colgajo y entonces creo que es en este aspecto en donde deberíamos evaluarlo. Me encantaría que se encontrara algún método para lograr mejoras allí porque creo que hay una verdadera oportunidad de obtener beneficios sustanciales en esos casos.

Jamie DePolo: Entiendo que el uso de un injerto nervioso como este aumenta el costo de la reconstrucción. ¿Sabemos si el seguro lo cubre?

Dr. Frank DellaCroce: La gran mayoría de las aseguradoras no lo cubren. Si lo hacen, es posible que sea solo un error de su parte. Probablemente hubo un error en su sistema porque se lo considera experimental. Además, como seguramente sabes, las aseguradoras no tienden a apoyar los experimentos de terceros. No es su trabajo, como mencionamos antes. Sin dudas existen impedimentos para lograr estos resultados con los injertos.

Otra traba que impide su uso, el acceso y la investigación, entre otras cosas, es que este procedimiento no está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, sigla en inglés).

Jamie DePolo: Interesante. ¿Sabe qué? Ni siquiera se me ocurrió pensar en eso. Supuse que estaba aprobado porque ya se comercializa. Fue un error de mi parte. Debería haberlo investigado.

Dr. Frank DellaCroce: Bueno, cuando se realizaron las conferencias sobre implantes mamarios en Washington, en marzo de 2019, este fue un asunto de gran preocupación, ¿recuerda?

Jamie DePolo: Claro. Enfermedad asociada a implantes mamarios. Sí, lo recuerdo.

Dr. Frank DellaCroce: Las primeras preocupaciones tuvieron que ver con que la FDA aprobó los implantes solo después de que estos estuvieran en el mercado durante 20 años.

Sin embargo, a medida que continuaron las conferencias, también se mencionó la matriz dérmica —es la hoja de colágeno que utilizamos para las reconstrucciones inmediatas con implante— porque estaba categorizada como producto HCT/P, es decir, tejido conjuntivo. Además, tenía una designación homóloga, lo que significaba que debía cumplir con los requisitos normativos del título 21, parte 1271 del [Código de Regulaciones Federales] de la FDA. ¿Qué significaba todo eso?

Significaba que las aseguradoras tenían la capacidad especial de utilizar el producto como si se considerara homólogo, es decir, reparador, y así venderlo y promocionarlo. Sin embargo, la FDA estableció que el uso de la matriz dérmica no es homólogo cuando se aplica a la mama. Entonces, está prohibida su promoción: llamar a cirujanos de mamas para vender el producto, imprimir panfletos o tomar cualquier otra medida de comercialización de este producto como un elemento de los procedimientos de reconstrucción mamaria, a menos que se realizaran los llamados estudios de prelanzamiento.

Ahora, las empresas fabricantes de matrices dérmicas tienen que volver sobre sus pasos y llevar a cabo estos estudios de aprobación previos al lanzamiento del producto para recuperar la posibilidad de comercializarlo para su uso en la reconstrucción mamaria. Mientras tanto, los cirujanos todavía lo utilizan en estos procedimientos, aunque se considera de uso alternativo. Es posible que ocurra el mismo problema con el injerto nervioso Avance, ya que también está categorizado como HCT/P y regulado por el título 21 del Código de Regulaciones Federales de la FDA, el mismo que mencioné antes.

Jamie DePolo: Hablamos de muchos temas. Gran parte de nuestro debate fue técnico y, en mi opinión, la conclusión es que sabemos que la pérdida de la sensibilidad es un problema para las mujeres que se someten a una mastectomía y una reconstrucción mamaria. En muchos casos, la sensibilidad se recupera, pero esto puede llevar un tiempo y no se sabe con certeza si el injerto nervioso puede ayudar. No parece haber demasiadas investigaciones al respecto aún. Entonces, en mi opinión, podemos concluir que aún debemos esperar. ¿Cuál sería su conclusión?

Dr. Frank DellaCroce: Estoy de acuerdo. Para resumir algunos de los conceptos debatidos hoy para nuestros oyentes, ¿qué deberíamos estar haciendo en este momento? ¿Qué deberíamos evitar? ¿Qué podemos esperar en el futuro? Sin dudas debemos estudiar este problema. Pienso que es genial que el tema se vuelva más visible porque se genera debate y se estimulan las mentes de los pensadores para pensar en distintas soluciones.

El estudio con la tecnología disponible es importante. En mi opinión, eso implica analizar la cuestión principalmente para el beneficio de las personas que no pueden someterse a una reconstrucción inmediata. Luego, se puede seguir avanzando. Repito: como mencionamos, es posible que este debate tenga lugar en relación con las reconstrucciones tardías con colgajo. El gasto es inconmensurable. Sería genial que la empresa encontrara la forma de hacerlo más accesible. No debería ser una posibilidad solo para las personas con los medios suficientes. Es decir, hoy en día, los pacientes de Medicare están completamente excluidos. Tenemos que tener eso en cuenta.

Quizá los injertos y los reparadores nerviosos cumplan alguna función en todo este asunto en algún momento, pero estos productos no están listos todavía.

Jamie DePolo: Bien. Fue un excelente resumen. Quiero agradecerle por explicarnos todos estos conceptos y hablar sobre la necesidad de realizar más investigaciones y lograr que las personas comprendan de qué se trata todo. Apreciamos mucho sus comentarios. Gracias.

Dr. Frank DellaCroce: Un placer. Gracias, Jamie.