Diferencias en la supervivencia del cáncer de mama en mujeres negras y en mujeres blancas

Jamie DePolo: Hola. Como siempre, gracias por escucharnos. Nuestro invitado de hoy es el Dr. Kent Hoskins. Es profesor de la cátedra Eileen Lindsay Heidrick de Oncología y director adjunto de Investigación Traslacional del Centro Oncológico de la Universidad de Illinois, Chicago. Uno de los objetivos de su investigación es identificar mejor a las personas con un riesgo alto de padecer la enfermedad para reducir el número de muertes por cáncer de mama. Otro tema de interés es la disparidad en las tasas de supervivencia al cáncer de mama entre mujeres negras y mujeres blancas.

Hoy nos acompaña para hablar sobre su última publicación en la revista científica JAMA Oncology, un artículo en el que se demostró que las características biológicas del tumor de cáncer de mama y el entorno en el que viven las mujeres contribuyen en igual medida a la diferencia que se observa en las tasas de supervivencia del cáncer de mama. Dr. Hoskins, bienvenido al podcast. Gracias por acompañarnos hoy para hablar de este tema tan importante.

Dr. Kent Hoskins: Gracias, Jamie. Es un placer estar aquí.

Jamie DePolo: Antes de hablar en concreto sobre su investigación, ¿podría brindarnos un poco de contexto y darnos una descripción breve de la diferencia en la supervivencia que se observa entre las mujeres negras y las mujeres blancas diagnosticadas con cáncer de mama?

Dr. Kent Hoskins: Sí, claro. Se puede pensar de dos maneras acerca de las diferencias raciales en las muertes por cáncer de mama, en contraposición con el enfoque basado en la población cuando hablamos de tasa de mortalidad. Entonces, ¿cuál es la cifra de muertes por cada 100.000 mujeres en la población? Antes de finales de la década de 1980, en realidad, no había una diferencia en la mortalidad. No se observaba una disparidad en el país en la cantidad de muertes por cada 100.000 habitantes entre las mujeres negras y las mujeres blancas. Luego, a finales de la década de 1980, de repente, las curvas empezaron a separarse debido a la cantidad de muertes. Pasaron ya 40 años y, lamentablemente, esa diferencia en la mortalidad se ha mantenido constante a pesar de todos los esfuerzos que se realizaron en pos de entender y mitigar esa diferencia.

La pregunta obvia es, entonces, qué sucedió a finales de la década de 1980. ¿Por qué esta diferencia surgió de repente en ese momento cuando antes no existía? La realidad es que hubo dos sucesos importantes alrededor de esa época, y creemos que son los factores que impulsaron ese cambio. El primero es la detección. Esa fue la época en que se popularizó la detección por medio de mamografías y se convirtió en el estándar de atención de las mujeres como parte de la atención sanitaria habitual. Alrededor del mismo período, ya había varios estudios significativos de detección mediante mamografía que habían finalizado y cuyos datos demostraban una reducción en la mortalidad. Por ende, esta práctica se convirtió en el estándar de atención. El segundo suceso es el cambio en los tratamientos. Ese fue el momento en el que comenzamos a utilizar la medicina para tratar el cáncer de mama en estadio temprano y evitar que regrese más adelante. Estos dos avances médicos sucedieron justo cuando se observa que las curvas empezaron a alejarse.

Por supuesto que surgió la pregunta de por qué pasó esto. Y lo que observamos es lo mismo que sucede una y otra vez con muchas otras enfermedades. Y es que, desafortunadamente, las diferencias en los resultados de salud aparecen junto con el surgimiento de los avances médicos. La verdad es que los avances no benefician de igual manera a todas las personas de una sociedad. Hay desigualdades muy marcadas en la sociedad actual, y algunos grupos no se benefician de los avances en igual medida que otros grupos. Esa es la verdad de lo que sucede. Como dije antes, si observamos otras enfermedades, vemos que se realizaron avances médicos en cada caso y, de repente, surgieron disparidades o empeoraron las existentes si ya estaban presentes. Al igual que a mediados de la década de 1980, si consideramos el nivel de la población, las mujeres negras presentan una tasa de mortalidad casi un 40 % más alta. Esto se refiere a la cantidad de muertes por cada 100.000 habitantes en comparación con las mujeres blancas no hispanas.

Entonces surgen dos preguntas: ¿esa diferencia se debe a que hay mayores índices de cáncer de mama en mujeres negras, los cuales, por supuesto, pueden conllevar más muertes o se debe a que las mujeres negras no tienen tan buenos resultados una vez que reciben un diagnóstico de cáncer de mama? ¿Se trata de lo que llamamos una cuestión de incidencia con más casos? ¿O es realmente una diferencia en la supervivencia? Es decir que tienen peores resultados de supervivencia una vez que reciben el diagnóstico. Lo primero que notamos fue que, en ese momento, en la década de 1990 y principios de la década de 2000, las mujeres negras tenían menos probabilidades de desarrollar cáncer de mama. No era que presentaban tasas más altas de desarrollar cáncer de mama, sino que se trataba de una diferencia en la supervivencia. Esto significa que, una vez que eran diagnosticadas, tenían menos probabilidades de curarse. Pero esta explicación no es tan lineal. A lo largo de los años, nos enteramos de que hay distintos tipos de cáncer de mama, como probablemente los oyentes ya sepan. Y un tipo en particular, que se cree que es el más agresivo, es el cáncer de mama triple negativo.

Resulta que este último es más frecuente en las mujeres negras, quienes tienen casi el doble de probabilidades de desarrollarlo en comparación con las mujeres blancas no hispanas. Pero, aun así, es un número pequeño y representa, como mucho, una cuarta parte de los casos de cáncer de mama. Así que esa es una parte del problema, y se sabe hace más de una década que las mujeres negras tienen más probabilidades de desarrollar ese subtipo agresivo. Pero, como ya dije antes, claramente, esto no abarca todo el panorama. La otra cuestión que quedó clara bastante rápido fue que las mujeres negras tenían más probabilidades de ser diagnosticadas en estadios más avanzados de la enfermedad. Sabemos que, con el cáncer de mama, al igual que sucede con la mayoría de los tipos de cáncer, cuanto más avanzado es el estadio al momento del diagnóstico, menores son las probabilidades de curarse y mayores son las probabilidades de morir a causa de la enfermedad. Sin dudas, esta cuestión ha jugado un papel fundamental en esta disparidad. A medida que avanzamos en el tema, nos preguntamos cuál es el motivo de esto. ¿Por qué las mujeres negras tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad en un estadio más avanzado? Durante los primeros años de la investigación sobre este tema, el gran centro de atención era la detección mediante mamografías.

Y, desde luego, si los índices de detección en las mujeres negras eran más bajos, era de esperarse que padecieran la enfermedad en estadios más avanzados. Esta era, claramente, la situación en las décadas de 1980 y 1990. Se ha puesto mucho empeño en intentar acortar esa brecha de detección y, en general, esos esfuerzos han sido exitosos. En términos globales, según los datos más recientes, no hay una gran brecha en la tasa a la cual las mujeres negras se realizan pruebas de detección mediante mamografías en comparación con las mujeres blancas. Aún hay focos en algunas áreas y regiones de muy bajos recursos donde se siguen observando disparidades, pero en general, en todo el país, las tasas actuales son bastante similares. Aunque, a medida que investigamos más el tema, entendemos mejor su complejidad, por lo que también se han realizado investigaciones en las que se demuestra que, incluso si las tasas son las mismas, la calidad de las mamografías no lo es. Las mujeres deben realizarse el análisis primero, pero la realidad es que tiene que ser de alta calidad para obtener el máximo beneficio posible.

Entonces se realizaron trabajos en los que se demuestra una disparidad en la calidad de las mamografías, lo que, nuevamente, conllevará un mayor número de diagnósticos erróneos en las mujeres negras que viven en comunidades de recursos escasos. Eso sin duda juega un papel también. Hay muchas cuestiones en juego que contribuyen a crear esta disparidad. Y ni siquiera hablamos sobre los tratamientos aún. En general, como la incidencia no es más alta en las mujeres negras, esto indica que los resultados que obtienen, una vez que son diagnosticadas, son peores. Ya discutimos a qué se debe esto en parte. Como dijimos, tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad en estadio avanzado, pero incluso si consideramos las diferencias en el estadio de la enfermedad, siguen existiendo desigualdades muy claras también en cuanto al tratamiento. Esto ha quedado demostrado una y otra vez en muchos estudios. Ya sea que hablemos sobre las terapias hormonales, que son muy importantes en el tratamiento del cáncer de mama, o sobre quimioterapia o radiación. Y el problema no solo es si la persona recibe el tratamiento, sino si lo recibe a tiempo. Sabemos que los retrasos en el inicio del tratamiento pueden conllevar peores resultados; esto ha quedado bien demostrado.

Las mujeres negras tienen más probabilidades de sufrir retrasos en el inicio del tratamiento. Por ejemplo, se producen interrupciones en el tratamiento con radiación, para el cual la persona debe asistir todos los días. Entonces, el transporte se convierte en un gran problema. Si la persona vive en un área de bajos recursos y debe utilizar el transporte público, es más vulnerable a sufrir interrupciones. Hay muchos niveles de desventajas que contribuyen a crear esta disparidad. Si algo hemos aprendido es que este problema no tiene una sola causa, sino que hay varios factores. Esta problemática abarca casi cualquier cosa relacionada con el cáncer, el diagnóstico y el tratamiento. Todo esto contribuye en cierta medida al problema.

Jamie DePolo: Bien. Quisiera preguntarle algo. Cuando mencionó el momento en el que empezaron a aparecer estas diferencias en la supervivencia... Quiero asegurarme de entender bien. ¿Esa diferencia en la supervivencia se ha mantenido constante a lo largo de los años o ha aumentado? Es decir, ¿las curvas son más pronunciadas o se mantienen iguales?

Dr. Kent Hoskins: En cualquier grupo racial, observamos que la tasa de mortalidad en la población ha disminuido de manera proporcional a la mejora de los tratamientos. Sin embargo, la brecha entre las mujeres negras y las mujeres blancas se ha mantenido muy estable en el 42 %, como dije antes, durante 30 años o más. El porcentaje de diferencia no tardó mucho en pasar del 0 % al 40 %. Esto sucedió en menos de una década y, si bien las tasas globales están disminuyendo, sigue habiendo una brecha que no hemos podido cerrar.

Jamie DePolo: Me resulta interesante que se haya mantenido igual todos estos años, en especial, dado que se han realizado bastantes investigaciones al respecto. Es fascinante.

Dr. Kent Hoskins: Sí. Sí. Sí, es fascinante. También es desalentador, en realidad, pero ahora se habla mucho de lo que se conoce como “causa de origen de muchos niveles” respecto de las disparidades de salud. Y es realmente así. Las causas de origen abarcan muchos niveles de la sociedad, por lo que arreglar una no suele solucionar todo el problema. Por eso, se trata de intentar identificar todos los elementos, arreglarlos uno por uno o abordarlos lo mejor posible y, sobre todo, reconocer que hay muchas cuestiones en juego que abarcan muchos niveles. Ahora quiero dar algunas buenas noticias: las cosas pueden cambiar. Por ejemplo, yo vivo en Chicago. Hace 20 años, allí la brecha de mortalidad según la raza era una de las más pronunciadas del país.

En función de esto, muchos organizadores y defensores en la comunidad se pusieron manos a la obra para solucionar el problema y crear soluciones comunitarias. Para ello, reunieron representantes de instituciones académicas de diversas partes de la ciudad y organizaciones dedicadas a la defensoría de pacientes para trabajar juntos y comenzar no solo a entender el problema, sino a implementar soluciones. Y este enfoque ha sido muy eficaz. En Chicago, la brecha se ha reducido de manera significativa en los últimos 20 años, a pesar de que no ha sucedido lo mismo en el resto del país. Las cosas no solo están mejorando en todas partes, sino que también podemos marcar una diferencia, pero hay que aunar esfuerzos y recurrir a la ciencia para entender los factores que causan este problema y cómo podemos abordar estas problemáticas sistemáticamente. En Chicago, durante los primeros 10 años, el foco estaba puesto en la calidad de las mamografías y el acceso a estas. Eso marcó una gran diferencia. No hemos eliminado la disparidad, pero la hemos reducido. Creo que vemos mejorías a nivel local, pero no se reflejan a nivel nacional, ya que no contamos con una estrategia coordinada en todo el país para abordar esta cuestión.

Jamie DePolo: Claro. Claro. Tiene sentido. Ahora quiero hablar sobre la parte más científica. Quisiera hablar sobre su artículo en el que se dijo que tanto la biología, o las características del tipo de cáncer, y lo que usted y otros científicos llaman “determinantes sociales de la salud” contribuyen en igual medida a la diferencia en la supervivencia. ¿Podría explicarnos qué son los determinantes sociales de la salud y cómo afectan los resultados del cáncer de mama?

Dr. Kent Hoskins: Sí, claro. Creo que lo más sencillo es pensar en los determinantes sociales de la salud como factores no médicos que afectan los resultados de salud. Básicamente, son las condiciones en las que nacemos, crecemos, aprendemos, trabajamos, envejecemos y recibimos atención sanitaria. Es decir, son las condiciones en las que vivimos. Entonces, si pensamos en múltiples factores que afectan nuestra salud, nuestros comportamientos y nuestros resultados, desde las cuestiones relacionadas con las políticas, ¿cómo financiamos la atención sanitaria en nuestro país?

Ese es un determinante social y, como bien sabemos, hay grandes desigualdades respecto de la capacidad que tienen las personas para financiar su propia atención sanitaria. Afecta las zonas en las que se encuentran los hospitales, ¿verdad? Sabemos que los hospitales de mayor calidad tienden a ubicarse donde se encuentra la mayor cantidad de contribuyentes privados. Por ende, los habitantes de zonas con menos recursos económicos tendrán menos acceso a atención de calidad. También afecta a factores sociales como el transporte. Si vives en una ciudad en la que hay escasos medios de transporte público y no tienes un automóvil, esto repercutirá en tu facilidad para acceder a la atención sanitaria.

Afecta nuestro seguro por discapacidad, la manera en que funciona nuestro sistema de empleo en cuanto a la posibilidad que tienen las personas de tomarse una licencia en el trabajo para asistir a las consultas médicas. Algunas empresas ofrecen mucha más flexibilidad y, por ejemplo, puedes tomarte la mañana libre para ir al médico; pero en otros casos, si no vas al trabajo, no te pagan. Todos estos son factores sociales. No son cuestiones médicas, pero afectan directamente la capacidad que tiene una persona de acceder a cuidados de alta calidad de manera oportuna. Incluso va más allá de eso. Se extiende hasta los lugares en los que puedes comprar alimentos. Si vives en un área con pocas opciones de alimentos saludables, tu alimentación se verá limitada. Y sabemos que la dieta afecta muchísimo la salud.

Si vives en una zona sin espacios verdes, donde el clima es como el de Chicago, ¿cómo puedes hacer ejercicio? ¿Cómo realizas actividad física en invierno si no tienes lugares en donde hacerlo? Podría seguir mencionando muchas más, pero creo que se entiende la idea. Es fácil pensar solo en la financiación del seguro, pero el tema es mucho más amplio. Abarca cada punto de tu vida si te pones a pensar en lo que necesitas para tener acceso a la atención sanitaria. Hay factores sociales que afectan este acceso y, desafortunadamente, sobre todo en la comunidad afroamericana, hay desventajas que se acumulan casi para cada uno de esos factores.

Jamie DePolo: Bien. ¿Podría ofrecernos un resumen del estudio? Porque me parece muy interesante su descubrimiento. Creo que tiene sentido, pero nunca oí a nadie hablar o escribir acerca del tema de esa manera. Entonces, estos factores ambientales o determinantes sociales de la salud, además de las características del tipo de cáncer, contribuyen en igual medida a la disparidad en los resultados que obtienen las mujeres.

Dr. Kent Hoskins: Claro, primero voy a darles algo de contexto. Como mencioné antes, se sabe hace 15 años o más que las mujeres negras tienen más probabilidades de desarrollar el subtipo agresivo triple negativo. Casi toda la investigación sobre las disparidades en el cáncer de mama se centra en ese tema, que es muy importante, y luego se centra en las distintas perspectivas sobre el acceso a la atención. Otro tema que también es muy pero muy importante, los aspectos sociales.

Pero algo que no ha recibido mucha atención es el hecho de que, aunque las mujeres negras tienen más probabilidades de desarrollar cáncer triple negativo, estos casos representan solo una cuarta parte de los casos de cáncer de mama en esta población. Tienen casi el doble de probabilidades de desarrollarlo, pero sigue siendo solo una cuarta parte de los casos. Otras tres cuartas partes de los casos de cáncer de mama en mujeres negras son el tipo de cáncer de mama que se dice que presenta sensibilidad hormonal o es positivo para receptores de estrógeno.

Y no se han realizado muchas investigaciones sobre ese subtipo en concreto. Por eso, hace 10 años, comenzamos a hacernos esta pregunta. Es el más común, ¿existen diferencias en este subtipo? Y comenzamos analizando los casos en Chicago. Descubrimos, para nuestra sorpresa, cuando ahora hablamos sobre supervivencia, una única persona diagnosticada con un tipo de cáncer, ¿cuáles son las probabilidades de que siga viva en cinco o diez años? Lo cual es distinto a la visión de muerte y mortalidad de la población. Entonces, recibiste el diagnóstico. ¿Cuáles son las probabilidades de que sigas con vida en cinco o diez años?

Descubrimos que para el tipo de cáncer triple negativo no había una diferencia muy marcada. Las mujeres negras tenían más probabilidades de desarrollar este subtipo y, para cualquiera que lo tuviera, presentaba el peor resultado. Pero según nuestro estudio preliminar, no había una diferencia marcada entre las mujeres negras y las mujeres blancas que padecían este subtipo. Como ya dije, en otros estudios, eso se ha repetido y resumido mayormente. Hay algunos estudios en los que se dice que existe una diferencia, pero sin dudas es poco significativa. Por otro lado, cuando analizamos los tumores más comunes positivos para receptores de hormonas, identificamos una diferencia muy importante en la supervivencia, es decir, las probabilidades de seguir con vida dentro de cinco o diez años.

Jamie DePolo: Bueno, eso es muy interesante. Disculpe la interrupción. Solo quiero agregar algo y asegurarme de que lo tengo claro. Porque muchos médicos me han dicho que el cáncer de mama positivo para receptores de hormonas se considera tratable. Muy tratable, de hecho. Existen muchos tratamientos disponibles, por ejemplo, los inhibidores de la aromatasa o el tamoxifeno. Hay muchos tratamientos para la enfermedad positiva para receptores de hormonas, por lo que me resulta muy interesante que exista esa disparidad.

Dr. Kent Hoskins: No, exacto. Es correcto, creo que en parte es el motivo por el cual el tema no recibe demasiada atención, porque la gente piensa lo mismo que acabas de decir, lo consideran el subtipo más favorable. Entonces, el foco está puesto en el cáncer triple negativo, que es más desfavorable, hay menos fármacos selectivos, etc. Estás totalmente en lo cierto, creo que es el principal motivo por el cual no se le prestó mucha atención. La situación ha cambiado bastante en los últimos años, porque muchos estados han presentado datos que indican que la brecha es más grande en el cáncer positivo para receptores de hormonas.

En nuestro estudio intentamos considerar las diferencias en el tratamiento y en el estadio, y luego de realizar todos esos ajustes, aún observábamos un riesgo de muerte por cáncer de mama entre dos y tres veces más alto para las mujeres negras, incluso, como dije, luego de igualar las diferencias en cuanto al estadio y al tratamiento. Hay que aclarar que es muy difícil, en particular con el cáncer de mama positivo para receptores de hormonas, asegurarse de que no haya diferencias en el tratamiento. Esto se debe a que, como bien dijo usted, gran parte del tratamiento es oral, por medio de comprimidos.

Y estos no se administran en un hospital ni en el consultorio del médico. Es mucho más difícil desde el punto de vista investigativo asegurarse de que la toma de comprimidos en los distintos grupos de mujeres sea la misma. Hay algunas cosas que podemos hacer, como obtener registros farmacéuticos y del seguro, y eso se ha analizado. Pero incluso así, no sabemos con certeza si alguien que compró el medicamento en verdad lo tomó. Entonces es muy complicado, en particular, en este subtipo, como señalaste. En el caso del cáncer positivo para receptores de hormonas, donde las terapias endocrinas juegan un rol importante, ha sido difícil determinar que ese factor no haya sido lo que impulsó las diferencias en el tratamiento.

Por eso, otros expertos y yo hemos hecho lo mejor posible para tomar esto en cuenta, pero siempre existe la posibilidad de que, incluso si la persona recibe el medicamento, no lo haya tomado. Este tema se ha investigado mucho y suscitó bastante polémica. En algunos estudios, se demuestra una tasa más baja de consumo de medicamentos de terapia hormonal en mujeres negras en comparación con mujeres blancas. Sin embargo, incluso en los mejores estudios que hemos analizado con detenimiento, aun teniendo en cuenta esas diferencias, sigue existiendo una disparidad.

Por lo que, si bien puede ser un factor contribuyente, en ningún estudio se ha demostrado que sirva para justificar por completo esas diferencias. Eso nos hizo pensar que quizás existan algunas diferencias en la biología tumoral. Ese es el origen de esa pregunta. Nadie cuestiona la importancia de los determinantes sociales en términos de estadio más avanzado o diferencias de tratamiento. Eso es sabido. La pregunta es, si eso no explica por completo esta disparidad, ¿cómo se justifica el resto? Así es como comenzamos a tener en cuenta la biología, lo cual llevó al estudio que recién publicamos y que se mencionó hoy.

En ese estudio, en la medida de lo posible, queríamos eliminar la mayor cantidad posible del resto de las variables. Queríamos eliminar las diferencias en la enfermedad en estadio avanzado. Por eso tuvimos en cuenta a las mujeres diagnosticadas con tumores en los estadios más tempranos y con ganglios linfáticos negativos. Queríamos calcular lo mejor posible la biología porque sabíamos que existirían algunas limitaciones respecto de lo que podíamos inferir sobre el tratamiento. Pero, si contábamos con datos claros sobre la biología, ese era un buen indicador. Hay un análisis que se suele realizar, y que quizás los oyentes conozcan, llamado Oncotype. Hoy en día se usa de manera habitual en Estados Unidos en mujeres diagnosticadas con tipos de cáncer de mama que presentan sensibilidad hormonal o sensibilidad al estrógeno con la intención de determinar si se beneficiarían o no de la quimioterapia. 

Es un análisis que se usa en la práctica clínica. Es el que se usa más comúnmente en el país, lo que nosotros llamamos análisis genómico en el contexto del cáncer de mama. Tuvimos suerte de que existiera un registro nacional muy completo llamado SEER que contiene datos de todos los tipos distintos de cáncer, entre ellos, el cáncer de mama. Es algo así como un muestrario de la población de 18 áreas geográficas del país que nos brinda un buen panorama de lo que sucede a nivel nacional. Gracias a este registro, se pudo contactar a la empresa que realiza el análisis Oncotype para obtener datos sobre este análisis de mujeres que figuraban en el registro SEER, y entonces crearon esa base de datos. Luego nosotros tomamos esos datos y determinamos el rol de la biología en contraposición con los determinantes sociales. El otro motivo era que el registro SEER recolecta información del vecindario. Recolectan información de la zona censal en la que vivían las mujeres que figuran en el registro al momento del diagnóstico. También recolectan información sobre el tipo de seguro. Entonces, como conocemos el vecindario, podemos obtener los datos sobre la zona censal y saber cuál es el ingreso promedio en el vecindario de esa mujer, cuál es el índice de educación y el índice de pobreza.

Entonces podemos tener un panorama de las desventajas que pueden existir en el vecindario en el que vive cada mujer y tener una medida global de estos factores sociales. Si analizamos el seguro de salud, que es más bien un factor individual, y luego vemos el vecindario según la zona censal, que tiene más que ver con el entorno en el que vives, podemos tener una medida razonable de estos distintos factores sociales. Quiero aclarar que no se trata para nada de una medida integral de los factores sociales que afectan a las personas. Pero este conjunto de datos era lo mejor que teníamos. Gracias a esto pudimos formular otra pregunta. Por cierto, el registro SEER también reúne datos sobre el tratamiento, pero, como ya dije, es difícil saber si estos datos son precisos. Entonces pudimos formular una nueva pregunta por medio de un análisis estadístico: ¿qué porcentaje de la disparidad racial que se observa en todos estos casos de tumores en estadio temprano y con un pronóstico supuestamente favorable se puede atribuir a la biología según la puntuación del análisis Oncotype (que es una medida bastante directa de la biología del tumor) y qué porcentaje podemos atribuirle a la manera en que el vecindario afecta el estado socioeconómico individual, según los datos del seguro, el tratamiento e incluso el tamaño del tumor. Ese fue el contexto que nos permitió determinar esa diferencia.

Ya habíamos realizado un estudio anteriormente en el que se había demostrado que las mujeres negras tenían más probabilidades de obtener una puntuación de alto riesgo en el análisis Oncotype. Por eso, al realizar este estudio en particular, ya sabíamos que, efectivamente, las mujeres negras tienen más probabilidades de padecer una forma de cáncer de mama más agresiva y que presenta sensibilidad hormonal, pero no sabíamos qué rol jugaban los factores sociales, y eso es lo que motivó este estudio.

Jamie DePolo: Y los resultados apuntaron a que eran equivalentes. Entonces, tengo un par de preguntas. ¿Cómo se encuadra esto en el contexto de esta disparidad? ¿Qué significa eso?

Dr. Kent Hoskins: Sí, claro. Como sucede con cualquier investigación importante, idealmente, sirve para formular tantas preguntas como respuestas o más, porque te permite avanzar hacia el siguiente paso. Algunas aclaraciones respecto de eso. Como dijo, descubrimos que, al combinar lo que denominamos el nivel de desventaja individual, que es el tipo de seguro, y el nivel de desventaja del vecindario, juntos, nos dan una medida de la desventaja global, por así decirlo. Eso explicaba el 20 % de la disparidad. Por otro lado, descubrimos que las mujeres negras que padecían cáncer de mama en los estadios más tempranos tenían un 80 % más de probabilidades de morir en comparación con las mujeres blancas no hispanas. Esa era la disparidad inicial, una tasa de muerte un 80 % más alta, seguida de lo que se supone que es un tipo de cáncer de mama muy favorable.

Como dije antes, los factores sociales podían explicar el 20 % de esa diferencia, es decir, una quinta parte. Otro 20 % podía explicarse en función de las diferencias en la biología tumoral. Casi el 10 % se explicaba según las diferencias en el tratamiento, y las mujeres negras presentaban un tamaño tumoral un poco más grande, por lo que eso influía poco. Esto significa que más de la mitad de la disparidad sigue sin poder explicarse en función de todos los factores que pudimos analizar. Esa es una observación importante para la cual formulamos todo tipo de hipótesis. ¿Cuál puede ser el factor faltante que contribuye a esta diferencia? Además, es probable que haya diferencias en el tratamiento que no hayamos podido identificar. Se sabe que la base de datos del registro SEER tiene algunas limitaciones en cuanto a los detalles del tratamiento. Por ejemplo, no cuenta con datos sobre si hubo retrasos en el inicio del tratamiento. Y este es un factor que sabemos es importante. ¿Se produjeron más interrupciones en el tratamiento? ¿Hubo más reducciones de dosis? Esos detalles no están disponibles en la base de datos del registro SEER, así que es probable que tengan algo que ver.

No tenemos datos sobre terapias hormonales porque, como ya dijimos, esos datos no se capturan en los hospitales. Esa información está presente en clínicas y farmacias, y no en este registro. También es probable que haya algunas diferencias en relación con esto, pero sabemos que la medida de las características biológicas que utilizamos fue la mejor que había disponible. Sin embargo, no se trata de una medida integral de la biología tumoral. En la actualidad, gracias a otros trabajos que estamos realizando, sabemos que hay diferencias biológicas que no se ven reflejadas en la puntuación Oncotype. Así que es casi seguro que haya otros componentes biológicos que no pudimos plasmar en nuestro análisis. Por lo tanto, falta una porción importante de información, pero como bien se ha dicho, el aprendizaje que obtuvimos a partir de nuestras mediciones es que la biología parece contribuir tanto como los factores sociales.

Otro punto importante es que nos llevó a otra pregunta: ¿por qué hay diferencias biológicas? Y este es un tema conflictivo, por lo que me gusta explicarlo con mucho cuidado para que quede claro. Porque, cuando se habla de biología y raza, los antecedentes no son muy positivos. Desde luego, no estamos diciendo que hay diferencias biológicas inherentes en general según la raza. Lo que decimos es que, cuando se desarrolla un tumor, la biología de ese tumor se ve afectada por muchas cosas, porque observamos una gran variabilidad en la agresividad de los tumores. Y eso se ve determinado por algún factor. Un aspecto que nos interesa mucho es cómo los factores sociales afectan en realidad la biología. No son cosas totalmente distintas, es probable que estén relacionadas. Para el estudio, las separamos para obtener los componentes individuales, pero en realidad, es probable que exista una relación, y también intentamos determinarla. Descubrimos que vivir en un vecindario con desventajas aumentaba las probabilidades de padecer un tumor agresivo desde el punto de vista biológico.

Pero esto no explicaba por completo la diferencia racial. Era un componente bastante pequeño, pero ahora tenemos evidencia sólida que apunta a que estos factores sociales no solo afectan la calidad y la puntualidad del tratamiento y la detección, sino que afectan la biología del tumor. Es como el monstruo de muchas cabezas al que le siguen saliendo nuevas cabezas en otros lugares. Respecto de estas desigualdades sociales, en cualquier lugar adonde miremos, descubrimos que tienen un papel. Creo que este es un mensaje importante, lo que priorizamos como sociedad y cómo decidimos vivir nuestra vida afectan la salud de las personas de manera sustancial y no siempre evidente. Por eso, deseo que este estudio sirva para impulsar cambios sociales. Porque este solo es un ejemplo. Hay muchas enfermedades en las que se observa el mismo fenómeno: las condiciones sociales en las que viven las personas no solo afectan el acceso que estas tienen a la atención, que es muy importante, sino la biología de las enfermedades que desarrollan.

Jamie DePolo: Quiero hacer una pregunta, o más bien poner un ejemplo para asegurarme de que estoy entendiendo. Supongamos que una persona vive en una determinada área, en condiciones de desventaja. No tiene acceso a una tienda donde vendan frutas y verduras frescas, por lo que es posible que haga sus compras en un supermercado o almacén que vende muchos alimentos procesados y envasados. Entonces, si alguien no lleva una dieta saludable, eso podría afectar la agresividad del tumor o sus probabilidades de desarrollar cáncer. ¿Es un ejemplo acertado?

Dr. Kent Hoskins: Por supuesto. Es un ejemplo excelente.

Jamie DePolo: Bien. Bien. Eso tiene mucho sentido. Me surge otra duda, aunque sé que dijo que no podían tener datos precisos sobre el tratamiento. Sin embargo, he leído estudios en los que se indica que el cáncer positivo para receptores de hormonas presenta más probabilidades de regresar, por ejemplo, diez años después del diagnóstico, en contraposición con la enfermedad negativa para receptores de hormonas o la enfermedad triple negativa, que al parecer es más probable que regresen dentro de los cinco años posteriores al diagnóstico. Me pregunto si estos datos influirán de alguna forma en sus investigaciones futuras.

Dr. Kent Hoskins: Así es. Esa es una de las preguntas que debemos hacernos, y los revisores nos la hicieron también. En otros estudios, se demostró que la disparidad en la supervivencia surge de manera muy temprana en el cáncer de mama triple negativo y en el cáncer de mama positivo para receptores de hormonas. La disparidad racial aparece durante los primeros dos años. Así que, si bien tiene razón respecto de que el riesgo de recurrencia sigue existiendo incluso luego de veinte años, dado que nos estamos centrando en esa diferencia, suele surgir de manera temprana. ¿Es posible que esa diferencia desaparezca más adelante? Es posible. Aunque nunca he visto datos que demuestren eso. Por lo que mi respuesta es que sí. Sin dudas, sería grandioso saber si estas diferencias cambian luego de diez o veinte años, pero sí sabemos que surgen tempranamente y, según sabemos, las publicaciones hasta el momento no muestran que esas curvas de supervivencia se vuelvan a acercar una a otra. Por eso, asumimos que lo que vemos hoy, en cierta medida, se comprobará con el tiempo.

Jamie DePolo: Bien. Bien. Gracias. Entonces, si soy una mujer negra a quien le han diagnosticado cáncer de mama, ¿qué puedo sacar como conclusión de su investigación? ¿Cómo puede ayudarme?

Dr. Kent Hoskins: Esa es la pregunta, claro. Un par de cosas para decir. Por un lado, recomendamos que todas las mujeres defiendan sus propios intereses respecto de su salud y, definitivamente, esto aplica aún más para las mujeres negras diagnosticadas con cáncer de mama. Cada vez resulta más claro, aunque aún no tenemos todos los detalles, que estas condiciones sociales dejan en desventaja a las mujeres negras, ya sea por la rapidez con la que reciben el diagnóstico o la cirugía, la quimioterapia, la radiación, etc. Estas cuestiones son importantes y podrían contribuir al hecho de que obtengan peores resultados.

Me parece desafortunado que las mujeres deban ser quienes defiendan sus intereses, pero ese es mi primer consejo. Ojalá viviéramos en una sociedad en la que eso no fuera necesario, pero, lamentablemente, así son las cosas. Así que defiendan sus propios intereses, pero también pidan ayuda. Hay amigos, familiares y otras personas que desean ayudarlas. Por ejemplo, si alguien tiene problemas para conseguir transporte. En verdad es importante ir a las consultas, y no faltar. También es importante que, si algo te molesta, si pasas demasiado tiempo sin recibir el tratamiento, debes defender tus propios intereses y expresar que eso es inaceptable.

Como dije, no deberían tener que hacer eso, pero desafortunadamente, esa es la realidad del mundo en el que vivimos. Defiendan sus intereses para recibir cuidados inmediatos y oportunos y, si necesitan ayuda para lograrlo o necesitan encontrar otro lugar que se los brinde, tomen la iniciativa, háganse cargo ustedes. De nuevo, de ninguna manera estamos culpando a las mujeres al decir esto. Es desafortunado que las mujeres deban defender sus propios intereses a tal punto.

La biología es otra cuestión. No sabemos en verdad qué la afecta. Por supuesto que recomendamos seguir una dieta saludable. Es muy importante. Hacer ejercicio, mantener el peso bajo control y ese tipo de cosas. Desde la perspectiva biológica, queda mucho trabajo por hacer. Creo que ese es el mensaje desde mi punto de vista. Este artículo se hizo famoso porque, de alguna manera, se hizo hincapié en la biología, a la cual no se le había prestado mucha atención en el cáncer de mama que presenta sensibilidad hormonal. Todas las preguntas de biología apuntaban al cáncer triple negativo, y esa fue nuestra principal pregunta. Pero creo que el problema subyacente sigue siendo que los factores sociales son causas de origen, o podrían serlo, para explicar estas diferencias biológicas. No debemos perder de vista eso. Si me preguntaran cuál es la enseñanza para un oncólogo, como yo, respecto de nuestro sistema de atención sanitaria,

creo que sería reconocer que no nos hemos esforzado lo suficiente para intentar reducir las barreras que enfrentan las mujeres en situación de desventaja. Solo asumimos que instalamos una clínica y entonces las personas acudirán cuando lo necesiten. Pero la vida de las personas está llena de cosas que dificultan este proceso, por eso, debemos intentar de manera proactiva eliminar esas barreras a través de la orientación a pacientes, que es un beneficio enorme porque ayuda a superar estos desafíos.

Contar con programas de orientación activa es fundamental para abordar estos problemas. No podemos cambiar la manera en que funciona nuestro sistema de seguro, al menos no de inmediato. Y llevará mucho tiempo poder realizar cambios a la financiación, entre otras cosas. Pero podemos hacer nuestro mejor esfuerzo para sobrepasar estas barreras, y la orientación a pacientes ha tenido resultados muy positivos cuando se ha implementado. Es necesario que los sistemas de atención sanitaria reconozcan que estas son las razones detrás de los peores resultados, y una de las mejores maneras de ayudar al sistema es crear programas que ofrezcan apoyo y sirvan para eliminar esas barreras.

Jamie DePolo: Bien. Una última pregunta antes de despedirlo. Ha sido fascinante poder hablar con usted. Una cosa que pensaba es que sabemos que las mujeres negras tienen menos probabilidades de participar en estudios clínicos en los que se estudian nuevos tratamientos contra el cáncer de mama. Entonces, si bien contamos con muchos datos sobre la eficacia, por ejemplo, del tamoxifeno, los inhibidores de la aromatasa y otros tratamientos, la mayoría de las personas que participaron en esos estudios fueron mujeres blancas. Desde su perspectiva profesional, ¿cree que es posible que quizás estos tratamientos no sean igual de eficaces en mujeres negras? ¿Podría existir una diferencia allí?

Dr. Kent Hoskins: Por supuesto. Gracias por mencionarlo. Gran parte del trabajo que estamos realizando en la actualidad pretende abordar esa misma problemática. Por supuesto. No hablé sobre esto, pero el análisis Oncotype que mencioné antes es el más usado en los Estados Unidos para determinar qué mujeres diagnosticadas con los tipos de cáncer de mama más frecuentes necesitan recibir quimioterapia. Si observas los estudios que se realizaron para desarrollar este análisis, la diversidad de esas poblaciones era muy pero muy baja, había un 1 % o 2 % de mujeres negras, menos del 5 %.

Publicamos otros artículos, y hay otro que está en revisión ahora mismo, en los que se evalúa la precisión de este análisis para las mujeres negras. Estamos descubriendo que predice de manera deficiente el beneficio de la quimioterapia para las mujeres negras. No predice con tanta precisión el pronóstico a largo plazo y predice de manera deficiente el beneficio de la quimioterapia, y ese es solo un ejemplo, para ilustrar tu punto. Por lo que sí, desde luego. En 2020, si observamos todos los nuevos medicamentos que se han aprobado contra el cáncer de mama y nos fijamos en la representación de mujeres negras en esos estudios, que es inferior al 5 %. Volviendo al tema de la pregunta sobre la biología, si hay diferencias en la biología de los tumores, y está claro que las hay, es muy probable que haya diferencias en la respuesta al tratamiento.

¿Cuáles son las consecuencias de esto en términos terapéuticos? Aún no lo sabemos. Es probable que sea cierto. Es muy necesario que los estudios clínicos sean más diversos porque la eficacia y los efectos secundarios pueden variar según, como dijimos antes, si corres con desventajas. También podría haber una variedad genética asociada a los antepasados que puede afectar la eficacia de los tratamientos y los efectos secundarios. Creo que eso es una gran parte del problema. Últimamente, ha recibido más atención, pero, desgraciadamente, no se han logrado muchos avances en ese sentido. Es una gran área para explorar.

Jamie DePolo: Bien. Muchísimas gracias, Dr. Hoskins. Esto ha sido muy interesante. Agradezco de verdad que nos haya dedicado este tiempo, y gracias por compartir con nosotros los datos de su investigación.

Dr. Kent Hoskins: Un placer. Gracias, Jamie. Fue un placer.