Hablar con el médico sobre el pecho plano

Jamie DePolo: Hola a todos. Gracias por escucharnos. La Dra. Deanna Attai es profesora clínica asociada de Cirugía en la Facultad de Medicina David Geffen de UCLA. La Dra. Attai adoptó de manera temprana las redes sociales como medio para educar a los pacientes y a los profesionales. Es la editora de redes sociales de la Revista de práctica oncológica y forma parte de la junta editorial de los Anales de oncología quirúrgica.

Es miembro del grupo de trabajo para redes sociales de la Sociedad Americana de Oncología Clínica y codirectora del grupo de investigación de Colaboración para obtener Resultados con las Redes Sociales en Oncología. Gran parte de sus investigaciones recientes se centran en las mujeres que deciden “quedar planas” y en el grado de satisfacción que acompaña esta decisión. Y sobre eso hablaremos hoy: el pecho plano luego de la mastectomía.

Bienvenida al podcast, Dra. Attai.

Deanna Attai: Gracias. Gracias por invitarme.

Jamie DePolo: Sé que muchas mujeres optan por algún tipo de reconstrucción luego de la mastectomía. Pero hay muchas otras que no lo hacen. Según su investigación y experiencia, ¿podría contarnos los motivos por los cuales una mujer podría elegir no someterse a una reconstrucción luego de la mastectomía?

Deanna Attai: Desde luego. Bueno, algunas veces, no tienen opción. Hay algunos casos de cáncer de mama más avanzados y de cáncer de mama inflamatorios donde quizás no se recomienda la reconstrucción inmediata. También es posible que la mujer haya recibido radioterapia en el pasado y no sea candidata para el colgajo de tejido y que, quizás, no sea recomendable la reconstrucción con implantes, por lo que hay algunos factores relacionados con el cáncer y factores individuales que nos pueden llevar a no recomendar la reconstrucción.

Sin embargo, la mayoría de las mujeres son candidatas potenciales para la reconstrucción inmediata. Pero lo que hemos descubierto es que, entre las mujeres que deciden “quedar planas”, los motivos principales para hacerlo fueron no querer un cuerpo extraño —porque sabemos que la reconstrucción con implantes es el tipo de reconstrucción más frecuente— y querer minimizar la probabilidad de complicaciones y el número de procedimientos quirúrgicos.

A uno de los cirujanos plásticos con los que suelo trabajar le gusta decir: “La reconstrucción es un proceso, no un procedimiento”. Realmente intentamos recalcar que se puede requerir más de una operación. Y, al menos en nuestro estudio, algunas mujeres no estaban interesadas en eso.

Una de las razones, la relacionada con evitar un cuerpo extraño, es que hay más conciencia en la actualidad sobre las posibles complicaciones vinculadas con tipos particulares de implantes de silicona. Aunque no indagamos mucho en esto tampoco. Hablamos de enfermedad asociada a los implantes mamarios y, por supuesto, linfoma anaplásico asociado a los implantes. Creo que, a medida que tengamos más conocimiento sobre estas afecciones y haya más artículos publicados al respecto, sobre todo en la prensa en general, vamos a encontrar más y más pacientes que no se sienten cómodas con el hecho de someterse a estos procedimientos reconstructivos.

Y, finalmente, encontramos un gran número de pacientes que declararon que las mamas no eran importantes para su imagen corporal y que, por ende, la reconstrucción del montículo mamario no era una prioridad para ellas. Su prioridad era quitar el cáncer y seguir adelante.

Jamie DePolo: Ya veo. Ahora, ¿tenemos estadísticas en EE. UU. sobre la cantidad de mujeres que deciden “quedar planas”? Porque desde que, de alguna manera, empezamos a informar sobre eso en Breastcancer.org, me he enterado de más y más casos. Entonces, me pregunto si las cifras están en aumento.

Deanna Attai: Es muy pero muy difícil obtener números exactos. Sabemos que, a nivel nacional, son más las mujeres que no se someten a reconstrucción que las que se realizan la reconstrucción inmediata. Y algunos de los motivos se relacionan con disparidades en la atención sanitaria, es decir, la falta de cirujanos plásticos y reconstructivos con capacitación en la zona donde vive la mujer o la falta de cobertura de seguro adecuada. Si bien es verdad que existe legislación federal que obliga a brindar cobertura para la reconstrucción, el requerimiento no especifica que la cobertura se brinde sin deducible ni copago. Por esa razón, el costo puede ser imposible de pagar para algunas personas. También hay un costo indirecto: la licencia laboral, quizás, el cuidado de los hijos, cosas de ese tipo.

Entonces sabemos que no someterse a la reconstrucción es lo más frecuente y que hay muchas razones para elegirlo. Lamentablemente, no hay una base de datos nacional que incluya cada caso de mastectomía que se realiza en el país, independientemente de que se lleve a cabo en un entorno para paciente ambulatorio o con internación, con qué tipo de seguro, a causa de un diagnóstico de cáncer, por profilaxis u otros motivos. Por lo tanto es muy difícil obtener números exactos. Pero sospecho que, con el tiempo, cuando consultemos distintas bases de datos, como la Base de Datos Nacional del Cáncer o la del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales, comenzaremos a ver que, al menos en esas poblaciones de pacientes que cubren las bases de datos, ya podremos determinar si es una tendencia o no.

Jamie DePolo: Bien. Ya veo. Gracias. Ahora, usted llevó a cabo recientemente un estudio sobre satisfacción de pacientes luego de no someterse a la reconstrucción y, según los datos, casi el 75 % de las mujeres que optaron por el pecho plano estaban satisfechas con los resultados, pero un cuarto de esas mujeres dijo que esa decisión no fue respaldada por sus cirujanos. Algo que, en mi opinión, es muy desalentador. ¿Tenía idea de que eso estaba pasando? ¿Por qué decidió hacer el estudio?

Deanna Attai: Me interesaba realizar el estudio porque hay algunas investigaciones publicadas en documentos quirúrgicos revisados por homólogos donde se demuestra que las mujeres que no se someten a la reconstrucción inmediata están menos satisfechas y tienen una peor calidad de vida a largo plazo que aquellas que sí se realizan la reconstrucción inmediata. Pero soy una persona muy activa en las comunidades relacionadas con el cáncer de mama en las redes sociales y otros sitios virtuales y sé que cada vez hay más gente que promueve la decisión del pecho plano y organizaciones que lo defienden y apoyan, así como mujeres que hablan abiertamente sobre sus experiencias. Y me abrumó ver que la respuesta es muy positiva.

Las mujeres que habían decidido “quedar planas” estaban felices con su decisión. Compartían sus experiencias con otras que podían estar pensándolo. Había una clase de desconexión entre lo que leía en las publicaciones quirúrgicas y lo que leía en la comunidad virtual de pacientes. Y, además, muchas de mis propias pacientes —a las que fui conociendo a través de los años—, optaron por el pecho plano y, al menos desde mi punto de vista, parecen estar muy satisfechas con la decisión.

En muchos de estos estudios, aunque no en todos, se usa un instrumento particular de encuesta validado, que, según los defensores de los intereses de los pacientes con los que trabajamos en este estudio, incluyen preguntas que pueden ser parciales y llevar a las pacientes a elegir la reconstrucción. Así que me puse a pensar que quizás no era el procedimiento lo que podía causarles insatisfacción o incomodidad, sino la manera en que se les preguntaba acerca de su experiencia.

Y esos fueron los motivos principales por los que quería llevar a cabo este estudio. Pero también por la manera en que lo hicimos, es decir, incluimos a las pacientes en el proceso de diseño del estudio, para asegurarnos de formular las preguntas correctas e interrogarlas de una manera que tuviera sentido para ellas.

Jamie DePolo: Bien. Tiene sentido. Quisiera ahondar un poco en la herramienta que mencionó, que se utilizó en estudios previos. Creo que se llama BREAST‑Q, ¿no?

Deanna Attai: Sí.

Jamie DePolo: Y es una encuesta. Básicamente, se le formulan a las mujeres una serie de preguntas sobre satisfacción, vida, calidad de vida, cosas así. ¿Podría darnos algunos ejemplos de, quizás, una pregunta en la cual los defensores de los intereses sintieron que había cierta tendencia hacia la reconstrucción?

Deanna Attai: Sí. Primero quisiera decir que BREAST‑Q se ha usado por más de 10 años. Es una herramienta ampliamente utilizada, que tiene validación. Los módulos iniciales se validaron para el aumento de tamaño y otros fines cosméticos de los implantes, además de reducción mamaria y mastectomía con reconstrucción. Luego, aproximadamente uno o dos años después, se agregó un cuarto módulo para mastectomía sin reconstrucción. Ahora hay módulos nuevos para conservación de la mama, así como linfedema.

Así que es una herramienta de uso generalizado. Se ha venido empleando por muchos años, pero, en el módulo de mastectomía sin reconstrucción, algunas de las preguntas sonaban muy similares a las de la mastectomía con reconstrucción. Por ejemplo: “Si se hace una imagen mental de la zona mamaria, ¿qué tan cómoda se siente con la manera en que se ve en sostén? Si se hace una imagen mental de la zona mamaria, ¿se siente igual a otras mujeres?”. Para una mujer... En especial una que nunca dudó de su decisión de quedar plana y está muy satisfecha con ella, bueno, quizás uno de los beneficios percibidos de no someterse a una reconstrucción del montículo mamario fue no tener que usar un sostén nunca más.

Jamie DePolo: Exacto.

Deanna Attai: Entonces, ¿cómo se responde a esa pregunta visualizando la zona mamaria cuando ya no hay zona mamaria? Y la pregunta es: ¿siente que su aspecto es similar al de otras mujeres? Bueno, si nunca te definieron las mamas, esa no es la manera en que defines la feminidad y no es importante para tu imagen corporal, entonces probablemente responderías: “No, no me siento igual a otras mujeres”, pero estoy perfectamente satisfecha con la manera en que me veo y luzco.

Así que eso es parte del desafío de utilizar algunas de estas encuestas que se han validado. Quizás solo necesita un actualización, porque no es apropiado, al menos no para todas las mujeres de esta población en este momento. No toma en cuenta, como mencioné antes, la imagen corporal. Pero, ¿qué pasa con las mujeres trans o quienes se identifican con un género no binario? De nuevo, estas cuestiones pueden ser completamente irrelevantes y la mujer puede obtener una puntuación más baja en la categoría de satisfacción porque hay maneras limitadas de responder esa pregunta, aunque esté extremadamente satisfecha con el resultado y su aspecto.

Jamie DePolo: Bien. Entonces, si entiendo bien, parece ser que si una persona no respondió una pregunta o respondió que no, eso le daría una puntuación más baja que, al ser contabilizada, se traduciría en un grado menor de satisfacción, aunque no sea verdadero y solo se deba a la forma en que se redactaron las preguntas.

Deanna Attai: Correcto. Las preguntas requieren una respuesta en una escala. Lo que a veces llamamos “escala de Likert”. Preguntas del tipo: En una escala del 1 al 5.... Entonces, si no sabes cómo responder la pregunta, si tienes dudas, es posible que le asignes un número bajo. O si simplemente no se aplica a tu caso, puedes obtener una puntuación más baja, cuando, de hecho, estás más que satisfecha con los resultados.

Jamie DePolo: Bien. Y quería preguntarle, además, creo que cuando leí el estudio, hablaba de cómo su equipo creó una nueva herramienta para realizar encuestas mientras llevaban a cabo el estudio, que está pensada específicamente para mujeres que decidieron “quedar planas”. ¿Es correcto?

Deanna Attai: Bueno, esa era la pregunta que se estaban haciendo. Queríamos llegar a dos cosas. Una: ¿hay satisfacción? Y, además, queríamos conocer su experiencia. Lo mencionamos cuando dijimos lo del 20 % que descubrió que su cirujano no respaldaba la decisión. Al colaborar con las pacientes empiezo a escuchar sobre la negación rotunda. Lo definen de la siguiente manera: el cirujano no apoyaba mi decisión, o no me permitió elegir el pecho plano en un primer momento. O acordamos que no me sometería a la reconstrucción y, luego, vi que había exceso de piel que había quedado y que lo había hecho "por si cambiaba de opinión".

Así que quería realmente capturar ese concepto en nuestro estudio también. Y, honestamente, creo que no lo hubiéramos logrado sin el apoyo de los defensores de los intereses de los pacientes. Desarrollamos una encuesta completamente nueva con ayuda de los defensores. Una de las desventajas, y creo que una de las críticas que recibe el estudio, y que es realmente justificada, es que la encuesta no ha obtenido una validación amplia. Si todo sale bien, ese será uno de los próximos pasos que tomaremos. Tomar lo que tenemos, con posibles ajustes y modificaciones, y utilizarlo en una población más grande de pacientes, para ver si realmente estamos evaluando de manera precisa la experiencia de las pacientes.

Jamie DePolo: Bien. Y una vez que logren eso, me da curiosidad saber si es posible que la encuesta se incorpore a la parte de mastectomía sin reconstrucción de BREAST-Q. ¿Es posible que eso se edite o simplemente queda como una clase de herramienta de encuesta separada? No sé cómo funciona eso.

Deanna Attai: Sí. Sinceramente, yo también estoy aprendiendo. Es un área completamente nueva para mí, y creo que tendremos que esperar y ver qué pasa cuando lleguemos a eso. Puede que sea una herramienta independiente. Una de las ventajas de BREAST-Q es que ofrece distintos módulos. Entonces, si uno quiere, por ejemplo, encuestar a pacientes con mastectomía con reconstrucción, con mastectomía sin reconstrucción y a quienes optaron por la conservación de la mama, se puede utilizar la misma herramienta básica para esas poblaciones de pacientes y simplemente elegir un módulo distinto. Esa es una ventaja. Nuestra encuesta fue muy, muy distinta, así que no estoy segura de si se adaptará a eso o no.

Jamie DePolo: Bien. Entonces, por lo que he escuchado, el término “quedar plana” se utiliza a menudo para describir un caso de no reconstrucción, pero también he escuchado un término nuevo: “cierre estético plano”, que describe la manera específica en que se realiza la cirugía. Algunas de las personas con las que he hablado han dicho: “Bueno, este cierre plano estético debería considerarse un tipo de reconstrucción, porque no se recrea un montículo mamario, sino que se realiza una cirugía para lograr que el área del pecho se vea bien”. No es solo una mastectomía y ya. Nada más. Por eso, ¿podría hablarnos sobre las diferencias entre los términos, qué dicen los médicos, qué dicen las pacientes? ¿Hay un tipo de desconexión ahí?

Deanna Attai: Desde luego. Bueno, como dijo, el concepto de cierre estético plano es algo relativamente nuevo. Se acaba de incorporar al Diccionario de Términos de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Creo que el pecho plano se refiere a la extirpación de la mama sin reconstrucción, y a lo que debería referirse es a la extirpación de la mama, sin reconstrucción y con un cirujano que haga todo lo posible para que el área se vea bien y prolija.

Pero, desafortunadamente, con los años —y ciertamente con algunas de las experiencias de las pacientes—, creo que uno de los motivos por los cuales los defensores de los intereses de los pacientes han luchado por este nuevo término y esta nueva definición es por las experiencias que han vivido las mujeres, en las cuales se deja intencionalmente piel o se requiere un procedimiento adicional para llevar a cabo una revisión. Creo que la idea de sacar todo y tomar ese paso adicional en la realización de algunos tipos de procedimientos reconstructivos, algunas veces, puede implicar un grado relativamente bajo de complejidad. Algunas veces, se trata simplemente de elegir bien el lugar donde se hace la incisión y la manera en que se forma la cicatriz, sin que sea necesaria ninguna técnica quirúrgica especial.

En algunas mujeres, en especial aquellas con mayor peso o mamas mucho más grandes, eso puede ser un desafío realmente. Lograr que la incisión se vea lo más prolija que sea posible. A veces, es necesario incorporar algún procedimiento o técnica de reconstrucción de menor complejidad.

Pero creo que a lo que apunta el cierre estético plano es que, en algunas mujeres, la pared torácica es, de hecho, bastante cóncava. De hecho, se puede hundir levemente. Y una mujer puede no estar al tanto de eso, porque las mamas cubren la caja torácica y, con las mamas allí, lo único que se ve son las mamas. Cuando se extirpa la mama, se pueden encontrar con una pared torácica curva o puede ser cóncava, y eso no es algo que una paciente puede encontrar agradable. Entonces, se pueden usar técnicas quirúrgicas, reconstructivas y plásticas más avanzadas, como emplear el excedente de piel y doblarlo hacia adentro para crear un tipo de relleno en el área, o liposucción e inyección de esa grasa en el área para rellenarla, lo que llamamos “lipotransferencia”.

El cierre estético plano puede hacer referencia a distintas cosas. Creo que cuando las mujeres intentan comunicarse con los cirujanos —en especial porque el cierre estético plano no es un término muy empleado todavía—, el primer mensaje debería ser: “Quisiera que me extirpen las mamas y que la pared torácica se vea lo más prolija que sea posible”. A veces, se debería abordar la cuestión de la curvatura de la caja torácica o cosas así, que pueden requerir un segundo procedimiento. No son cosas que siempre se pueden hacer al mismo tiempo ni que sepamos que se deban hacer al mismo tiempo.

Y, en tercer lugar, creo que para las mujeres con más peso o mamas más grandes, es importante entender que con la reconstrucción del montículo mamario, lograr una pared torácica plana puede ser más un proceso que un procedimiento. Pero creo que es vital que el cirujano le explique eso a la paciente y que se asegure de que todos tengan la misma información: en relación con la paciente, lo que quiere ella, y con el cirujano, cuáles son las expectativas adecuadas. Los cirujanos mamarios deberían sentirse a gusto con el hecho de que sus colegas cirujanos plásticos y reconstructivos los ayuden en estos casos, en especial, cuando se necesita más que el cierre estándar.

Jamie DePolo: Bueno, de alguna manera anticipó mis próximas preguntas. La primera: lo que me pregunto es..., porque suena como si..., digamos que una mujer tiene una pared torácica cóncava o mamas grandes, ¿lograr el pecho plano o el cierre estético plano es algo que puede hacer el cirujano solo o es probable que deba contar con la asistencia de un cirujano plástico? En algún sentido, ¿sería casi como una reconstrucción?

Deanna Attai: Depende, la verdad. Porque un amplio espectro de cirujanos del país realiza la cirugía. Esto incluye a profesionales que pueden tener 2 o 3 casos de mastectomía por año y aquellos que se dedican exclusivamente a eso. Así que eso varía mucho. E incluso el cirujano que solo tiene unos pocos casos al año puede tener capacitación adicional y el conocimiento para realizar un cierre estético plano.

Como paciente, se debe investigar eso, y los cirujanos deben ser honestos. En especial cuando llega, por ejemplo, una paciente y dice: “Esto es lo que quiero, ¿puede hacerlo?”. Y ser honesto implicaría decir algo como: “Sí, sin embargo, me gustaría incluir en el procedimiento a mis colegas expertos en cirugía plástica”, o “Sí, pero por este motivo, aquel otro y demás factores, es posible que tengamos que realizar más de un procedimiento”. Estas son cosas en las que ambas partes deben hablar sin rodeos [y] con sinceridad, antes de la primera operación.

Jamie DePolo: Bien. Eso es muy útil. Quisiera preguntarle algo más: También he hablado con mujeres que pensaban que habían acordado con el cirujano que se realizaría una operación para llegar al pecho plano, pero el médico terminó dejando piel excedente, como dijo, por si cambiaba de opinión más adelante. Eso es algo muy decepcionante porque nadie quiere tener ese colgajo de piel, la “oreja de perro” debajo de la axila y todo eso. No es algo bueno. ¿Hay algún término que deben usar las mujeres cuando hablan con los cirujanos para asegurarse de ser realmente claras? ¿Hay medidas que puedan tomar para cerciorarse de haber hecho todo lo que podían para obtener el resultado que buscan?

Deanna Attai: Desde luego. Creo que una medida es llevar fotografías. Cada vez hay más mujeres que publican sus fotos en línea.

Ahora, como dije antes, de igual manera que si la persona quisiera colocarse implantes, llevara una foto y dijera que quiere verse como la chica de la foto, el cirujano plástico podría responderle que ella no tiene ese tipo de cuerpo y que no puede hacer que se vea así. El cirujano plástico debería decirle a la paciente que hará todo lo que pueda para lograr una apariencia similar a esa, pero que, como no tiene el mismo tipo de cuerpo que la chica de la foto, es posible que se topen con problemas adicionales con la piel excedente del costado.

Se llega a un punto en el momento de la mastectomía en que se extirpa el tejido mamario, y ese tejido adicional del costado no es tejido de la mama. A menudo es excedente de piel y grasa, y no siempre se ve bien, porque con la mama, en especial una mama grande, es como si sobresaliera. Pero una vez que la mama desaparece, la gravedad hace lo suyo. Así que creo que las mujeres deben investigar, hacer la tarea y estar al tanto del término “oreja de perro”. No es un término lindo, pero es uno que se usa frecuentemente entre los cirujanos, y una mujer debería sentirse cómoda para preguntar qué podría hacer el profesional para minimizar las orejas de perro o el tejido adicional del costado.

Es muy fácil decir que las mujeres deben ser directas con el cirujano. Desafortunadamente, una de las cosas que descubrimos en nuestro estudio..., hicimos una pregunta de final abierto y muchas mujeres respondieron: “¿Saben qué? Fui tan clara como pude, clara como el agua. Llevé fotos. Pensé que nos habíamos entendido”. Así que, lamentablemente, sigue habiendo situaciones en las que la negación rotunda sucede.

Espero que, a medida que más mujeres se enteren de esta investigación y más organizaciones de defensa de los intereses de los pacientes empode[ren] a las mujeres para realizar estas preguntas, las pacientes se sientan más seguras. Y también espero que los médicos sepan que no está bien, y que cuando una mujer dice que quiere el pecho plano, lo que quiere es que el pecho le quede plano. Y que siempre podemos hacer algún tipo de reconstrucción más adelante. Sí, las cicatrices serán más grandes. Será más un proceso que un procedimiento, pero si una mujer está segura de su decisión, debemos respetarla.

Jamie DePolo: Bien. Para finalizar, si el resultado no es lo que la mujer quiere, ¿tiene algún tipo de recurso? Algunas mujeres me han dicho que querían quedar planas porque querían solo una cirugía. No querían un proceso en lugar de un procedimiento, como mencionó.

Deanna Attai: Sí.

Jamie DePolo: Pero me da la sensación de que si la mujer no está feliz, deberá someterse a más cirugías.

Deanna Attai: Sí. Lamentablemente, sí. La única manera de corregir el excedente de piel es extirparlo quirúrgicamente. Y creo que el hecho de que la mujer sea resuelta y directa sobre lo que quiere puede ayudar. Como dije, espero que con más formación de profesionales médicos... Uno de los desafíos para los cirujanos es que muchas de las publicaciones dicen que las mujeres que no se someten a la reconstrucción están menos felices y satisfechas, así que es posible que los médicos no se sientan cómodos con el hecho de apoyar esa decisión.

Lo que no quiere decir que sea apropiado que si una mujer dice que quiere tal cosa, se haga intencionalmente otra. Eso nunca es apropiado, de ninguna manera. Pero creo que ese puede ser el origen de la negación rotunda desde el lado de los cirujanos, que no recomiendan el pecho plano ni alientan esa opción en las pacientes. Porque las publicaciones no lo han respaldado. Así que, ahora, por lo menos, contamos con algo más de información sobre las mujeres, que están muy satisfechas y contentas con los resultados. Espero que ayude en la comunicación. Que pacientes y cirujanos puedan estar más cerca de entenderse y de ayudar a las mujeres. Como mencioné antes, ayudarlas a estar más empoderadas a la hora de hablar con sus cirujanos y que, como resultado de eso, haya más pacientes satisfechas. Porque, en resumidas cuentas, creo que eso es lo único que los médicos queremos: tener pacientes felices y respetar sus deseos todo lo que sea posible. Cuanta más información haya y más informados estén los cirujanos y las mujeres, mejor será.

Jamie DePolo: Bien. Muchas gracias, Dra. Attai. Fue una charla muy informativa. Valoro su ayuda.

Deanna Attai: Un placer. Gracias.