¿Cómo se detecta el cáncer de mama (seno) lobular?

Esta entrevista ha sido adaptada de la transcripción del episodio de The Breastcancer.org Podcast.

La detección del cáncer de mama lobular es más difícil que la del cáncer de mama ductal, porque las células del cáncer de mama lobular pueden crecer en líneas en lugar de en masas. Esto significa que puede no haber una masa que puedas palpar o que tu médico pueda ver en una mamografía. La Dra. Maxine Jochelson, directora de mamografía de Breastlink en Beverly Hills/Radnet, proporcionó más información sobre este tema.

P: En muchos casos, el cáncer de mama lobular no causa un bulto. ¿Es por eso que es más difícil detectarlo en una mamografía?

Dra. Maxine Jochelson: Por eso es más difícil de ver en una mamografía y por eso, cuando la paciente tiene un síntoma, suele ser más tarde.

P: Bien. Cuando está viendo una mamografía y encuentra un área sospechosa, ¿automáticamente recomienda realizar otro tipo de prueba por imágenes, o depende de lo que observe?

Dra. Maxine Jochelson: Antes que nada, existen dos tipos de mamografías. Están las mamografías de detección, que se realizan en mujeres que no tienen ningún síntoma, y las mamografías de diagnóstico, en cuyo caso es posible que la mujer tenga algún síntoma. Y el abordaje es un poco distinto.

Si la paciente tiene un bulto, el tecnólogo (la persona que realiza la mamografía) ha marcado su localización en las mamografías. Luego, yo reviso la mamografía. Si no vemos nada que se corresponda con el bulto, realizamos una ecografía. Leemos mamografías diagnósticas mientras la paciente está en el edificio.

Las mamografías de detección, las que se hacen a mujeres sin síntomas, las leemos por lotes. La paciente recibe los resultados al siguiente día laborable. Si veo algo anormal, le haré una mamografía adicional y a menudo una ecografía.

P: Si está analizando una mamografía diagnóstica y existe la posibilidad de que se trate de un cáncer de mama lobular, ¿cómo debe abordarse?

Dra. Maxine Jochelson: Cuando leo cualquier mamografía, solo busco un cáncer.

Realmente no pienso: “Oh, estoy buscando un lobular invasivo”, pero hay patrones que sí se ven cuando se tiene un cáncer lobular. A veces existe una asimetría, es decir, una zona de tejido que no encaja en el patrón de la mama normal; por ejemplo, la mama tiene un aspecto un poco diferente de la otra. También hay un síndrome muy conocido que se produce cuando el cáncer está bastante avanzado y es que se observa una mama más pequeña. Por lo tanto, si se ven radiografías antiguas y se observa que, de repente, un pecho se está haciendo más pequeño, son cosas que pueden alertar, pero ningún hallazgo es tan característico como para hacer un diagnóstico. Se requiere una biopsia...

Pero para cuando ves esas cosas, el tumor lleva ahí un tiempo, pero esas son las cosas que hacen que tu cerebro se decante por el cáncer lobular frente al ductal.

P: ¿Es posible detectar precozmente el cáncer de mama lobular?

Dra. Maxine Jochelson: Sí, a veces. Porque produce alteraciones en la estructura de la mama y quizás, en principio, afecta a un área pequeña. Uno de los aspectos para los cuales la tomosíntesis (mamografía en 3D) es muy buena es para detectar asimetrías o distorsiones estructurales, porque lo que se observan son cortes transversales muy delgados de la mama.

Antiguamente, la mamografía solo proporcionaba una imagen bidimensional, en la que todo se ve superpuesto, por lo que podían pasar desapercibidos los cambios más sutiles. En cambio, con la tomosíntesis, puedes ver secciones delgadas y transversales de la mama; se puede detectar más fácilmente una zona con cambios sutiles en comparación con las mamografías anteriores. Por eso, es posible detectarlo de manera más temprana. A veces se presentan con microcalcificaciones.

P: Existen distintos tipos de PET, que se utilizan para detectar la enfermedad metastásica (cáncer en otras partes del cuerpo distintas de la mama) después de que a una persona se le haya diagnosticado cáncer de mama lobular. ¿Cuál es la diferencia entre una exploración con PET que emplea FES y una que emplea FDG?

Dra. Maxine Jochelson: Las herramientas que utilizamos han ido cambiando con el tiempo. Antes solo utilizábamos TAC y gammagrafías óseas para buscar enfermedad metastásica. Cuando empezamos a hacer tomografías por emisión de positrones, descubrimos que eran más sensibles y precisas.

Está la exploración con PET que emplea FDG (fluorodesoxiglucosa), un azúcar marcado con un trazador radiactivo que se inyecta por vía intravenosa a un paciente que ha estado en ayunas entre cuatro y seis horas. El paciente permanece acostado durante una hora y, mientras descansa, la FDG se dirige a las zonas cancerosas. También puede dirigirse a áreas no cancerosas, Por ejemplo, el corazón, porque el corazón late. La FDG no es muy buena para detectar cánceres en el cerebro, pero es muy precisa en la mayoría de las demás partes del cuerpo. Lo que hemos aprendido con el tiempo es que la FDG es excelente para identificar los casos de cáncer ductal invasivo.

Luego de un tiempo, nos dimos cuenta de que, en las mujeres diagnosticadas con cáncer lobular invasivo, no necesariamente se observaba la captación del FDG o no al mismo nivel que en las mujeres diagnosticadas con cáncer ductal invasivo. Asimismo, hemos estado observando otros marcadores.

FES, sigla de Fluoroestradiol F18, es un trazador relativamente reciente aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. unido a un estradiol, un tipo de estrógeno. Con este trazador, no es necesario quedarse en reposo después de la inyección. Lo que hemos aprendido es que en los cánceres de mama menos agresivos o de crecimiento más lento, incluidos los lobulares invasivos, el FES suele ser mejor que la FDG.

El FES tiene un defecto: Normalmente va al hígado, y el hígado absorbe tanto FES que la capacidad para detectar metástasis hepáticas se reduce.

Más allá de eso, se puede ver perfectamente el resto del cuerpo. Sin dudas, hemos atendido a pacientes en quienes la FDG es negativa o no se observa demasiado, y el FES es muy activo y permite ver bien el tumor.

Dado que el FES es todavía relativamente nuevo, en la mayoría de las mujeres empezamos con la PET, porque sigue siendo el tratamiento estándar.

Otra cosa muy interesante es que las exploraciones con FDG y FES también pueden indicar qué fármacos tienen más probabilidades de actuar en el tumor. Por lo tanto, si no se observa mucha captación en la PET de un tumor positivo para RE, es menos probable que esas mujeres se beneficien de determinadas terapias hormonales que las mujeres en las que hay más captación. Por lo tanto, los distintos trazadores ayudan a predecir la respuesta al tratamiento con determinados fármacos.

Si la paciente tiene más captación de FDG, se trata de un tumor más agresivo. Por tanto, la PET que emplea FDG y la que emplea FES no solo ayudan a encontrar el cáncer, sino que aportan datos sobre cómo tratarlo y sobre su comportamiento.

P: Si a alguien se le hubiera diagnosticado un cáncer de mama lobular y se sospechara que el cáncer ha hecho metástasis, ¿es probable que la persona se hiciera primero la PET que emplea FDG y luego, si eso no mostrara nada, se haría la que emplea FES? ¿Es así?

Dra. Maxine Jochelson: En este momento, sí.

P: Si a alguien se le diagnosticara un cáncer de mama lobular metastásico, ¿es la tomografía por emisión de positrones el principal tipo de diagnóstico por imagen que alguien se haría para controlar cómo está funcionando el tratamiento?

Dra. Maxine Jochelson: Sí, se indica una tomografía por emisión de positrones y una tomografía computarizada, es decir que también se realiza una tomografía computarizada con esta prueba. No es solo una TEP. Se ven los huesos, todas las estructuras y, además, se obtiene la información de la PET.

Todavía hay lugares que no utilizan PET. Esto se debe a que hay problemas relacionados con el seguro médico y el reembolso del estudio, aunque esta tecnología se encuentra primera en la lista de las pautas de la NCCN, que es el criterio que usan los seguros para hacer el reembolso. Si un tratamiento no figura en las directrices, algunas aseguradoras no lo cubren. Así que algunos siguen haciendo TC y gammagrafías óseas, pero la mayoría de las investigaciones dicen que el PET/TC es una herramienta mejor.

Entonces, si una paciente asiste a la consulta, y se sospecha de metástasis, indicamos PET o FES; luego, le administramos el tratamiento y, en función de la persona y del tipo de tumor, entre dos y cuatro meses después, se repite la prueba por imágenes. También depende de los fármacos que se utilicen y de cómo esté la paciente. Si no está respondiendo bien al fármaco o si le está sentando mal, pueden volver a explorarla y ver qué está pasando.

P: ¿Se realizan todas las exploraciones PET/TC a la vez?

Dra. Maxine Jochelson: La paciente se somete a una TC, que solo dura unos minutos, seguida de la imagen PET, que tarda entre 20 y 30 minutos.

Así que se lee la TC con eso, y luego se fusionan, y así, se pueden mirar, el PET encima de la TC sola y, luego, el PET se fusiona con la TC. Las máquinas son cada vez más rápidas.

P: Cuando el cáncer de mama lobular hace metástasis, tiende a dirigirse a algunas zonas distintas del cáncer de mama ductal, como el tracto gastrointestinal, el revestimiento abdominal y el tejido que rodea los ojos o los riñones. ¿Se utilizan las mismas pruebas de imagen en esas zonas?

Dra. Maxine Jochelson: Sí. La cuestión es reconocer dónde se producen estas metástasis y prestarles atención a esas zonas. Por ejemplo, el revestimiento del estómago es solo una capa muy fina de células. Entonces, la exploración visual debe ser distinta. O sea, buscamos cualquier tipo de indicio, pero uno debe tener en cuenta que, por ejemplo, en una determinada paciente, debo asegurarme de mirar muy, pero muy bien.

P: Si alguien sospechara que tiene un cáncer de mama lobular en lugar de ductal, ¿debería ir a su médico y pedirle pruebas específicas, o es el médico el que lo va a saber y las va a pedir?

Dra. Maxine Jochelson: Cuando la paciente presenta un síntoma en la mama, acude al médico, quien la examina y le indica las pruebas de rutina.

No hay motivo para realizar algo distinto de la mamografía y la ecografía. Si aún hay sospechas de otros problemas, se pueden realizar otros análisis, y muchas personas pensarán en realizarse una resonancia magnética (RM) de mama. También existe un análisis llamado “mamografía con contraste” en el Memorial Sloan Kettering, y ambos son similares en el sentido de que se aplica una tintura.

Los vasos cancerosos son permeables, por lo que, cuando entra la tintura, esta suele filtrarse. Entonces, se observará algún cambio en esa área, incluso si no se puede ver un bulto. Por lo tanto, si hay muchas sospechas de cáncer, y no se encuentra nada en la mamografía ni en la ecografía, se puede realizar una RM o una mamografía con contraste —aunque esta última es relativamente nueva— para tener un mejor panorama de lo que está sucediendo.