Pago de la reconstrucción mamaria y de la cirugía de revisión
Si estás pensando en someterte a una cirugía de reconstrucción mamaria tras una lumpectomía o mastectomía, puede que tengas preguntas sobre el costo.
El costo total de la reconstrucción mamaria o cirugía de revisión (también llamada correctiva) dependerá mucho del tipo de seguro médico que tengas y de si el cirujano plástico y el centro quirúrgico que elijas están dentro de la red de tu seguro médico.
Esto es lo que debes saber sobre la cobertura del seguro para la reconstrucción mamaria y cómo minimizar los gastos por cuenta propia.
Reconstrucción mamaria y seguro médico
Muchos planes de seguro médico de Estados Unidos, aunque no todos, cubren la reconstrucción mamaria tras una mastectomía. Ponte en contacto con tu aseguradora para conocer los detalles de la cobertura de tu plan.
En Estados Unidos, una ley federal llamada Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer (WHCRA) de 1998 (en inglés) exige que los planes de seguro médico grupales que pagan la mastectomía cubran también la reconstrucción mamaria. Esto puede incluir procedimientos que pueden ser necesarios con el tiempo para perfeccionar la mama o las mamas reconstruidas. Los procedimientos de reconstrucción están cubiertos por el seguro, independientemente de que se realicen al mismo tiempo que una mastectomía o una lumpectomía o tengan lugar meses o años después.
Aunque la ley no menciona específicamente la reconstrucción tras la lumpectomía (solo la mastectomía), generalmente se interpreta que exige que los planes de seguro médico grupales cubran la reconstrucción tras la lumpectomía.
Algunos tipos de planes de seguro médico grupales están exentos de la WHCRA, incluidos algunos planes de salud gubernamentales y otros ofrecidos por algunas organizaciones religiosas. La WHCRA tampoco se aplica a Medicare y Medicaid.
Muchos estados han aprobado leyes adicionales (en inglés) que obligan a las compañías de seguros médicos a cubrir la reconstrucción mamaria tras una mastectomía.
Medicare suele cubrir la reconstrucción mamaria (en inglés) tras una mastectomía si el cirujano determina que el procedimiento es médicamente necesario. En algunos casos, Medicare puede exigir que termines un tratamiento del cáncer de mama determinado antes de aceptar cubrir la cirugía de reconstrucción. Si tienes Medicare, puede ser útil que tú o alguien cercano a ti se pongan en contacto con el consultorio de tu cirujano plástico para asegurar que se presenten para su aprobación todos los documentos médicos que demuestren que la intervención es médicamente necesaria.
La cobertura de la cirugía de reconstrucción mamaria por parte de Medicaid varía según el estado. Para obtener más información, ponte en contacto con el programa Medicaid de tu estado.
La asistencia sanitaria del VA (en inglés) y los planes TRICARE (en inglés) cubren la cirugía de reconstrucción mamaria tras una mastectomía.
Reducción de los gastos por cuenta propia de la reconstrucción mamaria
Estos consejos pueden ayudarte a que el seguro cubra la mayor parte posible de tus gastos.
La cobertura del seguro médico puede ser confusa. Para evitar algunas conjeturas sobre lo que está cubierto y por qué, considera la posibilidad de llamar a tu seguro médico antes de programar la intervención quirúrgica. Pregunta si tu plan cubre la reconstrucción mamaria y, en caso afirmativo, cuáles son sus criterios para cubrirla. Conocer estos criterios te ayudará a asegurarte de que el consultorio de tu cirujano proporcione los documentos necesarios a tu compañía de seguros. Pregunta si necesitas obtener autorización previa de la compañía de seguros para que se cubra la intervención.
Además, pregunta a tu compañía de seguros y a tu cirujano plástico sobre los gastos por cuenta propia que podría ocasionarte la operación. Aunque tu seguro cubra la reconstrucción mamaria, normalmente tendrás que pagar franquicias, copagos, coseguro y/u otros gastos. A veces, puede resultar difícil determinar los costos exactos de una cirugía de reconstrucción mamaria, pero tu compañía de seguro médico y tu cirujano plástico deberían poder orientarte sobre cómo funciona la facturación de estos procedimientos.
Comprueba si el cirujano plástico que elegiste está afiliado a la red de tu seguro. Se considera que los proveedores están dentro de la red si han negociado contratos con tu compañía de seguro médico.
Si la reconstrucción mamaria está cubierta por tu plan de salud y programas una intervención quirúrgica con un cirujano de la red, normalmente, solo tendrás que pagar la franquicia, los copagos y el coseguro que exija tu plan. Si el cirujano que elegiste está fuera de la red, la compañía de seguros puede seguir pagando parte de la factura si tu plan tiene prestaciones fuera de la red.
"En algunos casos, sobre todo en aquellos en los que una paciente viene de otro estado para someterse a un procedimiento especializado que no está disponible en su comunidad (como la reconstrucción con colgajo DIEP o un procedimiento de revisión), podemos convencer a la compañía de seguros de que cubra el procedimiento, aunque no estemos dentro de la red de ese plan", dice el Dr. Ron Israeli, FACS, cirujano plástico de Reconstrucción Mamaria y Cirugía Plástica Estética de Nueva York, en Great Neck (Nueva York).
Algunos consultorios cuentan con personal (a veces denominados "asesores financieros" o "administradores de consultorio") que conoce muy bien el seguro médico y puede ayudarte con las solicitudes de tu compañía de seguros. Pueden incluir la autorización previa (a veces llamada “aprobación previa” o “certificación previa”) para la intervención quirúrgica o apelar las denegaciones de cobertura. Si estás decidiendo entre dos cirujanos, puedes optar por operarte con quien tenga personal preparado para responder tus preguntas sobre seguros y trabajar directamente con la compañía de seguros para que te cubra el mayor número posible de gastos, si existe esa opción.
Una razón para considerar la reconstrucción inmediata, si reúnes los requisitos para hacértela, es que puedes necesitar menos intervenciones quirúrgicas en general (y menos tiempo de licencia o baja laboral) para completar la reconstrucción.
Planificar la reconstrucción inicial y los procedimientos de seguimiento para el mismo año también puede significar que solo tengas que pagar el máximo de gastos por cuenta propia (el límite de cuánto espera el plan de seguro médico que pagues de tu bolsillo por servicios de salud cubiertos) un solo año, en lugar de varios años seguidos. La cantidad que contribuyas al máximo por cuenta propia se restablece (vuelve a cero) cada vez que se renueva tu plan de salud (por ejemplo, cada enero) o cuando cambias a un plan distinto.
Revisión de la cirugía de reconstrucción mamaria y seguro médico
Los procedimientos de reconstrucción mamaria de revisión (también llamados “correctivos”) se realizan para solucionar los problemas que puedan surgir tras una mastectomía o cirugía de reconstrucción, como dolor, cicatrices, asimetría o desplazamiento o rotura del implante mamario.
Como ocurre con la cobertura de la reconstrucción tras una mastectomía, la mayoría de los planes de seguro médico, aunque no todos, cubren la reconstrucción mamaria correctiva. La Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998 (WHCRA, sigla en inglés) exige que los planes médicos grupales paguen los procedimientos de seguimiento, incluidos los que se realizan años después de una mastectomía. Sin embargo, lo que cubren los planes individuales puede variar, y no todos los tipos de planes de seguro médico están sujetos a la WHCRA.
Es posible que tengas que pedir ayuda en el consultorio de tu cirujano plástico para aportar documentación a tu seguro médico que demuestre que la operación es médicamente necesaria y no solo cosmética.
Cuando te reúnas con un cirujano plástico para la consulta, asegúrate de informarle todas las razones por las cuales buscas una cirugía correctiva. “Haz una lista de los problemas que has tenido con la función física y la calidad de vida”, aconseja la Dra. Dhivya Srinivasa, cirujana plástica del Centro Médico Cedars‑Sinai de Los Ángeles, que se especializa en reconstrucción mamaria. “¿Tienes problemas de amplitud de los movimientos o sientes dolor o tirantez? ¿Ha cambiado el aspecto de tu reconstrucción? ¿Tu aspecto físico te causa angustia emocional o depresión, o te sirve de recordatorio diario del cáncer? Son cosas que tu cirujano debe saber”, afirma Srinivasa.
Tener una idea clara de tu situación puede ayudar al cirujano plástico a presentar el caso a la compañía de seguros para que cubra el procedimiento o los que fueran necesarios.
Preguntas que debes hacerle al representante del seguro médico sobre la reconstrucción o revisión mamaria
¿Mi plan de seguro cubre la reconstrucción mamaria o correctiva?
¿Solo puedo consultar a los cirujanos y servicios de la red para esta operación?
Si me reúno con varios cirujanos plásticos para discutir las opciones de reconstrucción, ¿están cubiertas estas citas?
Si decido acudir a un cirujano plástico especializado en una técnica concreta que no está disponible en la red de mi plan, ¿se siguen cubriendo los gastos?
¿Cómo puede cambiar mi cobertura si tengo que viajar fuera del estado para recibir atención médica?
¿Qué gastos por cuenta propia (por ejemplo, deducibles y copagos) se me cobrarán por una intervención quirúrgica con un cirujano plástico de la red? ¿Y para una intervención quirúrgica con un cirujano plástico fuera de la red?
¿Están afiliados a la red los demás profesionales médicos que intervienen en la operación (por ejemplo, anestesistas)?
¿Está cubierta mi estadía en el hospital? Si es así, ¿durante cuántos días?
¿Existe un límite en el importe de la cobertura proporcionada?
¿Qué tiene que hacer el personal del consultorio del cirujano para que aprueben la cobertura de la intervención quirúrgica (es decir, la preautoricen)?
Lee más preguntas para el cirujano, la compañía de seguros médicos y el asesor financiero sobre el pago de cirugías relacionadas con el cáncer de mama.
Más formas de pagar la operación
Si no tienes seguro, tienes un seguro insuficiente o tienes problemas para cubrir el costo de la reconstrucción mamaria o correctiva, aquí te presentamos algunas maneras de hacer que los costos sean más manejables.
Puede que haya más opciones de cobertura o de mejora de tu cobertura de las que crees. Si tus ingresos son bajos, puedes reunir los requisitos para inscribirte en un plan gratuito. Infórmate sobre las opciones de cobertura del seguro médico. En el hospital o centro oncológico, puedes recibir ayuda gratuita de parte de un asesor financiero o trabajador social para averiguar sobre seguros médicos y comparar las opciones. También hay organizaciones sin fines de lucro que te ayudarán a comprender tus opciones de seguro médico, como Triage Cancer (en inglés).
Si estás pensando en someterte a una reconstrucción mamaria o correctiva en un hospital o centro oncológico concreto, ponte en contacto con su Departamento de Asistencia Financiera (que también puede llamarse Departamento de Asesoramiento Financiero, de Atención Caritativa, o puede ser simplemente el Departamento de Facturación). Pueden ofrecerte un plan de pago sin intereses o, si cumples los requisitos de elegibilidad, proporcionarte servicios médicos gratuitos o con descuento.
Algunas ofrecen asistencia basada en las necesidades para cubrir los costos de la reconstrucción mamaria o correctiva, como el programa Reshaping Lives America de Mission Plasticos, My Hope Chest (en inglés), AiRS (en inglés) y Breastoration (en inglés). Otros prestan ayuda con los gastos de transporte o alojamiento, en caso de que tengas que viajar para la intervención. Por ejemplo, el programa Hope Lodge de la Sociedad Estadounidense contra el Cáncer proporciona alojamiento gratuito a las personas que reúnen los requisitos y viajan a más de 30 lugares de EE. UU. para recibir tratamiento, y la Air Care Alliance (en inglés) organiza vuelos gratuitos para las personas que se trasladan para recibir atención médica. También puedes pedirle al personal del consultorio del cirujano plástico o a alguien encargado de trabajo social o enfermería del hospital en el que te operarás que te pongan en contacto con otros recursos para reducir los gastos.
1. CMS.gov. “External Breast Prosthesis - Policy Article” (Prótesis mamarias externas: artículo sobre políticas). Disponible en inglés en: https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/view/article.aspx?articleId=52478
2. Steligo K. The Breast Reconstruction Guidebook. The Johns Hopkins University Press; 2017.
Esta información fue posible, en parte, gracias al generoso apoyo de www.BreastCenter.com.
— Se actualizó por última vez el 21 de enero de 2025, 16:00