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Pago de los procedimientos de reconstrucción

Los procedimientos de reconstrucción mamaria deberían estar incluidos en tu plan de seguro médico, ya sea que decidas hacer la reconstrucción enseguida o muchos años después.
 

Los procedimientos de reconstrucción mamaria deberían estar incluidos en tu plan de seguro médico, ya sea que decidas hacer la reconstrucción enseguida, muy poco después de la mastectomía/lumpectomía, o muchos años después. Eso incluye procedimientos que pueden ser necesarios más adelante para mejorar la mama reconstruida o para lograr la simetría (un equilibrio) entre ambas mamas.

La ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de los Estados Unidos (Women’s Health and Cancer Rights Act) de 1998 requiere que todos los planes de seguro médico grupales que cubran el costo de la mastectomía también cubran las prótesis y las cirugías reconstructivas. Además, Medicare cubre la reconstrucción mamaria, mientras que la cobertura de Medicaid varía de estado a estado. Los planes patrocinados por el gobierno o por una iglesia no están obligados a cubrir la reconstrucción, así que deberías consultarlo con el administrador de tu plan.

Incluso si tienes cobertura, es posible que tengas inconvenientes, especialmente en determinadas situaciones: es posible que hayas elegido una cirugía reconstructiva más nueva, que quieras operarte para lograr una apariencia más equilibrada en las mamas o que necesites una corrección completa de una reconstrucción anterior. La cobertura también puede ser un problema si quieres visitar a un cirujano plástico que no esté incluido en la red de tu plan de seguro médico.

Siempre es mejor que te comuniques con tu proveedor de seguro médico con anticipación y que preguntes exactamente qué está cubierto en tu plan; así te evitarás el trabajo que supone conseguir que te reembolsen el dinero después. También puedes tratar con el representante de tu plan de salud con la ayuda del personal del cirujano plástico que maneja los reclamos de seguro. Otra posibilidad es recurrir al inspector y a la agencia estatales de seguro médico, ya que en algunos estados se han aprobado leyes adicionales que exigen que se cubra la reconstrucción mamaria.

Las siguientes preguntas te servirán de guía en las conversaciones iniciales con un representante de tu plan de seguro médico y con el personal del consultorio del cirujano plástico:

  • ¿Mi plan cubre la mastectomía? (Si la respuesta es sí, debe cubrir la reconstrucción).

  • ¿Cuántas “segundas opiniones” están cubiertas?

  • ¿Cómo debería obtener autorización previa para la cirugía?

  • ¿Estoy limitada a cirujanos y servicios de la red de mi seguro médico?

  • Si debo viajar para que realice el procedimiento un cirujano especializado en una determinada técnica, pero ese profesional no está en la red de mi seguro médico, ¿qué gastos cubrirá mi plan?

  • ¿Cuánto tendré que pagar por cuenta propia si elijo un cirujano que no está en la red de mi seguro médico?

  • ¿La cobertura provista tiene algún monto límite?

  • ¿Estará cubierta mi estadía en el hospital? De ser así, ¿por cuántos días?

  • ¿Los honorarios de otros proveedores de atención sanitaria que participarán en la cirugía están cubiertos?

  • ¿Las cuentas se pagarán directamente a los proveedores?

Fuente: Kathy Steligo, “The Breast Reconstruction Guidebook” (Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2017), páginas 207-208.

Recuerda que igualmente deberás hacerte cargo de tus pagos deducibles y de tus copagos, así que asegúrate de saber cuánto deberás pagar de tu bolsillo. El hecho de que tal vez debas cubrir parte del costo del tratamiento podría influir en tu decisión con respecto al tipo de reconstrucción que te harás. Los costos pueden variar mucho, pero los procedimientos de implante suelen costar menos que las cirugías con colgajos de tejido. Sin embargo, es más probable que los implantes requieran retoques más adelante, así que el costo total tal vez sea muy similar a largo plazo.

Según el Dr. Frank J. DellaCroce, miembro del Colegio Americano de Cirujanos (ACS, por su sigla en inglés), cirujano plástico y cofundador del Centro de Cirugías Reconstructivas de Mama, una buena comunicación entre el personal del consultorio del cirujano plástico y el seguro con respecto a tu cirugía puede marcar una gran diferencia. El personal del cirujano debe usar un lenguaje claro que indique que es un procedimiento médicamente necesario y no solo cosmético. “Por ejemplo, si el procedimiento es arreglar una mama reconstruida que se ha deformado o equilibrar las dos mamas, es posible que el seguro médico argumente que se trata de una operación cosmética y se niegue a aprobar la cobertura. Tal vez lo que podríamos decir algo como lo siguiente: 'Desarrollo de asimetría en las mamas posterior a la mastectomía que deriva en dos talles de copa distintos, lo que a su vez genera dificultades para vestirse y desenvolverse normalmente. Asimismo, la paciente presenta pérdida de equilibrio general que genera una deformidad en términos de simetría'. Plantearlo de esta manera hace más difícil que se nieguen. La realidad de la situación se hace más concreta".

Además, el Dr. DellaCroce ofrece los siguientes consejos:

  • Asegúrate de que el personal de oficina del cirujano use el lenguaje especificado en el código ICD-9 (pronto estará disponible el ICD-10), que es el sistema de clasificación estándar de todos los planes de seguro médico.

  • Sé insistente. Si te niegan la cobertura, el personal de oficina de tu cirujano y tú podrán revisar la descripción y enviar una foto que no permita identificarte (solo del pecho, la foto no debe mostrar la cara) para mostrar el área problemática.

  • Imprime todas las comunicaciones para llevar un registro de tu caso y seguir avanzando.

“Solemos tener éxito, pero la forma en la que el personal del cirujano se comunica con la aseguradora puede garantizar la aprobación o la negación de la cobertura”, agrega el Dr. DellaCroce.

Si quieres saber más sobre cómo presentar una apelación ante tu proveedor de seguro médico, te recomendamos que leas el capítulo 19 del libro The Breast Reconstruction Guidebook (en inglés), escrito por Kathy Steligo. Incluye consejos muy útiles para guiarte en el proceso. Para obtener más información sobre tus derechos garantizados por ley, visita la página sobre la Ley de Derechos de Salud y el Cáncer de la Mujer de la Sociedad Americana Contra el Cáncer (ACS, sigla en inglés). Es un recurso muy útil e incluye, entre otras cosas, preguntas y respuestas.

Si necesitas más información sobre cómo tratar con tu seguro médico y sobre los costos relacionados con el tratamiento, visita la sección de Breastcancer.org Pagar por la atención. Si bien la información se concentra más en los tratamientos de cáncer de mama, algunos consejos pueden resultarte útiles.

 
Center for Restorative Breast Surgery

This information made possible in part through the generous support of www.BreastCenter.com.

— Se actualizó por última vez el 20 de mayo de 2022 12:54