comscoreLumpectomía

Lumpectomía

La lumpectomía, también denominada “cirugía con conservación de la mama”, es un procedimiento en el que se extirpa el cáncer de mama junto con una pequeña porción del tejido sano que lo rodea.

La lumpectomía, también denominada “cirugía con conservación de la mama”, es un procedimiento en el que se extirpa el cáncer de mama junto con una pequeña porción del tejido sano que lo rodea.

A diferencia de la mastectomía, en la que se extirpa todo el tejido mamario, el objetivo de la lumpectomía es preservar la mayor cantidad posible de tejido mamario.

 

¿Qué es la lumpectomía?

La lumpectomía es una cirugía en la que se extirpa el tumor del cáncer de mama (el bulto) y un borde del tejido sano que lo rodea (denominado “margen”).

Extirpar el margen de tejido sano ayuda a garantizar que se haya quitado la totalidad del cáncer. Algunos cirujanos utilizan una técnica llamada “márgenes de afeitado de la cavidad”, en la que afeitan una capa fina de tejido del área de la que se extirpó el tumor, para asegurarse de que se haya eliminado la totalidad del cáncer.

Habitualmente, el cirujano también extirpa del primer al tercer ganglio linfático durante el procedimiento de la lumpectomía (intervención denominada “biopsia de ganglio linfático centinela”). Luego, un médico patólogo examina esos ganglios linfáticos para comprobar si hay signos de propagación del cáncer.

En general, se recomienda la radioterapia luego de la lumpectomía, para ayudar a reducir el riesgo de que el cáncer vuelva a aparecer (lo que se llama “recurrencia”).

En algunos casos, la lumpectomía se llama “biopsia excisional” (ya que se realiza con el fin de extirpar o eliminar un bulto sospechoso) o “mastectomía parcial”, dado que se extirpa parte de la mama en el procedimiento. Sin embargo, la cantidad de tejido que se elimina puede variar mucho. En una resección de cuña, se extirpa una porción más grande de tejido. En una cuadrantectomía, se elimina un cuarto de la mama, aproximadamente. Todos estos procedimientos se consideran tipos de lumpectomía.

Si estás pensando en someterte a una lumpectomía, pregunta a tu cirujano qué cantidad de tejido tiene que extirpar y de qué manera se verá afectada la apariencia de la mama. En algunos casos, se pueden implementar técnicas de la cirugía plástica durante la lumpectomía para obtener un mejor resultado estético. Este abordaje se denomina lumpectomía oncoplástica.

 

Lumpectomía y radioterapia

En general, se recomienda la radioterapia luego de la lumpectomía. El objetivo de la radioterapia es destruir todas las células cancerosas que puedan quedar en la mama una vez extirpado el tumor. Esto reduce el riesgo de que el cáncer vuelva a aparecer (recurrencia).

En ocasiones, la lumpectomía más la radioterapia se denomina “tratamiento de conservación de la mama”.

Tus médicos trabajarán en colaboración contigo para determinar el tipo de radioterapia que deberías recibir, según tu situación individual, tu edad y las características del cáncer. Por ejemplo:

  • Radiación de haz externo en toda la mama. Habitualmente, esta forma de radiación se administra cinco días a la semana, durante cinco a siete semanas. Una nueva opción consiste en recibir la misma dosis de radiación durante tres a cinco semanas; esta técnica se denomina “cronograma de radiación acelerada o hipofraccionada”.

  • Radiación parcial acelerada de la mama. En esta técnica, se administra una dosis más alta de radiación durante un período más breve solo en el área de la mama donde está el cáncer, en lugar de toda la mama. Toma de una a dos semanas. Las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama en estadio temprano pueden ser candidatas para esta técnica.

En este tipo de radioterapia, es posible que tu médico recomiende administrar un refuerzo de radiación hacia el final del tratamiento. Se trata de una dosis adicional de radiación aplicada directamente al área donde se extirpó el cáncer. Según tu diagnóstico, es posible que tu médico también recomiende aplicar radiación en los ganglios linfáticos cercanos.

  • Braquiterapia o radiación interna: En los métodos de braquiterapia, se colocan trozos pequeños de material radiactivo, llamados “semillas”, en el área donde se encontraba el cáncer. Las semillas emiten radiación en el tejido circundante. Por lo general, es un procedimiento que dura cinco días, con dos sesiones de tratamiento por día.

En ciertos grupos de pacientes, como los que tienen carcinoma ductal in situ (CDIS) con características de bajo riesgo y mujeres mayores de 70 años diagnosticadas con cáncer de mama en estadio temprano que son positivos para receptores de estrógeno, no se recomienda la radioterapia.

Obtén más información sobre los siguientes temas: Radioterapia.

Según las investigaciones, para la mayoría de las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama en estadio temprano, la combinación de lumpectomía y radiación es tan eficaz como la mastectomía. El cáncer de mama en estadio temprano es aquel que aún no se propagó más allá de la mama o los ganglios linfáticos de la axila.

En 2002, en el influyente ensayo National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project 06 (Proyecto Nacional de Cirugía Adyuvante de Mama e Intestino 06) (NSAPB-06, sigla en inglés), se descubrió que después de 20 años de seguimiento, la mastectomía total no tenía más ventajas que la lumpectomía en cuanto a la cantidad de tiempo que vivían las mujeres (supervivencia general), la cantidad de tiempo que permanecían sin recurrencia (supervivencia sin enfermedad) y el hecho de desarrollar una enfermedad metastásica (propagación del cáncer más allá de la mama). 1

En otros estudios se confirmaron esos resultados. Por ejemplo:

  • En un estudio de 2013 en el que participaron más de 112.000 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama en estadio I o II, se descubrió que los niveles de supervivencia general y supervivencia sin enfermedad eran mayores en el caso de las mujeres que se habían sometido a una lumpectomía más radiación que en aquellas que se habían realizado una mastectomía. 2

  • En un análisis de más de 132.000 pacientes realizado en 2014, se descubrió que las tasas específicas de supervivencia al cáncer de mama de cinco- y diez años eran más altas para las mujeres diagnosticadas con cáncer en estadio temprano que se habían sometido a una lumpectomía más radiación, frente a aquellas que se habían realizado una mastectomía. 3

  • En un estudio de 2021 de casi 49.000 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama de estadio temprano de Suecia, se descubrió que los niveles de supervivencia general y la supervivencia específica al cáncer de mama fueron más altos en las mujeres que se sometieron a lumpectomía más radiación que en aquellas que se realizaron la mastectomía con radiación o sin ella. 4

Muchas veces, las personas piensan que extirpar más tejido mamario (mastectomía) es la opción más segura y con mejores resultados. Sin embargo, no se demostró que esta afirmación sea cierta según las investigaciones.

 

¿Es la lumpectomía y radiación la opción correcta en tu caso?

El médico puede ayudarte a elegir la cirugía más adecuada para ti. La lumpectomía y radioterapia puede ser la opción correcta para ti, si cumples con estas condiciones:

  • Recibiste el diagnostico de cáncer de mama en estadio temprano (cáncer que aún no se propagó más allá de la mama o los ganglios linfáticos de la axila).

  • Tienes un tumor que es relativamente pequeño en comparación con el tamaño de la mama.

  • Prefieres conservar la mayor cantidad de tejido mamario natural como sea posible.

  • Quieres evitar la mastectomía y la reconstrucción, ya que es un procedimiento más invasivo.

  • Puedes comprometerte a realizar tratamientos de radiación diarios durante varias semanas.

Sin embargo, puede que no seas una candidata para la lumpectomía y radiación, si se dan estás condiciones:

  • Ya recibiste radiación en la misma mama por un cáncer de mama anterior.

  • Tienes cáncer extendido en la mama, varias áreas con cáncer en la misma mama o cáncer de mama inflamatorio, ya que estos casos, habitualmente, requieren una mastectomía.

  • Tienes una mama pequeña y un tumor grande, y la extirpación del tumor sería sumamente antiestética.

  • Tienes una enfermedad del tejido conjuntivo, como esclerodermia o el síndrome de Sjögren, que hace que la piel sea más sensible a los efectos secundarios de la radiación.

  • Tienes lupus o artritis reumatoide, en cuyo caso tu médico podría recomendar que se evite la radioterapia.

  • Estás embarazada, lo que hace que la radioterapia sea insegura.

  • No puedes cumplir con el cronograma diario de la radioterapia o no puedes llegar al centro de tratamiento más cercano debido a la distancia.

  • Existen factores que te ubican en un riesgo mayor que el promedio de sufrir cáncer de mama en el futuro, como los antecedentes familiares marcados o una mutación genética asociada al riesgo de padecer cáncer de mama.

  • El cirujano ya ha intentado extirpar el cáncer de mama en varias ocasiones con una lumpectomía, pero no ha logrado extirpar el cáncer por completo y obtener márgenes limpios.

  • Piensas que te quedarás más tranquila con una mastectomía; aún cuando las investigaciones demostraron que la lumpectomía y radiación son tan eficaces como la mastectomía para la mayoría de las mujeres, algunas de ellas piensan que se sentirán mejor si se les extirpa la mama por completo, para evitar la ansiedad de las futuras pruebas de detección del cáncer de mama.

Ten en cuenta que, si tienes un tumor grande o varios tumores en la misma mama, puedes ser candidata a una lumpectomía oncoplástica, en la que se utilizan técnicas de la cirugía plástica durante la lumpectomía. Asimismo, es posible que se administre quimioterapia o terapia hormonal antes de la cirugía, para reducir el tamaño de un tumor grande antes de extirparlo.

Casi la mitad de las mujeres estadounidenses que son candidatas para la lumpectomía se realizan mastectomías, según El Centro Nacional de Investigación en Salud (NCHR, sigla en inglés). 5La mastectomía es una elección válida si es la opción adecuada para ti, pero es importante tomar una decisión informada. El NCHR informó que las mujeres tienden a someterse a una mastectomía si el cirujano a cargo de su caso es mayor, se atienden en hospitales comunitarios en lugar de un centro médico académico y no cuentan con un plan de seguro de salud privado. Por lo tanto, asegúrate de que someterte a una mastectomía sea tu elección y que analizaste todas las opciones para tomar la mejor decisión.

 

Lumpectomía: qué esperar

Si estás pensando en someterte a una lumpectomía para eliminar el cáncer de mama o si ya lo decidiste, puede ayudarte saber lo que puedes esperar antes, durante y después de la cirugía. Obtén más información.

 

Obtención de resultados de patología después de la lumpectomía

En los días posteriores a la lumpectomía recibirás un informe patológico. En este informe se explicarán las características del cáncer de mama, como las siguientes:

  • tamaño del tumor

  • grado de las células: cuánto se parecen las células cancerosas a las células normales y sanas

  • estado de los receptores de hormonas: si las células cancerosas de la mama tienen o no receptores para las hormonas estrógeno y progesterona, lo que significa que estas hormonas le indican al cáncer que crezca

  • estado del gen HER2: si las células tienen muchas copias del gen HER2, lo que puede estimular el crecimiento de las células cancerosas

  • márgenes: “márgenes negativos” significa que el patólogo no encuentra células cancerosas en los bordes del tejido extirpado; “márgenes positivos” significa que se detectaron células cancerosas en los bordes del tejido y que puede ser necesaria una nueva cirugía

Estas y otras características del cáncer de mama te ayudarán a decidir, junto a tu médico, cuál es el mejor plan de tratamiento para ti.

Obtén más información en Información sobre el informe patológico.

 

Lumpectomía de reescisión

Alrededor del 20 % de las personas que se someten a una lumpectomía necesitarán una segunda cirugía, debido a la detección de márgenes positivos. 6

Después de una lumpectomía, todo el tejido que se extirpa de la mama se analiza exhaustivamente para determinar si hay células cancerosas en los márgenes, es decir, en el borde de tejido normal que se extirpó junto con el cáncer. El tumor y el tejido circundante se envuelven en una tinta especial, de manera que los márgenes sean claramente visibles cuando se examinen las finas láminas en el microscopio.

Si no se detectan células cancerosas en los márgenes, se considera que estos son negativos, es decir, sin tinta en el tumor. La presencia de márgenes positivos significa que el cáncer se extiende hacia el borde del tejido extirpado, lo que aumenta la preocupación de que haya queda cáncer sin eliminar. En ese caso, el cirujana realizará una lumpectomía de reescisión para extirpar otro margen de tejido que no contenga células cancerosas. Es posible que el cirujano se refiera a una reescisión como “limpieza de los márgenes”. Si los nuevos márgenes extirpados aún arrojan un resultado positivo luego de la reescisión, es posible que el cirujano deba intentarlo de nuevo o hacer una mastectomía.

¿Qué tan grandes deben ser los márgenes de la lumpectomía?

A lo largo de los años, los cirujanos debatieron acerca del tamaño que deben tener los márgenes para garantizar que no queden células cancerosas en la región luego de una lumpectomía. Algunos piensan que los márgenes deben ser de 2 mm o más, mientras que otros opinan que 1 mm o menos es suficiente.

En febrero de 2014, la la Sociedad Estadounidense de Oncología Radioterápica (ASTRO, sigla en inglés) y la Sociedad de Oncología Quirúrgica (SSO, sigla en inglés) publicaron pautas donde establecen que los márgenes deberían considerarse limpios, por muy finos que sean, mediante la pauta que dice que no debe haber tinta en el tumor. Asimismo, las pautas establecen que los márgenes más amplios no generan una disminución mayor que los márgenes más finos en el riesgo de que el cáncer vuelva a aparecer (recurrencia).

La pauta “sin tinta en el tumor” sigue siendo el estándar aceptado para que los márgenes se determinen como negativos luego de una lumpectomía en el caso del cáncer de mama invasivo y, en consecuencia, las reescisiones para extraer márgenes más amplios son cada vez menos frecuentes. Sin embargo, en 2016, la SSO y la ASTRO, además de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, sigla en inglés), publicaron otras pautas en las que recomendaron que se extraiga un margen negativo mínimo de 2 mm para reducir el riesgo de recurrencia local en el carcinoma ductal in situ (CDIS).

Para bajar las probabilidades de que necesites una reescisión, puedes preguntarle lo siguiente a tu cirujano:

  • ¿Con qué frecuencia realiza lumpectomías y cuál es su tasa de reescisiones?

  • ¿Utiliza la técnica de márgenes de afeitado? Esto significa que se afeita otra capa fina de tejido del área que rodea el tumor extirpado.

  • Durante la cirugía, ¿utiliza alguna técnica para asegurarse de obtener márgenes limpios, como la tomografía 3D, que permite tomar imágenes del tejido luego de extirparse, o MarginProbe, que utiliza ondas electromagnéticas para identificar tejido que, posiblemente, sea canceroso?

 

Riesgos de la lumpectomía

Como toda cirugía, la lumpectomía implica ciertos riesgos, como los siguientes:

  • Seroma: Un seroma es una acumulación de líquido en el espacio que queda luego de la cirugía. Si bien se producen con mucha frecuencia, en algunos casos, la cantidad de líquido que se genera es tan grande que es necesario drenarlo.

  • Infección: Existe un cierto riesgo de infección en el lugar de la incisión. Algunas personas pueden desarrollar una infección en la piel de la mama, que se conoce como “celulitis”.

  • Pérdida de sensibilidad: Generalmente, se produce cierto grado de adormecimiento y pérdida de sensibilidad en parte de la mama después de la lumpectomía, según el tamaño del bulto extirpado. La sensibilidad puede recuperarse con el paso del tiempo, de forma parcial o total.

  • Cicatrices, hundimientos, hoyuelos y otros cambios estéticos: La lumpectomía puede generar cambio estéticos que se vuelven visibles con el paso del tiempo, a medida que la piel sana. Las técnicas de lumpectomía oncoplástica pueden reducir este riesgo.

  • Mamas que no se ven exactamente iguales: tus mamas quizá no coincidan en tamaño y forma después de la cirugía. Habitualmente, la extirpación de tejido mamario durante la lumpectomía hace que la mama afectada se vea más pequeña. Quizá no lo notes de inmediato porque la inflamación que produce la cirugía puede hacer que la mama parezca temporalmente más grande. Asimismo, la radioterapia puede afectar el tamaño de la mama en tratamiento. La lumpectomía oncoplástica puede ayudar a reducir este riesgo, sobre todo, en los casos en los que es necesario extirpar una gran cantidad de tejido. Los cirujanos pueden operar la otra mama para ayudar a recuperar la simetría.

  • Neuralgia: Algunas personas sienten ardor o dolor punzante en el brazo, la axila o la pared torácica, que perdura en el tiempo. Se denomina “síndrome de dolor posmastectomía” pero también puede aparecer luego de una lumpectomía.

  • Linfedema: En algunos casos, si se extirparon ganglios linfáticos, puede aparecer el linfedema. Provoca inflamación en el brazo, la mano o la parte superior del cuerpo.

 

Preguntas para el cirujano sobre la lumpectomía

Aquí encontrarás algunas preguntas para hacerle al cirujano al planificar la lumpectomía:

  • ¿Cuántas veces realiza lumpectomías en un mes regular? ¿Qué porcentaje de sus pacientes necesitan una reescisión?

  • ¿Cuáles son los riesgos de la lumpectomía?

  • ¿Cómo debo prepararme para la cirugía?

  • ¿Cuánto tiempo demora la cirugía?

  • ¿Qué tamaño tiene el tumor en relación con el tamaño de la mama? ¿Cuánto tejido se extirpará?

  • ¿Cómo sabrá que se obtuvieron márgenes limpios? ¿Utiliza alguna técnica de ayuda en el quirófano?

  • ¿Extraerá algún ganglio linfático axilar (disección de ganglios axilares o centinela) junto con el bulto?

  • ¿Podrá esconder la cicatriz y reacomodar el tejido para minimizar los hundimientos y otros problemas estéticos (lumpectomía oncoplástica) luego de la cirugía? Si la respuesta es “no”, ¿se puede incluir a un cirujano plástico?

  • Si es necesario extirparme una porción más grande de tejido mamario (20 % o más), ¿tiene la capacitación o experiencia suficiente para realizar una lumpectomía oncoplástica para reducir o levantar la mama y equilibrar la otra? Si la respuesta es “no”, ¿puede formar un equipo con un cirujano plástico?

  • ¿Me darán anestesia? ¿Si es así, de qué tipo?

  • ¿Recibiré transfusiones de sangre? ¿Debo donar mi propia sangre antes de la cirugía?

  • ¿Cómo se verá la mama luego de la lumpectomía? ¿La apariencia de la mama cambiará con el paso el tiempo?

  • ¿Cuál es el efecto esperable de la radioterapia en la mama luego de la lumpectomía?

  • ¿Deberé quedarme una noche en el hospital tras la cirugía?

  • ¿Cuál es el tiempo de recuperación?

  • ¿Qué precauciones debo tomar durante la recuperación? ¿Recibiré instrucciones escritas?

  • ¿Cómo debo cuidar del lugar de la operación y los vendajes? ¿Necesitaré un drenado quirúrgico (para recolectar los líquidos durante el proceso de sanación) y, en ese caso, cómo debo cuidarlo?

  • ¿Debo practicar ejercicios después de la cirugía?

  • ¿Cuándo puedo retomar las actividades regulares y cotidianas?

  • ¿Presentaré riesgo de linfedema después de la cirugía?

  • ¿Cuáles son mis opciones si no estoy cómoda con la apariencia de las mamas unos meses después de la cirugía?

 

Opciones de reconstrucción: Lumpectomía oncoplástica y reconstrucción después de la lumpectomía

La lumpectomía puede generar cambios en la mama, como un hundimiento visible, una cicatriz firme o cambios en el aspecto del pezón. La radioterapia que se administra luego de la lumpectomía puede empeorar el aspecto de la mama que recibió el tratamiento y también puede afectar su forma y tamaño, lo que genera una apariencia desequilibrada (asimetría).

Antes de someterte a una lumpectomía, pídele a tu cirujano que te describa los cambios que pueden producirse en la apariencia de la mama. Esto puede depender del tamaño y la ubicación del cáncer, al igual que del tamaño de la mama en comparación con el cáncer.

Estas son tus opciones de reconstrucción: lumpectomía oncoplástica: Este abordaje incorpora técnicas de la cirugía plástica durante la lumpectomía para obtener un mejor resultado estético después de extirpar el cáncer. El cirujano de mamas puede realizar este procedimiento si recibió la capacitación formal para ello y si tiene la experiencia necesaria en el uso de las técnicas oncoplásticas. Si no es el caso, o si tu cuadro es complejo, se puede formar un equipo con un cirujano plástico.

Las técnicas de cirugía oncoplástica se suelen usar para lo siguiente:

  • reordenar el tejido mamario de la zona para llenar el espacio que quedó después de extirpar el tumor a fin de evitar que queden huecos y hacer que la cicatriz quede en el lugar menos visible

  • Extirpar el tejido mamario que contiene el cáncer y combinar este procedimiento con una reducción o un levantamiento de mamas, o ambos, y operar la otra mama para generar un equilibrio.

Reconstrucción después de la lumpectomía: Si te sometiste a una lumpectomía tradicional y radiación, y no estás conforme con la apariencia de la mama luego del proceso de sanación (de 6 meses a un 1 año después), un cirujano plástico puede realizarte una reconstrucción. Las opciones incluyen el autoinjerto o la transferencia de tejido para llenar los hundimientos o hendiduras, o corregir la cicatrización o el endurecimiento del tejido. Se puede utilizar un colgajo de tejido o un implante, si la mama que se sometió al tratamiento está distorsionada o encogida. Asimismo, un cirujano plástico puede operar la otra mama para alcanzar un mejor equilibrio.

Si no quieres pasar por otra cirugía, tienes la opción de usar una prótesis mamaria para lograr una apariencia más equilibrada. Existen prótesis mamarias parciales que se pueden utilizar para rellenar el sostén o la parte superior del traje de baño. Lo mejor que puedes hacer es colaborar con un adaptador de prótesis para mastectomía, quien puede ayudarte a personalizar una opción que sea adecuada para ti.

Obtén más información en Prótesis: Una alternativa a la reconstrucción.

 
Referencias
  1. Fisher B, et al. 20 Year follow up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer (Seguimiento de veinte años de un estudio aleatorizado que compara la mastectomía total, la lumpectomía y la lumpectomía más irradiación para el tratamiento del cáncer de mama invasivo). NEJM 2002; 347 (16).

  2. Hwang, E. S., Lichtensztajn, D. Y., Gomez, S. L., Fowble, B. y Clarke, C. A. (2013), Survival after lumpectomy and mastectomy for early stage invasive breast cancer (Supervivencia después de la lumpectomía y mastectomía en casos de cáncer de mama invasivo en etapa temprana). Cancer, 119: 1402-1411. Disponible en inglés en https://doi.org/10.1002/cncr.27795

  3. Agarwal S., Pappas L., Neumayer L., Kokeny K., Agarwal J., Effect of Breast Conservation Therapy vs Mastectomy on Disease-Specific Survival for Early-Stage Breast Cancer (Efecto de la terapia de conservación de mama frente a la mastectomía en la supervivencia específica de enfermedad para el cáncer de mama en etapa temprana). JAMA Surg. 2014;149(3):267–274. doi:10.1001/jamasurg.2013.3049. Disponible en inglés en https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/1813803

  4. de Boniface, J., et al. Survival After Breast Conservation vs Mastectomy Adjusted for Comorbidity and Socioeconomic Status: A Swedish National 6-Year Follow-up of 48 986 Women (Supervivencia tras la conservación de la mama frente a la mastectomía ajustada a la comorbilidad y al nivel socioeconómico: Un seguimiento nacional sueco de 6 años, de 48.986 mujeres). JAMA Surg. 2021;156(7):628–637. doi:10.1001/jamasurg.2021.1438 Disponible en inglés en https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2779531

  5. Diana Zuckerman, PhD. Mastectomy v. Lumpectomy: Who Decides? (Mastectomía o lumpectomía: ¿quién decide?) Centro Nacional de Investigación en Salud. Disponible en inglés en https://www.center4research.org/mastectomy-v-lumpectomy-who-decides/

  6. Dr. Sheldon Feldman, FACS. 20% of Women Getting Lumpectomies Need a Second Surgery, but This Risk Can Be Lowered (El 20 % de las mujeres que se someten a lumpectomías necesitan otra cirugía, pero este riesgo puede reducirse). Sharsheret.org, 9 de septiembre de 2019. Disponible en inglés en https://sharsheret.org/20-of-women-getting-lumpectomies-need-a-second-surgery-but-this-risk-can-be-lowered/

— Se actualizó por última vez el 28 de enero de 2022 20:57