Características del cáncer de mama en estadio temprano que aumentan la probabilidad de que regrese

Jamie DePolo: Hola, gracias por escucharnos. Nuestro invitado de hoy es el Dr. Chirag Shah, oncólogo radioterápico y director de Investigación Clínica en el Departamento de Oncología Radioterápica de Cleveland Clinic. El Dr. Shah se licenció en Youngstown State University y obtuvo el título de médico de Northeast Ohio Medical University. Completó su formación especializada y su residencia en William Beaumont Hospital entre 2007 y 2012, y se unió al personal de Cleveland Clinic en 2015. El Dr. Shah se desempeña como revisor para diversas revistas médicas y es miembro de varias asociaciones médicas. Sus principales áreas de investigación son el cáncer de mama, el sarcoma, el cáncer de próstata, el linfoma y la innovación en tratamientos con radiación, además del linfedema. Ha participado en numerosos ensayos clínicos. 

Hoy nos acompaña para hablar sobre las características específicas del cáncer de mama en estadio temprano que aumentan el riesgo de que el cáncer regrese, lo que los médicos llaman “recurrencia”. Bienvenido al podcast, Dr. Shah. 

Dr. Chirag Shah: Buenos días. Gracias por invitarme. 

Jamie DePolo: Para empezar, hablemos de los tipos de recurrencia en el cáncer de mama. Sé que la recurrencia puede ser local o distante, o metastásica. ¿Podría explicarnos la diferencia entre esos dos tipos de recurrencia? 

Dr. Chirag Shah: Claro. En términos de recurrencia, cuando hablamos de recurrencias locales, a veces también llamadas “recurrencias locorregionales”, nos referimos a lo que ocurre dentro de la mama o en los ganglios linfáticos que se encuentran muy cerca de la mama. Y cuando observamos estos tipos de casos, queremos asegurarnos de que el cáncer, si es que regresó, solo se encuentra en la mama, en el tórax o en los ganglios linfáticos. A eso lo llamamos una “recurrencia local o locorregional limitada”. 

Por otro lado, una recurrencia distante ocurre cuando el cáncer se ha propagado más allá de la mama, de la pared torácica o de los ganglios linfáticos más cercanos a la mama, hasta alcanzar otras partes del cuerpo. Lo más común es que se propague a los huesos, pero a veces llega a órganos como los pulmones, el cerebro o el hígado. 

También es importante reconocer que, a veces, estas recurrencias pueden presentarse juntas, de modo tal que una paciente que tiene una recurrencia local o locorregional también puede tener una recurrencia distante. Por eso, cuando una paciente presenta una recurrencia local, a menudo revisamos para asegurarnos de que no haya cáncer en otras partes del cuerpo.  

Jamie DePolo: Bien, gracias. ¿Hay estadísticas de cada tipo de recurrencia por año, al menos en los Estados Unidos? 

Dr. Chirag Shah: Sabes, desafortunadamente no contamos con números exactos. El riesgo depende mucho del tipo de cáncer de mama y del estadio. Por ejemplo, cuando hablamos de recurrencias locales, si se trata de una paciente que tiene cáncer de mama en estadio temprano con características favorables como positividad para el estrógeno y tamaño pequeño, el riesgo de recurrencia tras una lumpectomía y radioterapia a los 10 años suele ser inferior al 5 % dentro de la mama o en los ganglios linfáticos.  

Por otro lado, si se trata de un caso de cáncer de mama más agresivo, por ejemplo, sin respuesta al estrógeno y con un tumor más grande, tal vez hasta cáncer de mama inflamatorio, incluso después de la cirugía, de la radioterapia y de la quimioterapia, el riesgo de recurrencia aún puede superar el 15-20 %. 

Con respecto a las recurrencias distantes, como mencioné, depende mucho del tipo de cáncer y del estadio. En casos de cáncer en estadio temprano, el riesgo de recurrencia distante es inferior al 5 %, y en casos de cáncer más agresivos, el riesgo de recurrencia es de más del 15 % o del 20 %. 

Jamie DePolo: Bueno, eso me lleva a mi próxima pregunta: ¿cuáles son esas características que mencionó que aumentan el riesgo de recurrencia en ciertos tipos de cáncer? ¿Podría explicarnos con mayor detalle en qué consiste cada una? 

Dr. Chirag Shah: Por supuesto. Cuando hablo de factores de riesgo de recurrencia, tiendo a dividirlos en factores de riesgo clínicos, es decir, que son inherentes a la paciente, y en lo que podemos llamar “factores de riesgo tumorales o relacionados con el tumor”. 

Así que con respecto a los factores de riesgo relacionados con las personas, el más conocido y el mejor estudiado es la juventud. Por lo general, las pacientes más jóvenes tienden a presentar un mayor riesgo de recurrencia, tanto local como distante, más allá del tipo de datos estadísticos relacionados con el tumor. De modo que siempre prestamos atención a ese factor y asesoramos a las pacientes al respecto. 

En cuanto a los factores tumorales, algunos de los más importantes que observamos en relación con la recurrencia son el estado negativo para receptores de estrógeno, el tamaño del tumor y otros aspectos analíticos, como el grado del tumor. Esto se refiere a qué tan agresivo se ve el tumor al microscopio. Otro factor tumoral es la invasión del espacio linfovascular, un término difícil que significa que se ven células tumorales en los vasos sanguíneos y en los linfáticos. Además, la presencia de cáncer en los ganglios linfáticos puede ser un factor de riesgo de recurrencia tanto en el tórax, en la mama o en los ganglios linfáticos como en partes más distantes. 

Jamie DePolo: Y cuando mencionó que la juventud de una paciente implica un mayor riesgo de recurrencia, ¿eso es solo porque se espera que la persona viva más en comparación con... por ejemplo, una persona diagnosticada a los 40 años y otra a los 75? 

Dr. Chirag Shah: Es una pregunta interesante. La mayoría pensamos que probablemente no tenga que ver con cuánto vivirá una persona. Si observamos las tasas de recurrencia a los 5 o a los 10 años, siguen siendo superiores para una paciente de 40 años que, por ejemplo, una de 70 con un tipo de cáncer similar, así que parece ser un fenómeno independiente de la longevidad. Puede que se trate de un fenómeno relacionado con la genética del tumor, y muchos de estos factores de riesgo que recién mencionamos de hecho pueden estar relacionados con la genética del tumor. Por eso, cada vez se hacen más análisis de la genética tumoral y de su efecto en la recurrencia de las pacientes.  

Jamie DePolo: Qué interesante. Entonces, ¿ya se sabe que...? Por ejemplo, si alguien tiene una mutación en un gen BRCA1 o BRCA2, ¿eso aumenta la probabilidad de que el cáncer regrese?  

Dr. Chirag Shah: Esos tipos de mutación son algo diferentes. Se piensa que las mutaciones en los genes BRCA son simplemente mutaciones dentro de la propia genética de las personas. Ahora estudiamos la genética del cáncer y consideramos... Por ejemplo, el tipo de cáncer y la genética que tal vez lo represente, digamos que es un cáncer de mayor riesgo y, por lo tanto, se pueden obtener más beneficios con la quimioterapia. Pero es posible que tenga una firma genética que no indique un beneficio con la quimioterapia y, por lo tanto, la paciente tal vez no requiera quimioterapia. En el pasado, muchas pacientes tomaban decisiones muy pragmáticas con respecto a la quimioterapia según el tamaño del tumor y cosas por el estilo. Ahora podemos estudiar realmente cada caso de cáncer gracias a estos análisis y darles a las pacientes una mejor idea de los riesgos y beneficios [de], por ejemplo, la quimioterapia. 

Jamie DePolo: Ya veo. Entiendo. ¿Hay otros factores? Por ejemplo, ¿factores más específicos de cada persona? Sé que ya hablamos de la edad, pero ¿otras afecciones o la alimentación, el consumo de alcohol, el tabaquismo, el peso? ¿Alguno de estos factores afecta el riesgo de recurrencia? 

Dr. Chirag Shah: Es una pregunta que enfrentamos cada vez más a la luz de distintos estudios publicados. Desafortunadamente, no contamos con datos fiables que realmente confirmen, por ejemplo, que determinado tipo de alimentación afecta la recurrencia. Se ha sugerido que el consumo de alcohol puede tener que ver, pero no es un fenómeno demostrado de manera coherente. Así que creo que hace falta un estudio más profundo para entender realmente los efectos de la salud, de la alimentación y del bienestar en los resultados relacionados con el cáncer y, por lo tanto, la posibilidad de que las personas modifiquen esos factores para mejorar sus resultados.  

Jamie DePolo: Entiendo. Antes mencionó el riesgo de recurrencia en un plazo de cinco años a partir del diagnóstico. Leí algunos estudios según los cuales, el cáncer de mama positivo para receptores de hormonas tal vez tenga un mayor riesgo de recurrencia a los 10 o 15 años después del diagnóstico. ¿Se está estudiando eso? ¿Es correcta la afirmación?  

Dr. Chirag Shah: Sí, por supuesto. Una de las cosas que observamos es que las pacientes que tienen cáncer de mama positivo para el estrógeno y que reciben tratamiento antiestrógeno, ya sea tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa, de hecho pueden tener recurrencias tardías. Eso significa que los médicos clínicos y los investigadores necesitan hacer un seguimiento a más largo plazo de las pacientes que participan en estudios para asegurarse de tener en cuenta las posibles recurrencias tardías. Así que esto no solo afectará los estudios futuros, sino que también tendrá un impacto en los estudios actuales. Tenemos que asegurarnos de hacer un seguimiento más prolongado de estas pacientes que presentan positividad para el estrógeno. 

Jamie DePolo: ¿Qué medidas se pueden tomar para reducir el riesgo de recurrencia? Obviamente, hay medicamentos. Por eso se receta tamoxifeno, un inhibidor de la aromatasa, si el cáncer resulta positivo para receptores de hormonas. Y por eso se administra quimioterapia después de la cirugía. ¿Podríamos repasar esos tratamientos, y además saber si hay algo que las personas puedan hacer por su cuenta? 

Dr. Chirag Shah: Claro. Voy a dividir el tema en esas dos áreas. 

Con respecto al tratamiento en sí, lo primero que les menciono a las pacientes es la importancia del cumplimiento. El tratamiento hormonal, por ejemplo, ya sea con tamoxifeno o con un inhibidor de la aromatasa, es algo que no les resulta fácil a las pacientes, y sin duda puede estar asociado a efectos secundarios. Y hay estudios que demuestran la falta de cumplimiento con esos tratamientos. Así que, ante todo, hay que cumplir con el tratamiento hormonal. 

Cuando se trata de la quimioterapia, es necesario conversar con el oncólogo sobre las ventajas y las desventajas, y entender la importancia del tratamiento. Desde el punto de vista de la radioterapia, tengamos en cuenta que la radiación puede ayudar a reducir el riesgo de recurrencia en el tórax y en los ganglios linfáticos. Incluso hay datos que indican que la radioterapia puede reducir el riesgo de que el cáncer se propague a partes más distantes. Por lo tanto, hay que seguir las recomendaciones con respecto a eso. 

Con respecto al largo plazo y desde el punto de vista de la paciente, diría que lo más importante es lo que llamamos la atención para el período de supervivencia o los cuidados complementarios. La mayoría de las recurrencias, si son locales o locorregionales, a menudo pueden detectarse mediante las pruebas por imágenes y el examen físico que forman parte de los cuidados complementarios. Además, si se presentan síntomas nuevos que pueden indicar que el cáncer se extendió a otra parte del cuerpo, es fundamental informarles a los médicos de inmediato para poder coordinar con rapidez las pruebas por imágenes y las posibles biopsias. Eso es lo más importante que pueden hacer las pacientes: ser conscientes, prestar atención, comprometerse con el seguimiento del cáncer de mama e informar a los médicos clínicos si llegan a sentir que algo no está bien. 

Jamie DePolo: Entiendo. De hecho, leí un estudio... Mencionó los planes para el período de supervivencia. La mayoría de las personas a quienes se ha diagnosticado cáncer de mama no cuentan con un plan para el período de supervivencia que de alguna forma las oriente, por ejemplo: “Recibí radiación así que ahora tengo que prestar atención a los efectos secundarios de eso. Recibí quimioterapia, así que ahora tengo que estar atenta a los efectos secundarios. Me dieron Herceptin; por eso, que me tengo que controlar el corazón”. En su opinión, ¿por dónde debería empezar una persona que recibió tratamiento para el cáncer de mama? ¿El oncólogo la ayuda con el plan de seguimiento? ¿O el médico general que la atiende? Si no tiene uno, ¿por dónde debería empezar? 

Dr. Chirag Shah: Es una pregunta excelente, y cada vez es más frecuente hablar de supervivencia. Estoy de acuerdo contigo. Lamentablemente, no todas las pacientes cuentan con planes para el período de supervivencia, pero es un tema al que se le presta cada vez más atención. 

Así que desde mi punto de vista, el punto de partida debería ser una charla con uno de los oncólogos. Por ejemplo, algunas personas reciben quimioterapia y no radioterapia, y otras reciben radioterapia, pero no quimioterapia... Pero alguien del equipo de oncología —en algunas instituciones, puede ser incluso un cirujano mastólogo o un oncólogo quirúrgico—, uno de esos oncólogos tiene que asumir la responsabilidad, según el modelo terapéutico de la paciente. Y por lo general, los programas que forman parte de eso le dan a la paciente lo que se denomina un resumen del tratamiento para que entienda qué tipos de tratamiento ha recibido y sepa que, más adelante, tendrá consultas durante el período de supervivencia a modo de seguimiento. Por ejemplo, una paciente que haya tenido cáncer en la mama izquierda y que haya recibido radiación del lado izquierdo y quimioterapia con posibles complicaciones cardíacas tal vez necesite seguimiento con un cardiólogo o con un cardioncólogo. Por otro lado, alguien que esté recibiendo tratamiento hormonal puede necesitar seguimiento durante varios años para asegurarse de controlar los efectos secundarios relacionados con ese tipo de tratamiento. 

Así que, ante todo, se empieza por uno de los miembros del equipo de oncología, se elabora un resumen y, a continuación, un plan de seguimiento detallado. A medida que transcurren los años, los médicos de cabecera se pueden ocupar de la mayoría de estas cosas, pero algunas pueden requerir seguimiento a largo plazo con especialistas. 

Jamie DePolo: Y con respecto al plan para el período de supervivencia... ¿Eso incluye controlar la recurrencia del cáncer de mama? 

Dr. Chirag Shah:Exactamente. Ya se trate de mamografías si la paciente tuvo una lumpectomía o exploraciones físicas si tuvo una mastectomía o una reconstrucción, el plan debe adaptarse al tratamiento específico de la persona.  

Jamie DePolo: Planteó un tema excelente. Me gustaría centrarnos en eso antes de terminar. A veces, las personas, mujeres más que nada, que tuvieron una mastectomía creen que no necesitan hacerse controles de la zona de la mama porque justamente les practicaron una mastectomía, o sea, la mama ya no está, así que ¿cómo es posible que otra vez haya algo ahí? Pero existe la posibilidad, por pequeña que sea, de que haya algunas células en la zona, ¿correcto? 

Dr. Chirag Shah: Correcto. Sabemos que, incluso después de una mastectomía, hay riesgo de recurrencia en el tórax o en la pared torácica reconstruida. Y sí, lamentablemente, muchas pacientes creen que no hay riesgo de recurrencia, y luego resulta que aparece. Son poco comunes, pero si una persona tuvo una mastectomía con reconstrucción, es fundamental hacerse exploraciones de forma regular para descartar recurrencias en la pared torácica o en los ganglios linfáticos. 

Jamie DePolo: Entiendo. Según lo que comentó, parece que contar con un plan para el período de supervivencia que incluya el control de la recurrencia del cáncer de mama es lo más importante para reducir el riesgo de recurrencia. ¿Podríamos decirlo así? 

Dr. Chirag Shah: Diría que sí. Creo que es muy importante estar atentas, asegurarse de cumplir con el seguimiento y hacerse análisis y pruebas para detectar cualquier recurrencia. 

Jamie DePolo: Muchísimas gracias, Dr. Shah. 

Dr. Chirag Shah: Gracias por su tiempo.