La depresión y los pensamientos suicidas después de un diagnóstico de cáncer

Jamie DePolo: Hola a todos. Soy Jamie DePolo, editora sénior de Breastcancer.org. Nuestro invitado de hoy es el Dr. Donald Rosenstein, profesor de psiquiatría y director del programa de asistencia oncológica integral del Centro Oncológico Integral Lineberger de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. La investigación del Dr. Rosenstein se centra en las áreas donde la medicina y la psiquiatría se encuentran. Sus intereses en el área de la investigación incluyen evaluar y manejar el suicidio en el entorno médico y brindar apoyo psicosocial para los pacientes que padecen cáncer. En 2017, el Dr. Rosenstein fue elegido presidente de la Sociedad Estadounidense de Oncología Psicosocial. También es coautor de The Group: Seven Widowed Fathers Reimagine Life (El grupo: siete padres viudos imaginan una nueva vida), una obra en la que se describen los desafíos y los triunfos de siete hombres que criaron hijos pequeños después de que sus esposas fallecieron.

Hoy, el Dr. Rosenstein nos visita para hablar sobre la depresión y los pensamientos suicidas, una temática que, si bien es muy inquietante, debe ser abordada, ya que muchísimas personas informan que sufren de depresión durante el tratamiento del cáncer de mama y después de este. Dr. Rosenstein, bienvenido al podcast.

Dr. Donald Rosenstein: Muchas gracias. Encantado de estar aquí.

Jamie DePolo: Como dije antes, este es un tema difícil, pero algunas personas en nuestros foros de discusión se han expresado con gran franqueza acerca de su lucha contra la depresión y otras incluso nos cuentan sobre los pensamientos suicidas que tienen. ¿Hay estadísticas sobre la incidencia de la depresión y los pensamientos suicidas después de un diagnóstico de cáncer? ¿Alguien lo está investigando?

Dr. Donald Rosenstein: En realidad, es un área que se ha investigado bastante, y en breve compartiré con ustedes las estadísticas más importantes. Pero primero permítame mencionar dos cosas que creo son importantes para ponernos en contexto. Lo primero es que a muchas personas les preocupa hablar sobre el suicidio con sus pacientes por miedo a plantarles esta idea en la cabeza. Este es un antiguo mito que fue desterrado una y otra vez. No le das la idea de algo a alguien que no ha pensado antes en eso. Mi recomendación para los pacientes es que hablen con sus proveedores de salud si tienen pensamientos suicidas; y en breve retomaremos el tema.

Lo segundo es que me parece necesario distinguir entre tener síntomas depresivos y sufrir depresión profunda, que es un síndrome más grave. Es totalmente normal y previsible que una persona que está combatiendo el cáncer tenga síntomas de depresión. Más allá de si después sufre o no un trastorno depresivo, la depresión profunda es una afección muy diferente. Cerca del 20 al 30 % de las personas con un diagnóstico de cáncer que reciben tratamiento presentan síntomas de depresión, así se trate de uno solo, por ejemplo, sentirse tristes o llorosas, tener problemas para dormir, sentir incertidumbre respecto del futuro, etc. El hecho de tener síntomas es importante, pero no es lo mismo que sufrir todo el trastorno.

En términos de diagnóstico formal de depresión profunda, es probable que el 8, el 10 o el 12 % de los pacientes con cáncer tenga esta afección, y varía según el tipo de cáncer. El porcentaje es más alto en algunos tipos de cáncer, como los que afectan el sistema nervioso central, el cerebro, la cabeza y el cuello, o los gastrointestinales, y la cifra tiende a la baja en quienes tienen mejor pronóstico. Por ejemplo, en las mujeres con cáncer de mama, la cifra es aún más baja: del 7 al 8 %.

Jamie DePolo: Supongo que, cuando te refieres al pronóstico, más allá del tipo de cáncer, en el caso del cáncer metastásico hay más probabilidades de sufrir una depresión más profunda.

Dr. Donald Rosenstein: Esa es una conclusión lógica, pero con una excepción: el mundo está cambiando muy rápido. Si hubiéramos tenido esta conversación hace cinco años y habláramos de melanoma metastásico, no diría que muchas personas pudieran pensar en la posibilidad de una cura. Hoy en día, quizás un 20 % (con una tendencia hacia el 30 %) de las personas con melanoma metastásico maligno se pueden curar con algunos de los tratamientos e inmunoterapias dirigidos. Algunos tratamientos nuevos están suscitando cambios en la conversación en torno al cáncer metastásico que no podían ponosticarse años atrás.

Jamie DePolo: Quisiera volver al tema de los síntomas depresivos y la depresión profunda. ¿Podría hablar brevemente sobre la diferencia entre estas afecciones? ¿Las personas cercanas a quien padece una u otra afección notan alguna diferencia?

Dr. Donald Rosenstein: Desde luego. En mi opinión, todos los seres humanos experimentan vaivenes en el estado del ánimo. Todas las personas, incluidas las que padecen cáncer, en todos los ámbitos de la vida, pueden identificar períodos durante los cuales se sintieron desanimadas, tristes, nostálgicas, menos motivadas, menos interesadas, menos confiadas, etc. Es normal que todos experimentemos fluctuaciones en el estado de ánimo.

En el caso de la depresión profunda, sucede que, en determinado momento, la afección domina por completo la vida de la persona, a tal punto que la enfermedad excede el conjunto de síntomas. ¿Qué significa esto para la persona que la padece? Es posible que ya no sea ella misma. Alguien con depresión profunda puede tener dificultades para salir de la cama, para concentrarse o para trabajar. Es posible que llore todo el tiempo, que no pueda leer un libro como lo hacía normalmente. Cuando mis pacientes describen qué se siente al tener depresión profunda, hablan sobre el aspecto físico de la enfermedad. Dicen que se siente como una enfermedad física y, en muchos aspectos, lo es. Afecta muchos aspectos fisiológicos.

Por lo tanto, la experiencia en toda su extensión puede ser extremadamente debilitante. De hecho, a nivel mundial, según el grupo etario en cuestión, la depresión profunda es la causa de algunas de las enfermedades más debilitantes que existen, en algunos casos, iguales o peores que el propio cáncer o las enfermedades cardíacas.

Jamie DePolo: El trastorno de estrés postraumático (TEPT) se diagnostica cada vez con mayor frecuencia en las personas que padecen cáncer. ¿Este trastorno progresa siempre hasta causar depresión? Leí que constituye un riesgo, pero ¿qué papel juega en todo esto?

Dr. Donald Rosenstein: En realidad, el TEPT es un trastorno diferente, pero es muy común que aparezca de manera conjunta con la depresión. Por eso, muchas personas diagnosticadas con TEPT también tienen síntomas depresivos, pero para mí (y para muchas personas), el TEPT es más bien un trastorno de ansiedad. Es un trastorno relacionado con un estado de activación y aumento de la ansiedad. La persona puede tener recuerdos invasivos del evento traumático, aumento del reflejo de sobresalto y ataques de pánico. También puede evitar ciertas cosas asociadas al recuerdo del evento traumático.

Los documentos sobre el estrés postraumático en el cáncer son muy interesantes y están en constante cambio. A diferencia del TEPT asociado a las experiencias de la guerra, los terremotos, los bombardeos o algún evento traumático de menor gravedad, la mayoría de los pacientes con cáncer experimentan una serie de eventos traumáticos que pueden no parecer muy drásticos a simple vista. Muchas personas con cáncer viven situaciones traumáticas asociadas a la enfermedad en sí (el diagnóstico y los tratamientos) y pueden padecer el trastorno TEPT como tal o síntomas de estrés postraumático, por lo que se trata de un trastorno más limitado.

Cabe destacar que cada vez hay más documentos interesantes sobre algo denominado “crecimiento postraumático”. Este fenómeno significa que, según cómo la persona responda y se adapte a diversas experiencias de vida difíciles y de naturaleza traumática, pueden presentarse oportunidades de crecimiento muy importantes. La persona ve las cosas desde una perspectiva distinta, se da cuenta de que tiene más fortaleza, resiliencia y creatividad. A veces, abandona cosas que solía hacer porque ya no son tan importantes y se centra más en las relaciones y en las cosas más significativas.

Es importante recordar que pueden aparecer síntomas difíciles y patológicos a causa del trauma del cáncer y de su tratamiento. Asimismo, la experiencia del cáncer puede traer aparejada oportunidades de crecimiento interno e interpersonal.

Jamie DePolo: Algunas mujeres en los foros de discusión mencionaron que el tamoxifeno y otras terapias hormonales les causaron depresión. Es posible que comenzaran a usar el medicamento al mismo tiempo en que apareció la enfermedad, pero, en su experiencia, ¿es ese un efecto secundario conocido de estas terapias?

Dr. Donald Rosenstein: Es una pregunta muy interesante, y aún no logro responderla del todo. Yo creo que sí hay una señal, pero no considero que el tamoxifeno sea una causa previsible de la depresión en la mayoría de los pacientes que lo usan o en todos ellos. Se realizaron muchos estudios para demostrar una relación entre el tamoxifeno y la depresión, y dicha relación no se ha podido establecer de manera definitiva. No obstante, sí creo que ciertas personas son particularmente vulnerables a los efectos hormonales del tamoxifeno y otros medicamentos.

Por eso creo que tal relación es relevante en algunos pacientes, quizás en una minoría significativa. Sin embargo, no afirmaría que se trata de un fármaco que decididamente causa depresión. Algo similar sucede con el hecho de que existen motivos médicos o quirúrgicos por los que las mujeres alcanzan de repente la menopausia (por extirpación quirúrgica de los ovarios o por la quimioterapia, debido al efecto que esta tiene sobre los niveles hormonales). También hay documentos similares y muy interesantes sobre si la depresión está relacionada o no con la menopausia, y creo que la respuesta corta es que sí es el caso en algunas mujeres, pero no lo es en todas las mujeres.

En conclusión, creo que no hay una respuesta absoluta, sino que depende de cada caso.

Jamie DePolo: ¿Alguien ha investigado los factores de riesgo que pueden predisponer a una mujer a padecer depresión a causa del tamoxifeno u otra terapia hormonal, para que por lo menos lo pueda conversar con el médico antes de comenzar el tratamiento?

Dr. Donald Rosenstein: En una palabra, sí. No estoy familiarizado con alguna publicación al respecto, pero puedo decirte que algunos de los factores de riesgo principales son los episodios previos de depresión. En general, sabemos que la depresión tiende a ser recurrente, aunque no en todas las personas. Si tuviste un episodio previo de depresión profunda (hayas o no tenido cáncer), es probable que tengas un 50 % de probabilidades de tener otro episodio en algún momento de tu vida. Si tuviste un segundo episodio, las probabilidades de tener un tercero aumentan aún más, y así sucesivamente. Desde mi punto de vista, el factor de riesgo más importante es si la persona tuvo problemas previos de estado de ánimo, como depresión profunda o trastorno bipolar.

Otros factores de riesgo pueden incluir eventos traumáticos previos, episodios previos de consumo problemático de sustancias o alcoholismo, y es posible que haya otros factores relacionados con el grado de afectación de la imagen e integridad corporales a causa del cáncer. La mastectomía, la cirugía reconstructiva, determinados cambios físicos causados por la radioterapia, etc., pueden plantear algunos desafíos muy complicados.

Jamie DePolo: Nos ha hablado sobre depresión profunda, síntomas depresivos y demás. Si alguien se siente triste, ¿es posible diferenciar por sí mismo cuál de estas afecciones padece? Quiero decir, ¿cuándo se puede dar cuenta de que necesita ver a un médico o siempre es necesario consultarlo?

Dr. Donald Rosenstein: Creo que la mayoría de las veces las personas son capaces de darse cuenta de si algo anda mal, si no se sienten bien. Los síntomas más comunes son fáciles de encontrar en línea y en cualquier libro de texto donde se describa la depresión. Suelen ser tristeza, llanto, falta de interés, falta de motivación, autoestima baja, sensación de desamparo o desesperanza.

Cuando están atravesando un episodio de depresión, muchos de mis pacientes me dicen que tienen muy poca esperanza de poder dejar de sentirse de ese modo. Se sienten atrapados, como si fueran a sentirse así para siempre. A veces, dejan de interesarse por cosas que solían darles placer o alegría. Los médicos usamos un término llamado anhedonia, que es la incapacidad de sentir placer. Por ejemplo, cuando alguien me dice que, normalmente, se alegraba porque sus nietos venían a desayunar los domingos, pero ahora esa idea le resulta abrumadora y no le causa placer ni alegría, podría considerar esto como una señal.

Sin dudas, una persona que está muy deprimida puede sentir que no vale la pena vivir, que ella misma o sus familiares estarían mejor si ella muriera, o que todos los demás estarían mejor, que dejaría de ser una carga para el resto, o pueden tener pensamientos muy específicos sobre lesionarse o terminar con su vida. Para mí, el hecho de que una persona tenga pensamientos o planes concretos acerca de terminar con su vida es una señal de que sufre una depresión grave hasta que se demuestre lo contrario.

Jamie DePolo: ¿La depresión grave siempre o casi siempre conlleva pensamientos suicidas? ¿O hay personas que experimentan este tipo de depresión agobiante sin pensar en terminar con su vida?

Dr. Donald Rosenstein: De hecho, la mayoría de las personas que están deprimidas no tienen planes ni pensamientos específicos acerca del suicidio. Es un síntoma común, pero no pasa en todas las personas ni tampoco en la mayoría.

Hay datos sobre este tema en el ámbito del cáncer, y no me refiero a los casos de personas que presentan o no depresión, sino a los pacientes con cáncer en general. Un grupo en Inglaterra, primero en Escocia y luego en Oxford, estudió esto en profundidad. Por ejemplo, en el caso de los pacientes de clínicas oncológicas ambulatorias, la depresión y los pensamientos suicidas son muy comunes. Cerca del 10 % de esos pacientes que tienen cáncer reconocen que pensaron en morirse o en lesionarse de alguna manera. En entrevistas minuciosas de seguimiento, casi una tercera parte de esos pacientes tenían pensamientos más serios acerca del suicidio.

Así que, incluso si alguien piensa en la muerte, mi opinión es que, si tiene un diagnóstico de cáncer grave (en especial, un diagnóstico de cáncer metastásico) es previsible que tenga este tipo de pensamientos. Eso no significa que esté considerando terminar con su vida. Me parece que es muy común tener pensamientos sobre la muerte. Otra cosa distinta, y más preocupante, es cuando alguien tiene pensamientos específicos acerca de querer terminar con su propia vida.

Jamie DePolo: ¿Cómo se trata la depresión profunda? Sé que hay medicamentos —y espero que puedas contarnos acerca de estos luego—, pero me pregunto si hay terapias complementarias, cosas que la persona pueda hacer en su casa además de usar medicamentos, ¿o la terapia farmacológica es el tratamiento principal?

Dr. Donald Rosenstein: Aclaro que tengo un sesgo al respecto. Me formé como psiquiatra y atiendo a muchos pacientes con depresión muy grave. Por ende, en el contexto de la depresión profunda, sí creo que los medicamentos son la base del tratamiento de este tipo de depresión. Además, hay tratamientos distintos de los antidepresivos, incluso en casos graves, como la depresión psicótica, cuando la persona ha perdido el contacto con la realidad o sufre delirios o paranoia. En estos casos, creo que la terapia electroconvulsiva es el tratamiento más eficaz que tenemos contra la depresión muy grave.

Pero luego de todo lo que hablamos, creo que los oyentes sabrán reconocer que los síntomas depresivos ocurren en un espectro muy amplio. En casos de depresión leve o moderada, no creo que los antidepresivos sean necesariamente el tratamiento adecuado siempre. En principio, me centraría en la psicoterapia, la terapia grupal, los cambios en la dieta, el ejercicio, la meditación y los tratamientos de consciencia plena. En algunos estudios de depresión leve, se demostró que algunos tratamientos a base de hierbas, como la hierba de San Juan, resultan útiles. Le recomendaría a los pacientes que, antes de usar remedios de venta libre a base de hierbas, hablen con el equipo de atención sanitaria para asegurarse de que no existan interacciones entre fármacos que haya que considerar.

Pero, si nos detenemos a pensarlo, no deberíamos tener que elegir entre una opción o la otra. La pregunta es ¿qué herramientas tenemos disponibles para ayudar a alguien a sentirse mejor? Dadas las circunstancias, en mi opinión, estar informado respecto de tu situación es mejor que no estarlo. Asumir una actitud activa es mejor que asumir una pasiva. Participar en el tratamiento es mejor que no formar parte de él. Hacer más ejercicio es mejor que pasar el día en el sofá. Llevar una dieta más saludable es preferible que no cuidarse y comer mucha comida chatarra y demás. Creo que todo ayuda. No se reduce todo a tomar un comprimido.

Y lo otro que quiero decir sobre los medicamentos es que, en las distintas afecciones médicas del área de salud mental, para tratar la depresión grave los datos son muy claros: la combinación de medicamentos y psicoterapia es más efectiva que cualquiera de esos dos abordajes por separado.

Jamie DePolo: Para terminar, como una especie de guía de inicio para alguien que fue diagnosticado con cáncer, en este caso, cáncer de mama, si la persona cree que sufre de depresión profunda o tiene pensamientos acerca de lesionarse, ¿cuáles son los pasos que le recomendaría seguir para buscar ayuda?

Dr. Donald Rosenstein: El mensaje que quisiera transmitirles hoy a todos es que la depresión en el contexto del cáncer de mama es muy común, tiene muchas consecuencias y se puede tratar. Por eso, me parece fundamental que las personas no sufran en silencio.

¿Qué quiero decir con que tiene muchas consecuencias? Significa que hay evidencia muy clara de que, cuando las personas están deprimidas, tienen menos probabilidades de usar sus medicamentos contra el cáncer como deberían hacerlo. Es más probable que falten a las consultas, acudan más a la sala de emergencias para tratar el dolor y otros síntomas, permanezcan en el hospital durante más tiempo y vuelvan a ingresar al hospital. También hay evidencia de que tener síntomas depresivos junto con cáncer implica una peor tasa de supervivencia que padecer cáncer sin depresión. Hay muchos motivos para identificar la depresión y para recibir tratamiento profesional.

Si la persona está en los Estados Unidos, lo más probable es que, en alguno de los centros oncológicos principales, en algún punto del tratamiento, el personal de enfermería o los médicos le pregunten sobre su nivel de malestar. Se llama evaluación del malestar psicosocial. Se pregunta acerca del nivel de ansiedad, depresión o preocupación. O acerca del malestar general asociado a las finanzas, al dolor físico, etc. Si alguien te hace estas preguntas, recomiendo responderlas con sinceridad. Este tipo de evaluación sirve para identificar pacientes de manera más sistemática.

Si no le realizan esta evaluación, o si la persona no se siente cómoda con ella, recomiendo hablar con el personal de enfermería, el médico o un trabajador social en el centro oncológico, o con un familiar. Muchas veces los cónyuges, hijos o seres queridos me comentan de una persona que está pasando un mal momento y a quien le vendría bien hablar con alguien. Creo que el primer paso es decir que no te sientes bien y que te gustaría recibir ayuda.

Porque es muy triste cuando hay señales claramente identificables que pueden marcar una gran diferencia. Y aún no hemos hablado sobre las causas médicas de la depresión. Después de recibir radiación en el área del pecho o del cuello, la persona puede padecer hipotiroidismo. Si los niveles de las hormonas tiroideas están bajos, es posible que la persona parezca deprimida. En este caso, no se necesitan antidepresivos, psicoterapia ni grandes cambios en la dieta, sino terapia de reemplazo de hormonas tiroideas, y esto puede mejorar los niveles de energía y el estado de ánimo. En conclusión, hay muchos motivos por los que puedes sentirte decaído y apagado. Consulta al médico como lo harías con cualquier otro síntoma.

Jamie DePolo: Muchas gracias. Creo que ha sido un gran podcast sobre un tema muy difícil.

Dr. Donald Rosenstein: Agradezco mucho su interés y su tiempo. Gracias.