Fatiga causada por el cáncer: Qué es y qué hacer frente a ella

Jamie DePolo: Hola a todos, les damos la bienvenida al podcast de Breastcancer.org. Soy Jamie DePolo, editora sénior de Breastcancer.org. Hoy tenemos como invitado al Dr. Ashish Khanna. Él es especialista en medicina física y rehabilitación, trabaja en el Kessler Institute for Rehabilitation y forma parte del programa de rehabilitación para enfermos de cáncer ReVital Cancer Rehabilitation Program.

El Dr. Khanna finalizó su residencia en medicina física y rehabilitación en el Kingsbrook Jewish Rehabilitation Institute en Brooklyn, NY, donde se interesó desde un principio en la rehabilitación de personas diagnosticadas con cáncer. Completó la subespecialización en rehabilitación oncológica en Medstar Georgetown University y en el National Rehabilitation Hospital en Washington, DC.

Se especializa en el tratamiento de personas que tienen problemas relacionados con el dolor o con la funcionalidad como resultado del cáncer o de los tratamientos para el cáncer, incluidas personas diagnosticadas con cáncer de mama. Esto abarca dolor, problemas en los hombros, fatiga, dolor de articulaciones causado por los inhibidores de la aromatasa y otras cuestiones. Ha hecho presentaciones en varios congresos internacionales, ha publicado investigaciones revisadas por expertos sobre diversos temas relacionados y es coautor de un libro sobre rehabilitación oncológica de próxima aparición.

Hoy nos visita para hablar sobre la fatiga causada por el cáncer de mama y cómo puede ser controlada y tratada. Bienvenido al podcast, Dr. Khanna.

Ashish Khanna: Gracias. Estoy feliz de estar aquí.

Jamie DePolo: Estamos muy contentos de tenerlo aquí, porque tenemos muchas preguntas en nuestros foros de discusión sobre la fatiga. Y eso me lleva a mi primera pregunta. Parece que todos los tratamientos de cáncer de mama —cirugía, radiación, quimioterapia, terapias hormonales, terapias dirigidas— tienen como uno de sus efectos secundarios la fatiga, y yo creo que he leído que es el efecto secundario del cáncer más común. ¿Nos podría decir exactamente qué es la fatiga y cómo se diferencia del cansancio, y también decirnos por qué tantos tratamientos la provocan?

Ashish Khanna: Sí, esa es una pregunta muy buena. Gracias de nuevo. Entonces, como mencionó, la fatiga es la queja más común relacionada con el cáncer que encontramos. Para comenzar vamos a hablar, en general, sobre qué es la fatiga causada por el cáncer. Definitivamente, no es lo mismo que la fatiga regular.

Todos conocemos lo que es la fatiga regular, es decir, cuando no dormimos bien por la noche o, en mi caso, cuando tenemos un nuevo bebé. entonces, estoy familiarizado con un diferente tipo de fatiga. Ese es el tipo de fatiga para el que ayuda mucho una buena taza de café. Pero la fatiga causada por el cáncer es diferente. Creo que una de las mayores barreras que veo es que las personas no creen que la fatiga causada por el cáncer es algo que existe en realidad, o que ellos pueden sentir fatiga y es solo algo que ignoran. Pero la fatiga causada por el cáncer es un diagnóstico real, y comprendemos en cierta medida sus causas y en qué consiste. Entonces, las personas que la tienen deben comprender que no están solas, este es un síntoma muy común. Después de conversar sobre esto hoy, porque vamos a tratar el tema, esperamos que quienes sufren de este tipo de fatiga sientan que no son los únicos en el mundo y sepan que existen soluciones. Y les agradezco mucho por generar conciencia sobre este tema, en verdad.

Como dije, la fatiga causada por el cáncer es diferente de la fatiga regular. Se han publicado muchas definiciones diferentes. Por supuesto, cuando tenemos muchas definiciones diferentes, la investigación es algo... un poco más difícil, y no podemos ponernos de acuerdo en cuáles son los criterios de diagnóstico exactos. En mi definición, la denomino fatiga causada por el cáncer cuando dura más de dos semanas. Si te sientes fatigada por más de dos semanas y sientes fatiga cada día.

Una de las mayores diferencias con la fatiga regular es que sientes fatiga que no se corresponde con el esfuerzo que hiciste. Entonces, si no has dormido bien por la noche, puedes estar cansada durante el día, pero no estás más cansada de lo que estarías en general. Por ejemplo, atiendo a una persona que siente que cada vez que se levanta a encender la luz es como si hubiera dado vuelta a la manzana. Algo por el estilo. La fatiga no se corresponde con el esfuerzo, con la energía que se usa en una tarea. Está asociada con el malestar y la pérdida de función; por eso, impacta en tu vida de cierta manera. Por supuesto, tiene que estar asociada con un diagnóstico de cáncer, o quimioterapia o algo por el estilo.

Y, por otro lado, es estar seguros de que la fatiga que sientes no puede explicarse mediante un diagnóstico de otro tipo, porque muchas otras cosas también pueden causar fatiga. Si tienes anemia, si tu conteo de células sanguíneas es bajo, eso puede causarte fatiga. Lamentablemente, muchas personas tienen depresión; eso también puede causar fatiga. El hipotiroidismo, ¿verdad? Si necesitas usar medicamentos para la tiroides de manera regular, eso puede causar fatiga. Entonces, parte de mi papel como médico especializado en estos temas es asegurarme de que no tengas algo más que te esté causando la fatiga, porque, como sabes, puede ser poco menos que una tragedia. También he visto casos en los que tratamos a alguien por fatiga causada por el cáncer y, además, su tiroides no estaba funcionando bien simultaneamente. Para esta situación, por supuesto, el tratamiento es diferente.

Sí, esa sería la diferencia. De estos criterios, creo que la falta de proporción con el esfuerzo es uno de los más distintivos.

Jamie DePolo: ¿Por qué muchos de estos tratamientos causan fatiga? ¿Es porque le exigen mucho al organismo?

Ashish Khanna: La causa principal de la fatiga, entendemos, en esta etapa... por lo que entendemos, la inflamación es probablemente la primera causa. La inflamación es como la respuesta de tu cuerpo a una infección o lesión, y tu cuerpo produce diferentes tipos de moléculas. Se llaman citocinas y circulan por el organismo. Y tienen muchos efectos locales y, también, pueden tener muchos efectos sistémicos. Así tenemos al cáncer y su tratamiento, al tumor mismo, tenemos la metástasis, la quimioterapia, el enorme estrés psicológico que está implicado, la cirugía, la radiación.

Todas estas cosas provocan un aumento de la inflamación en nuestro cuerpo. Y un alto nivel de inflamación puede afectar tu ciclo de sueño, de modo que desciende lo que conocemos como “eficiencia de sueño”. Más horas despierta. Tardas más en quedarte dormida. Este tipo de cosas pueden afectar tus niveles de cortisol, lo que conocemos como sensibilidad a los glucocorticoides, cosas así. Y tu reacción al estrés —que, por supuesto, existe en este punto— puede aplacarse, por decirlo así. Y estas cosas forman una especie de ciclo, se alimentan entre sí. Más inflamación provoca menos sueño, una respuesta de cortisol llana, lo que genera más inflamación, lo que a su vez causa más pérdida de sueño. Es un ciclo de esa índole.

Estaba conversando sobre cómo esto es real. Lo podemos ver en los análisis de imágenes cerebrales también. Es decir, si extraes la sangre de alguien con fatiga causada por el cáncer o que está en un estado de alta inflamación, verás que la sangre presenta muchas de estas citocinas que favorecen la inflamación, lo que indica gran presencia de inflamación en su cuerpo. Y, después, cuando haces un escaneo cerebral, ves que en ese mismo momento la persona presenta un metabolismo cerebral reducido. Esto puede durar hasta un año en los estudios. Probablemente dura mucho más. Pero lo que se puede ver en la parte del cerebro... en el estudio al que me refiero, en la corteza frontal inferior, —un área en la que tomamos decisiones, planificamos, lo que se conoce como función ejecutiva, cosas así— se puede ver menos actividad cerebral. Entonces, es algo muy real. No es algo que podemos pasar por alto.

Quiero mencionar también cómo es el efecto secundario más común del cáncer y el tratamiento del cáncer, ya que lo mencionó antes. Según dicen, ocurre en un 60 a 96 % de pacientes en tratamiento, es decir, la gran mayoría... Entre seis y nueve de cada diez personas tienen este problema.

No solo eso, pero el problema puede persistir por meses o años. Hay un estudio que mostró que un tercio de las sobrevivientes de cáncer de mama continuaban sintiendo fatiga uno a cinco años después, y que algunas la tenían incluso después de diez años o más. Entonces, no es algo que —como dice la gente: “Bueno, ya sabes, terminé mi quimioterapia hace un mes, pero aún estoy cansada”—, esas cosas. O, incluso hace un año. Así que es importante recordar que, incluso después de finalizar tus tratamientos, puedes tener estos problemas.

Jamie DePolo: En particular, además, como parece que tantas personas... Si han recibido un diagnóstico de cáncer de mama positivo para receptores de hormonas, están en algún tipo de terapia hormonal por cinco o diez años, o incluso más, mucho tiempo. Y estoy segura de que también afecta a los diferentes ciclos corporales de los que estabas hablando, que pueden causar fatiga.

Ashish Khanna: Sí, por supuesto. Es un excelente punto.

Jamie DePolo: Entonces, solo por curiosidad. Mencionó que la anemia puede causar fatiga, y sé que algunos de los tratamientos para el cáncer de mama pueden provocar anemia. Entonces, creo que lo que me pregunto es, ¿una persona por sí misma puede determinar si tiene fatiga o si solo está cansada? O ¿es mejor, si se siente cansada a menudo —como dijo, por dos semanas seguidas, quizás— ir al médico y decir: “Mire, estoy cansada todo el tiempo. Tengo que descubrir qué está pasando”?

Ashish Khanna: Sí, claro. Yo le informaría al oncólogo sobre la fatiga. Si sientes que tienes fatiga, eso es algo para lo cual el oncólogo definitivamente debe hacer una evaluación de primera línea.

Desafortunadamente, muchos oncólogos no preguntan sobre la fatiga. A veces, cuando hablo sobre la fatiga, menciono que existe un estudio interesante de 2000... Desde la perspectiva de un oncólogo, el dolor es más significativo que la fatiga. Por eso, los oncólogos preguntan sobre el dolor. Pero cuando se entrevistó a los pacientes, la fatiga terminó siendo el síntoma más informado. Los oncólogos —así como todos los profesionales médicos, por supuesto, yo también soy culpable— preguntamos: “Sientes dolor”. Y todo es dolor, dolor y dolor. Es una pregunta muy común. Pero nadie pregunta a menudo sobre la fatiga, incluso, como dije, desde la perspectiva del paciente, la fatiga tiene mucho más impacto en tu vida que el dolor.

Pero sí, por supuesto que hay que hablar con un oncólogo sobre esto y preguntarle si pueden hacer algún tipo de estudio sobre la fatiga, lo que incluye la tiroides... Sí es posible. Y a muchos pacientes que reciben tratamientos para el cáncer, claro, como sabes, se les extrae sangre cada dos días, parece. Como si fueran alfileteros humanos. Entonces, muchos de estos análisis ya se habrán hecho. Pero si hablamos de seis meses o un año después, y quizás nadie ha hecho un análisis de tu sangre en meses, o algo así.

Y también tenemos detección de la depresión. Quizás un oncólogo no pueda hacerlo, pero si te sientes triste, sin esperanzas para el futuro, ese tipo de cosas, es importante buscar ayuda. Porque son dos cosas que van de la mano.

Jamie DePolo: Entonces, la idea principal es que, si te sientes así, por supuesto que debes decírselo a tu médico, incluso si el médico no pregunta al respecto.

Ashish Khanna: Sí, correcto. Como dije, desafortunadamente lo más probable es que no lo hagan.

Jamie DePolo: Mi próxima pregunta, que estoy segura que muchas personas tienen, es: ¿cómo se controla o se trata la fatiga? ¿Hay medicamentos o es necesario tomar siestas más seguido? ¿Hay actividades alternativas como el yoga o cosas que se pueden hacer con la alimentación? ¿Cuál es el enfoque cuando una quiere mejorar?

Ashish Khanna: Es una pregunta excelente. Hay muchos tratamientos diferentes para la fatiga. Uno de los más importantes que recomendamos es el ejercicio. El ejercicio tiene la mayor evidencia de efectividad en el tratamiento de la fatiga. Es muy difícil pedirle a una persona fatigada que haga ejercicio, pero esta es una de las mejores intervenciones que tenemos, y sabemos que funciona. Puedo contarte sobre los ejercicios que le recomiendo a mis pacientes y cosas por el estilo, si deseas.

Jamie DePolo: Eso sería genial.

Ashish Khanna: Bien. En principio, el ejercicio en general aparece en muchos estudios diferentes. Ya es un hecho establecido que los pacientes que hacen ejercicio durante sus tratamientos o después de ellos tienen menores niveles de fatiga durante el tratamiento y, especialmente, después. Puedes hacer ejercicio en casa o el gimnasio. Y está comprobado que hacerlo produce una mejora pequeña pero definitiva en cuanto a la fatiga. Una de las mejores maneras de lograrlo es con un programa supervisado de ejercicios aeróbicos. Puedes ir a tu YMCA local o contratar a un entrenador de LiveStrong, por ejemplo, que se especializa en cáncer. Esa es una manera. La otra manera, que yo recomiendo, es encontrar un fisioterapeuta en tu zona. Como sabes, el seguro cubre la terapia física. Y el terapeuta puede diseñar un plan de ejercicios personalizado para ti.

Jamie DePolo: Y ¿qué tan importante es buscar específicamente a un entrenador que tenga experiencia con personas que hayan sido diagnosticadas con cáncer? Sé que hay… Creo que —y me voy a equivocar con el nombre de esta organización profesional. Pero la organización profesional para entrenadores, para entrenadores atléticos, creo que tienen una especialidad en cáncer. ¿Qué tan importante es eso para usted?

Ashish Khanna: Creo que si puedes encontrar a alguien en tu localidad, esa sería la persona indicada. No trabajo con muchos entrenadores. Trabajo mucho más con fisioterapeutas, quienes también tienen especializaciones en oncología. Pero cualquier clase de profesional con una formación adicional en cáncer, que entienda los efectos secundarios de estas cosas y comprenda lo que es la fatiga, sirve para estos fines, me parece. Si tienes la suerte de vivir en un lugar con acceso a estos recursos, definitivamente los usaría. Un fisioterapeuta, y también un entrenador, puede desarrollar algo que funcione para ti.

Como dije, es difícil convencer a alguien que se fatiga fácilmente a que haga ejercicio, pero cualquier cosa que hagas ayuda. Si te es posible, los lineamientos dicen que, si es posible, puedes hacer 150 minutos de ejercicios aeróbicos de intensidad moderada a la semana. Y no tiene que ser… No estoy hablando de trotar o correr, caminar a paso rápido basta. Yo digo que un ejercicio moderado es cuando estás ejercitándote pero no te falta la respiración tanto. Aún puedes conversar con alguien. Si caminas con paso rápido y aún puedes mantener una conversación, si puedes hacerlo tres días a la semana por una hora, o algo así, ya es algo beneficioso y los estudios lo demuestran. Si puedes hacer ejercicios de fortalecimiento dos otros días de la semana, aproximadamente, eso ayuda. Y si puedes hacer ejercicios más vigorosos, ¡buen trabajo! Es mejor aún. Pero yo le digo a muchos pacientes con fatiga: “La recomendación es 150 minutos a la semana, así que, si puedes, haz una hora tres días a la semana”.

Jamie DePolo: Y con el ejercicio hay... Porque sé que, como dijo, a veces es muy difícil que alguien que siente tanta fatiga piense en ejercitarse. Creo que lo que me pregunto es, en su experiencia, ¿cuánto tiempo le toma a alguien empezar a ver los beneficios del ejercicio, empezar a sentir menos fatiga porque, digamos, empezó a caminar cuatro horas a la semanas?

Ashish Khanna: En mi experiencia, no mucho tiempo. Sí. Les pido a los pacientes que lo intenten. Y quienes pueden, regresan a verme, una o dos semanas después, y me dicen que se sienten mucho mejor.

Jamie DePolo: Bueno, eso es excelente. Porque, entonces, si alguien ve resultados inmediatos, por lo menos creo, es un poco más fácil continuar, porque no tienes que esperar, como, “Oh, tengo que hacer esto por seis meses antes de obtener beneficios”.

Ashish Khanna: Sí, exactamente. Exacto. El ejercicio es la mayor evidencia, como decimos, la evidencia de categoría uno o nivel uno.

Hay otras opciones para el tratamiento. Tenemos también los tratamientos farmacológicos. Lo que conocemos como psicoestimulantes. Muchas personas han escuchado de medicamentos como el Ritalin, que es metilfenidato, o el modafinilo, también conocido como Provigil. Así que tenemos algunos estudios buenos que muestran que el uso de este tipo de medicamentos puede aportar algo de beneficio. Para ser sincero, no los receto a menudo. Muchas personas ya están tomando tantos otros medicamentos que no están interesadas en otro más. Pero para las personas con fatiga profunda, como yo la llamo, este tipo de cosas puede marcar una gran diferencia. Y tenemos por venir algunos tipos de tratamiento experimentales, también, que pueden bloquear algunas de estas citocinas inflamatorias y cosas así. Pero, esperamos tener mejores tratamientos algún día. También están en desarrollo.

Sí, e incluso después, quiero mencionar que se están haciendo muchas intervenciones psicológicas. Estas están principalmente diseñadas para brindar información —me refiero a consejería, en particular, ¿de acuerdo?—. Están principalmente diseñadas para brindar información. Pueden reducir el estrés, ayudarte a sobrellevar la situación y darte estrategias para hacerlo, darte ayuda social y cosas así. Y los estudios han demostrado que eso ayuda, y es algo que también he visto por mí mismo.

Por último, muchos pacientes me preguntan también sobre lo que llamamos tratamientos suplementarios y alternativos. No sé si pensabas preguntar sobre eso también. Muchas personas lo hacen. Son cosas como la acupuntura y el tai chi.

Jamie DePolo: Sí. Esa iba a ser mi siguiente pregunta. ¿La acupuntura o este tipo de métodos han demostrado ser de ayuda?

Ashish Khanna: Sí. Las publicaciones sobre acupuntura han presentado diversas opiniones en muchos temas diferentes. Pero yo sí recomiendo la acupuntura. Muchos seguros no pagan por ella, así que es posible que tengas que hacerlo de tu propio bolsillo. Pero, sí, recomiendo este tipo de cosas. Puedes intentar una vez y ver si te sirve. He visto que funciona para muchas personas.

Jamie DePolo: ¿Qué puede decirnos de la alimentación? ¿Modificar la dieta ayuda en algo? ¿Se ha investigado al respecto?

Ashish Khanna: No sé de nada en relación con la alimentación. Creo que, siempre y cuando comas alimentos balanceados, con proteínas y cosas así, estás haciendo lo mejor que puedes en ese sentido.

Jamie DePolo: De acuerdo, solo por curiosidad.

Ashish Khanna: Sí. No, es una buena pregunta. No conozco nada al respecto. Alguien me puede corregir sobre el tema.

Jamie DePolo: Ahora, ¿qué me dices —supongo que por curiosidad, quizás es una pregunta tonta—, pero qué me dice de las siestas? ¿Ayudan en algo? Sé que dijo que hacer ejercicio es lo principal, pero ¿ayuda tomar una siesta o solo empeora las cosas?

Ashish Khanna: Esa es una buena pregunta. Una pregunta complicada, también. Muchas personas con fatiga causada por el cáncer —muchas, no todas— sienten más energía en un momento del día, y después se sienten muy cansadas en otro, por ejemplo, temprano en la tarde, algunos pacientes se desploman, por llamarlo así. Estamos hablando de dormir durante el día. Yo diría... Y les digo a mis pacientes, “Si necesitas hacerlo, está bien”. Tratamos de no hacerlo. Uno de los principios de lo que conocemos como higiene del sueño es no dormir mucho durante el día para que puedas dormir bien en la noche. Pero tratamos de no hacerlo mucho, pero si descubres que te ayuda, entonces está bien. Puedes seguir haciéndolo.

Otra característica de la fatiga causada por el cáncer que se me acaba de ocurrir, también, y que no mencioné antes, sería que las personas con fatiga regular, por supuesto, cuando toman una siesta, se levantan y se sienten mejor. Pero muchas veces, las personas que muestran fatiga causada por el cáncer no se sienten renovadas después de una siesta. Y esta es otra manera en la que puedo determinar si alguien tiene en verdad fatiga causada por el cáncer.

Jamie DePolo: Para terminar, si podemos resumir lo que hablamos. Si alguien piensa que tiene fatiga causada por el cáncer, ¿existe una serie de pasos que le recomiendas seguir? ¿Debe hablar primero con su médico? O, si esta persona está segura de lo que pasa, ¿debe hacer más ejercicio? ¿Hay un orden a seguir? ¿Qué recomienda?

Ashish Khanna: Diría que puedes hablar con tu oncólogo al respecto. Sí, eso es, y decirle que deseas alguna clase de ejercicios supervisados o que alguien te diseñe un programa de ejercicios. Y te podrán dar las indicaciones que necesitas. Sabe, me especializo en esto, como lo mencionó al presentarme. Me gustaría que más médicos se dedicaran a esto. Los especialistas en este tema no somos muchos. Pero espero que un oncólogo pueda indicar por dónde empezar, y con todo gusto yo les daré recursos o cosas que ayuden, si no están ya en el sitio web.

Pero, creo que para ayudar a reducir la fatiga, solo para darte las herramientas, en sí, lo primero que haría sería educar a las personas que te rodean, decirles que tienes fatiga, fatiga causada por el cáncer, si quieres llamarla así. Tienes fatiga. Es algo real, y puedes enseñarle a tu familia y a quienes te rodean qué es lo que implica.

Creo que hay desarrollar una rutina diaria, si es posible, que te deje estar activa cuando te sientas mejor. Así que les digo a mis pacientes que extiendan las tareas que necesitan hacer a lo largo de todo el día. Y muchas personas, como dije, se sienten más activas y energéticas en determinados momentos del día y menos en otros, así que es algo que debemos considerar. Si te es útil llevar un diario o registro, excelente. Puedes escribir cómo te sientes a horas diferentes del día. Y la idea es que es bueno ir a tu propio ritmo.

Como mencionó, los ejercicios de intensidad ligera a moderada ayudan, y también tomar aire fresco todos los días. Sé que muchas personas están encerradas en sus casas, por ejemplo.

Como mencionamos, tener una dieta balanceada. Las proteínas, es importante consumir proteínas de la carne, la leche, o de huevos, legumbres, arvejas, frijoles, cosas así. Invito a todos a hidratarse. Los conocidos ocho a diez vasos de agua al día, después de consultar con el médico. Por supuesto, si estás haciendo ejercicio y sudas, y además vives en un lugar caliente, vas a necesitar más de estos ocho a diez vasos. Pero mantener la hidratación es importante.

Otros síntomas también contribuyen con la fatiga. Si puedes manejar mejor el dolor, si puedes controlar más las náuseas, si puedes recibir tratamiento para algún tipo de depresión o situación, todo eso también ayuda.

Las cosas que usas generalmente durante el día, mantenlas a tu alcance. Muy importante. Son lo que conocemos como estrategias para conservar energía y, como digo, un fisioterapeuta o un terapeuta ocupacional, de verdad, un terapeuta ocupacional, creo, para técnicas de conservación de energía, que sabe mucho de este tipo de cosas. Entonces, ya sabemos de alguien idóneo para estos temas.

Además, disfrutar de pasatiempos, encontrar cosas que te produzcan placer. Usar técnicas de relajación. Cualquier cosa que te permita reducir un poco el estrés.

Y también, como dije, es bueno balancear tu actividad con el reposo, para que puedas dormir de noche. Es decir, no demasiadas siestas, si puedes evitarlo.

Y, solo para terminar, la fatiga causada por el cáncer es real. Hemos observado actividad en el cerebro como evidencia de ella, y es importante pedir ayuda si la necesitas.

Jamie DePolo: Bien, muchísimas gracias. Esto ha sido muy útil. Entonces, para mí, la enseñanza ha sido... y dígame si es correcto: Necesitamos reconocer que esta fatiga es real. Quienes la sienten deben hablar con su médico de inmediato. Y deben considerar hacer ejercicio, ya que la mayor cantidad de pruebas respaldan su efectividad.

Ashish Khanna: Sí, exactamente. Y si tienes problemas o no sabes qué hacer, es muy bueno comunicarse con un profesional del ejercicio que te ayude a diseñar algo personalizado.

Jamie DePolo: ¡Excelente! Muchas gracias, Dr. Khanna. Ha sido muy útil.

Ashish Khanna: Gracias a ustedes. Fue un gusto. Gracias por brindarle atención a este tema. Excelente.