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Jamie DePolo:Hola. Les damos la bienvenida al podcast de Breastcancer.org. Soy Jamie DePolo, anfitriona y editora sénior de Breastcancer.org. Estamos transmitiendo en vivo desde el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica de 2019 en Barcelona, España.
Nuestra invitada es la Dra. Leisha Emens, profesora de Medicina Especializada en Hematoncología en el Hillman Cancer Center de la Universidad de Pittsburgh. También codirige el Programa de Inmunología e Inmunoterapia del Centro Hillman y es directora de Inmunoterapia Traslacional del Centro de Investigación del Cáncer Femenino. Goza de reconocimiento internacional por su trabajo en la inmunoterapia para el cáncer de mama. En este congreso presentó los resultados de supervivencia general del estudio KATE2, en el que se comparó la combinación de Tecentriq, también llamado atezolizumab, y Kadcyla, o T-DM1, con Kadcyla solo para tratar el cáncer de mama metastásico y positivo para HER2 que había avanzado mientras se recibía tratamiento con Herceptin y quimioterapia.
Bienvenida al podcast, Dra. Emens.
Dra. Leisha Emens: Hola, Jamie. Gracias por invitarme a hablar con usted hoy.
Jamie DePolo: Bueno, para empezar, en caso de que alguien no esté al tanto, ¿podría darnos una descripción breve del estudio KATE2 y contarnos qué esperaban encontrar?
Dra. Leisha Emens: Desde luego. KATE2 en un ensayo clínico local. Se trató de un estudio comparativo con placebo y aleatorizado, así que tuvo un diseño bastante riguroso. Su objetivo era realmente determinar si había una señal de beneficio clínico como resultado de agregar la inmunoterapia al tratamiento habitual para casos de cáncer de mama localmente avanzado o metastásico y positivo para HER2.
El ensayo se diseñó para que participaran pacientes diagnosticadas con cáncer de mama localmente avanzado o metastásico y positivo para HER2. Tenían que presentar expresión de HER2 según todos los criterios comúnmente establecidos. Tenían que haber presentado progresión durante el tratamiento de la enfermedad metastásica o en un plazo de 6 meses o más después de completar el tratamiento adyuvante para la enfermedad en estadio temprano, y tenían que haber presentado lesiones mensurables.
Se las asignó aleatoriamente. De hecho, también tenían que haber recibido tratamiento anteriormente con trastuzumab y con un taxano, como había mencionado. Se las asignó aleatoriamente para que recibieran T-DM1 con atezolizumab o T-DM1 con placebo y, a continuación, se las trató hasta que presentaron progresión de la enfermedad o perdieron el beneficio clínico, o tuvieron efectos secundarios que eran demasiado graves para continuar.
El criterio principal de valoración del estudio era la supervivencia sin progresión de la enfermedad en la población general de pacientes. Lamentablemente, el estudio no cumplió con este criterio principal de valoración, que consistía en mejorar la supervivencia sin progresión de la enfermedad en el grupo general de pacientes. Sin embargo, el año pasado, en San Antonio, notificamos que específicamente en el subgrupo de pacientes diagnosticadas con cáncer positivo en la prueba de PD-L1, la supervivencia sin progresión de la enfermedad casi se duplicó.
La magnitud de esta duplicación y su importancia son, en cierta forma, similares a lo que observamos en el estudio IMpassion130, que tuvo como resultado la aprobación de la inmunoterapia en combinación con la quimioterapia para pacientes diagnosticadas con cáncer de mama triple negativo y metastásico, o sea, un subtipo totalmente diferente de cáncer de mama. Lo que estos dos grupos tienen en común es que la expresión de PD-L1 en las células inmunitarias parece identificar a pacientes que podrían beneficiarse con la inmunoterapia.
También estudiamos la supervivencia general como criterio secundario de valoración. Hubo un incremento numérico en la supervivencia general en las pacientes que recibieron inmunoterapia con T-DM1. Si observamos específicamente a las pacientes que tienen PD-L1 en las células inmunitarias, hubo una mejora en la tasa de supervivencia general de un año, desde aproximadamente el 88 % hasta casi el 95 %. Por lo tanto, aunque el estudio formalmente no cumplió con su criterio principal de valoración, creo que sí aprendimos algunas cosas del estudio, y esto justifica la continuación de las investigaciones en relación con el cáncer de mama metastásico y positivo para HER2.
Las similitudes con respecto a la capacidad de la expresión de PD-L1 en las células inmunitarias para predecir qué pacientes tienen posibilidades de beneficiarse son muy sorprendentes, y creo que permiten identificar un tipo inmunoactivado de tumor. Y son las pacientes que tienen esos tipos de tumores las que pueden beneficiarse con esta clase de inmunoterapia que estamos desarrollando actualmente y que ha sido tan exitosa en otros tipos de tumores. Así que la buena noticia, supongo, es que por fin llegó como opción para el cáncer de mama.
Contamos con aprobación para las pacientes diagnosticadas con enfermedad triple negativa y metastásica. En esos casos, utilizamos una prueba de anticuerpos para identificar a las pacientes que presentan expresión de PD-L1 en las células inmunitarias, y parece que también podría aplicarse a las pacientes que tienen cáncer de mama positivo para HER2.
Jamie DePolo: Bien, y KATE2 fue un estudio de fase 2, así que más pequeño.
Dra. Leisha Emens: Sí. KATE2 fue un estudio de fase 2, y se diseñó para buscar señales y preparar el escenario para un ensayo de fase 3 más definitivo que fuera similar al estudio IMpassion130. Así que los resultados de KATE2 no van a cambiar la práctica en un futuro cercano, más bien son generadores de hipótesis. Estos resultados nos permiten identificar preguntas, y para responderlas necesitamos diseñar un estudio más riguroso que esté al nivel de un ensayo de fase 3, con muchas más pacientes para hacer un análisis formal de las observaciones que logramos obtener del estudio de fase 2 y que dimos conocer aquí en el congreso.
Jamie DePolo: Bien. ¿Tienen planes de trabajar en eso o ya lo están haciendo?
Dra. Leisha Emens: Creo que hay un gran debate con respecto a cuál es la mejor manera de avanzar con estos hallazgos y realmente confirmar si la inmunoterapia puede beneficiar a pacientes diagnosticadas con cáncer de mama positivo para HER2.
Jamie DePolo: Bien. ¿Podría hablarnos un poco de los efectos secundarios? ¿Vieron algo inesperado, nuevo, diferente o más grave?
Dra. Leisha Emens: Bueno, en el caso del estudio KATE2, las características de los efectos secundarios eran bastante similares a lo que se observa con cada uno de los dos medicamentos. Hubo una tasa mayor de reacciones a la infusión. Cuando se administran medicamentos con anticuerpos por infusión intravenosa, es posible tener síntomas similares a los de la gripe, y la tasa de esos síntomas fue mayor. No es algo que sorprenda mucho porque se administran dos anticuerpos en lugar de uno.
Otros efectos secundarios que pueden atribuirse a T-DM1, básicamente, son el resultado de la inflamación del hígado, como cifras elevadas de enzimas hepáticas. En este ensayo, también observamos una disminución de las plaquetas, con una tasa ligeramente mayor en el grupo que recibió inmunoterapia. Pero, en general, no vimos nada que fuera inesperado.
Con respecto a los efectos secundarios relacionados con el sistema inmunitario, el más común, y que podríamos considerar un evento grave, fue la erupción cutánea, que es bastante fácil de tratar. El otro fue el hipotiroidismo, que tendía a ser leve, y su tratamiento es bastante sencillo mediante el reemplazo de las hormonas tiroideas. Ese también fue un efecto secundario bastante común en el ensayo clínico de la enfermedad triple negativa.
Jamie DePolo: Bien. Bueno, mencionó que esto no va a cambiar la práctica. Si estuviera hablando con una paciente diagnosticada con enfermedad metastásica y positiva para HER2, ¿qué le diría sobre este estudio? ¿Hay algo que le resulte útil a una paciente de esas características o todavía no se llegó a ese punto?
Dra. Leisha Emens: Creo que aún no llegamos a eso. Me parece que una de las razones por las cuales estos tratamientos con anticuerpos que actúan sobre HER2 han sido tan exitosos es que son una forma de inmunoterapia por sí mismos. En parte, por eso resulta tan atractiva la idea de agregarles otro tipo de inmunoterapia. A una paciente le diría que estos resultados del estudio KATE2 son muy alentadores y justifican la participación en ensayos clínicos para poder establecer de manera definitiva que la inmunoterapia puede beneficiar a las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama positivo para HER2, porque creo que, a fin de cuentas, vamos a descubrir que es así. Simplemente, tenemos que seguir trabajando.
Jamie DePolo: Tenemos que llegar a eso.
Dra. Leisha Emens: Sí.
Jamie DePolo: Bien. Por último, para cerrar, parece que hubo varias presentaciones, estudios y carteles sobre la inmunoterapia para el cáncer de mama. En comparación con otros tipos de cáncer, como el melanoma y el cáncer de pulmón no microcítico, parece que el cáncer de mama está bastante atrás con respecto a la inmunoterapia. En general, ¿estamos más cerca? ¿Estamos llegando? ¿Se siente esperanzada por todo el trabajo que se está haciendo?
Dra. Leisha Emens: Estoy muy esperanzada. Creo que tenemos mucho por hacer todavía, pero lo que aprendimos del conjunto de datos sobre medicamentos con anticuerpos que actúan de manera selectiva sobre la vía de PD-1 o de PD-L1, que es la misma vía, aunque los medicamentos pueden actuar sobre cualquiera de los extremos. Por ejemplo, pembrolizumab y nivolumab actúan sobre PD-1, mientras que atezolizumab actúa sobre PD-L1, que es el ligando.
Los medicamentos que actúan sobre esa vía les quitan el freno a las células T que se encuentran dentro del tumor. Creo que lo que aprendimos en relación con el cáncer de mama a partir de estudiar todos estos medicamentos, que son diferentes, y los distintos subtipos de cáncer de mama es que los tumores que expresan PD-L1 tienen más probabilidades de responder a estos tipos de medicamentos. Entonces, después de estudiar los distintos tipos de tumores y de medicamentos, creo que hay cierta coherencia en los datos, aunque en general, aún es bastante temprano para la mayoría de las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama. Creo que, al menos, descubriremos parte del código para saber cómo seleccionar a las pacientes que podrían beneficiarse.
Actualmente, la única inmunoterapia aprobada por la FDA sobre la base de rigurosos datos clínicos para tratar a pacientes que tienen cáncer de mama es para el cáncer de mama triple negativo y positivo en la prueba de PD-L1. Otro descubrimiento, creo, es que la inmunoterapia funciona mejor en las primeras etapas del desarrollo de la enfermedad avanzada, así que les recomendaría a las pacientes que estén interesadas en recibir inmunoterapia y que no cumplen con los criterios de nuestro enfoque actual para el tratamiento habitual que busquen un ensayo clínico. Y eso nos ayudará a acelerar el desarrollo de la inmunoterapia.
Jamie DePolo: Excelente, muchas gracias Valoro el tiempo que nos ha dedicado.
Dra. Leisha Emens: Gracias.
