El ejercicio como medicina contra el cáncer de mama (seno)

Jamie DePolo: Hola. Como siempre, gracias por escucharnos. La Dra. Christina Dieli-Conwright es profesora adjunta de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard e investigadora en el Dana-Farber Cancer Institute. Su investigación utiliza un enfoque de “el ejercicio como medicina” y se centra en probar programas de ejercicio personalizados para mejorar los resultados del cáncer, especialmente el de mama. En la reunión anual de la Asociación Americana para la Investigación del Cáncer de 2023, ofreció una presentación titulada “Resistance exercise is medicine: Applications to improve health and cancer outcomes” (El ejercicio de resistencia es una medicina: aplicaciones para mejorar los resultados relacionados con la salud y el cáncer). Hoy está con nosotros para analizar la investigación. Dra. Dieli-Conwright, bienvenida al podcast.

Dra. Christina Dieli-Conwright: Muchas gracias. Es un placer estar aquí.

Jamie DePolo: Para comenzar, me gustaría que nos contara cómo llegó a estudiar el ejercicio como medicina. ¿De dónde salió esa idea?

Dra. Christina Dieli-Conwright: Desde luego. Es una pregunta muy buena y, de hecho, bastante personal. Siempre fui muy activa y practiqué distintos tipos de actividad física a lo largo de mi vida. Cuando era chica, era bailarina y, en la secundaria y la universidad, practiqué deportes de manera recreativa, por lo que el movimiento siempre fue una parte muy importante de mi vida. Tomé esa inspiración de mis padres, quienes también eran muy activos. Por eso, en la universidad, cuando descubrí que había estudios como la kinesiología, que es el estudio del movimiento, y lo asocié con la biología, ahí surgió el verdadero interés por centrarme en esa área. 

Y me sentí aún más interesada cuando aprendí que hay una relación, según los estudios epidemiológicos, que demuestra que la actividad física puede reducir el riesgo y la recurrencia de algunos tipos de cáncer. En ese momento, descubrí que era un área en la que podía basar mi carrera profesional. También cabe destacar que, a medida que me especialicé en el tema, me sentí muy inspirada por los pacientes a quienes podemos ayudar de forma directa. En mi laboratorio, se realizan intervenciones de ejercicio supervisado, por lo que trabajamos muy de cerca con los pacientes todos los días, y es una tarea muy inspiradora. 

Jamie DePolo: Excelente. Leí varios estudios en los que se demuestra que el ejercicio puede ayudar a aliviar los efectos secundarios del tratamiento del cáncer de mama, como la fatiga, el dolor de huesos y articulaciones, y también puede mejorar el sueño y la salud mental y emocional de las personas. ¿Estudió algún aspecto específico sobre cómo el ejercicio puede ayudar a las personas? ¿Descubrió nuevos beneficios mientras estudiaba este tema?

Dra. Christina Dieli-Conwright: Es una pregunta estupenda. Sí, estudiamos muchos de los síntomas y efectos secundarios que mencionaste, como la fatiga, la osteoporosis, el sueño y la salud mental y emocional. También estudiamos la desregulación metabólica, que hace referencia a distintos biomarcadores en la sangre que se asocian con diabetes y enfermedades cardíacas. Esto es crucial en nuestro laboratorio porque, en particular, en los tipos de cáncer en etapa temprana, las personas muchas veces se mueren de enfermedades cardíacas y no por el cáncer en sí. 

Por eso, nos gusta utilizar el ejercicio para compensar estas otras comorbilidades, como la diabetes y la enfermedad cardíaca, y centrarnos en otros elementos, como la resistencia a la insulina y la composición corporal (es decir, el porcentaje de músculo y de grasa que tiene una persona), que son factores que predisponen a padecer estas enfermedades. También analizamos otros aspectos y nos centramos en algunos estudios en los que se analizan los músculos y su fortaleza, y la aptitud cardiorrespiratoria, es decir, la capacidad para realizar ejercicios aeróbicos. Además, nos centramos en otro tipo de mediciones muy funcionales, como la velocidad de la marcha o cuán rápido puede caminar una persona y cuán bien puede realizar actividades cotidianas. 

Incluso nos hemos interesado en biomarcadores que tienen una asociación más directa con los tumores y en las intervenciones tempranas, es decir, muy poco después del diagnóstico y antes de la cirugía, lo que llamamos “ejercicios de prehabilitación”. En el último tiempo, analizamos la función cognitiva y aquello que los pacientes llaman quimiocerebro; para esto último, pensamos en maneras de prevenirlo mediante instancias de ejercicio durante la quimioterapia. Exploramos el uso del ejercicio no solo para prevenir el quimiocerebro, sino para prevenir las enfermedades neurodegenerativas que pueden aparecer más adelante como resultado de la quimioterapia. 

Así que estudiamos diversas cuestiones y obtenemos una gran variedad de resultados, como puedes imaginarte, y también gestionamos el tiempo para realizar los ejercicios. Como decía antes, me refiero a los ejercicios de prehabilitación que se realizan antes de la cirugía o antes del tratamiento, los ejercicios durante el tratamiento y, por supuesto, los ejercicios posteriores al tratamiento o a los tratamientos citotóxicos. A decir verdad, hasta la fecha, no hemos obtenido resultados negativos en ningún estudio. En líneas generales, siempre y cuando los participantes de nuestros estudios cumplan con las indicaciones (es decir, realicen los ejercicios que les pedimos que hagan), los resultados siempre son positivos.

Jamie DePolo: Suena fabuloso. Quisiera hacerle una pregunta acerca de los ejercicios de prehabilitación que se realizan antes de la cirugía o antes de la quimioterapia, por ejemplo. ¿Cuál es el objetivo de estos ejercicios? ¿Hacer que la recuperación sea mejor y más rápida?

Dra. Christina Dieli-Conwright: Sí. Definitivamente. La idea es entrenar a una persona para un evento. Por ejemplo, en el caso de un atleta, imaginemos el maratón de Boston, que se realizará este lunes en esa ciudad. En ese caso, entrenarás el cuerpo en términos fisiológicos para que se prepare para ese evento. Y en el caso de un maratón o una carrera competitiva, se trata de un evento que resulta casi traumático para el cuerpo. Desde el punto de vista fisiológico, no se puede participar de la carrera sin preparación previa. O sea, se puede, pero no sería seguro. 

Lo mismo sucede con la quimioterapia o con una cirugía. Es importante entrenar el cuerpo que soporte mejor los tratamientos y para mantenerlo fuerte o prepararlo antes del tratamiento para que pueda enfrentar la situación desde un punto de partida más ventajoso, por así decirlo. Nuestra premisa es darle una ventaja a la persona. La persona se vuelve más fuerte y apta y, de esa manera, puede llegar mejor al tratamiento, sentirse mejor y tolerarlo mejor. De esta manera, se reducen las hospitalizaciones, los índices de infección e, idealmente, las toxicidades del tratamiento, entre otras cuestiones.

Jamie DePolo: Eso suena fascinante y tiene sentido. Como dijo, la cirugía y la quimioterapia son bastante fuertes para el cuerpo, por lo que, si la persona se prepara físicamente, es probable que obtenga mejores resultados. Me gusta. Me gusta.

También quiero decir que me parece que, en el fondo, todos sabemos que el ejercicio es bueno para nosotros. Pero a muchas personas les cuesta hacer ejercicio o no abandonarlo, en especial, si se están recuperando de una cirugía u otros tratamientos o si tienen efectos secundarios. Lo mismo sucede cuando alguien es mayor y nunca antes ha realizado ejercicio o no lo practica desde hace mucho tiempo. En sus estudios, ¿cómo ayudan a las personas a dar el primer paso?

Dra. Christina Dieli-Conwright: Es una pregunta muy importante, porque queremos que la gente se sienta motivada a ejercitarse y no lo contrario. Si el tiempo lo permite, podría hablar desde un punto de vista menos profesional (es decir, no tanto sobre las personas que se inscriben en estudios clínicos); lo que hacemos es derivar y brindar lo que llamamos sesiones de orientación. Primero, como probablemente todos sepan, en cualquier estudio de investigación, los pacientes atraviesan un proceso de consentimiento, al igual que sucede con una cirugía. 

Durante este proceso, les brindamos detalles específicos del estudio, qué implica, etc., y lo hacemos de manera muy detallada, permitiendo la escucha activa y las preguntas para que puedan entender en qué se están inscribiendo. Además, realizamos sesiones de orientación en las que les indicamos a los pacientes exactamente lo que sucederá durante el ejercicio, es decir, cómo usarán los equipos, cuánto durarán las sesiones y cómo deberán realizar los ejercicios. Es una manera de brindarles un panorama de lo que será la sesión, solo que lleva un poco más de tiempo y se toman más recaudos. Les permitimos hacer preguntas, les explicamos exactamente lo que haremos antes de enviarlos a la sesión si, por ejemplo, están respirando agitados o se sienten desalentados debido al dolor muscular extremo durante los ejercicios de resistencia. 

Los involucramos en la sesión de manera lenta y cuidadosa. También utilizamos un enfoque llamado “progresión del ejercicio”. En otras palabras, comenzamos en un determinado nivel que se relaciona con la aptitud física de base del paciente y avanzamos de manera gradual y lenta desde ese punto de partida. Así se evitan las lesiones y, desde la perspectiva psicosocial, se previene que las personas se desmotiven o se fatiguen a causa del ejercicio, lo que ayuda mucho, en términos fisiológicos, a que el cuerpo responda al ejercicio de forma lineal y no se estanque. Entonces, por ejemplo, si vamos a realizar ejercicios aeróbicos, la persona comienza entrenando 20 minutos tres veces por semana a una frecuencia cardíaca que no supera el 40 % de su frecuencia máxima, es decir, en el extremo más bajo de lo que se considera una intensidad moderada. 

Dos semanas después, aumentamos la frecuencia al 45 %, otras dos semanas después, al 50 %, luego la aumentamos otro 5 %, y así sucesivamente, en función del estudio y el objetivo de este. Como decía antes, esto le permite al paciente comenzar a hacer ejercicio de manera segura y seguir estimulando fisiológicamente el cuerpo para que responda al ejercicio. Este enfoque progresivo y las sesiones de orientación, que son como un una especie de tour de lo que serán las sesiones de ejercicio, son muy importantes. Por último, quiero agregar que, en particular, en nuestro laboratorio de investigación, se utiliza un paradigma de ejercicio con supervisión. 

Esto significa que todas nuestras sesiones de ejercicio son supervisadas por entrenadores físicos. Esto nos permite estar presentes para ocuparnos de las necesidades de nuestros pacientes. Este enfoque también nos permite realizar modificaciones. Esto resulta útil si el paciente está experimentando un exceso de efectos secundarios de la quimioterapia en un determinado día y se debe modificar el ejercicio, para que no deje de ejercitarse, pero se puede facilitarle un poco la rutina para adaptarla a sus necesidades. Además, de este modo se fomenta una relación desde el punto de vista psicosocial. Los pacientes se sienten muy motivados cuando saben que acudirán a una cita para realizar ejercicios del mismo modo que lo harían si contrataran a un entrenador personal o un entrenador privado. Todas estas ayudas se implementan para motivar a las personas a comenzar a hacer ejercicio.

Jamie DePolo: Excelente. ¿Qué sucede con alguien que no forma parte del estudio? 

Dra. Christina Dieli-Conwright: Buena pregunta.

Jamie DePolo: Sí. Porque eso suena maravilloso, y sé que las investigaciones demuestran que, si trabajas con una persona o un entrenador, tienes más probabilidades de continuar porque hay otra persona que está contando contigo. Pero, si estás solo, no has realizado actividad física antes y quieres empezar a hacerlo, ¿cómo puedes lograrlo?

Dra. Christina Dieli-Conwright: Es difícil, pero no imposible. Tengo muchas recomendaciones para las personas que quieren comenzar a ejercitarse. En primer lugar, hacer un poco es mejor que no hacer nada. Es muy importante tener esto en cuenta porque, si hacemos referencia a las pautas de ejercicio para los sobrevivientes de cáncer, que establecen 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado por semana o 75 minutos de ejercicio de intensidad alta por semana más dos sesiones de ejercicios de resistencia... El tiempo que lleva decir todo eso ya tiende a desmotivarlo a uno. Otra manera de verlo es que son 30 minutos al día. 

Independientemente de cómo lo digamos, puede ser abrumador para una persona pensar que tiene que hacer todo esto para evitar el cáncer o para sobrevivir más tiempo y ese tipo de cuestiones. Por eso, incitamos a los pacientes a que se sigan moviendo; un poco es mejor que nada. Para ser honesta, en el último tiempo, surgió bastante bibliografía que respalda que el simple hecho de interrumpir el tiempo que pasamos sentados al día tendrá un impacto sobre el riesgo de mortalidad y otras enfermedades cardiovasculares. Esto se debe a que estamos en la era de la tecnología, en especial, después de la pandemia por el COVID, y podemos pasar todo el día en reuniones por Zoom u otras plataformas de chats de video sin tener necesidad de levantarnos. 

Así que lo más importante es destacar que hacer algo es mejor que no hacer nada. Debemos movernos más y pasar menos tiempo sentados, y la consistencia es clave. Si profundizamos en esto, creo que se trata de encontrar un factor de motivación. Sabemos que el ejercicio es un comportamiento, al igual que lo es el consumo de alimentos. Es un camino muy personal para muchas personas. Unos lo disfrutan mucho, pero la mayoría, para ser honestos, no disfruta de hacer ejercicio. Lleva tiempo, cuesta dinero y puede depender de los conocimientos que tenga una persona sobre cómo practicar ejercicio. Por eso es importante encontrar esa motivación y combinarla con los recursos que tengas a tu disposición. 

Siempre habrá gente que esté más motivada a realizar ejercicios en grupo; en ese caso, pueden inscribirse en un lugar donde se realicen ejercicios grupales en un determinado horario y así fortalecer su compromiso de asistir. Este tipo de personas se sienten motivadas entrenando en grupo. Siempre les recomiendo a las personas que encuentren un compañero; por ejemplo, algunos se sienten motivados por su mascota y sacan a pasear al perro o al animal que tengan; pero encontrar esa motivación es fundamental y es diferente en cada caso. Depende de cada persona. A partir de la observación de los pacientes que terminan nuestros estudios y se vuelven a insertar en el mundo real, por así decirlo, puedo decir que muchas veces hacer algo como caminar de manera consistente y sin que implique un gasto de dinero suele ser bastante sustentable. 

Es vital encontrar una actividad que puedas repetir y realizar de manera consistente. Porque lo que no queremos es que una persona se inscriba en un gimnasio o incurra en suscripciones costosas, realice esta actividad durante algún tiempo, se dé cuenta de que no puede sostenerla en el tiempo y vuelva al sedentarismo. Debemos encontrar la motivación y los recursos. Cabe destacar que hemos informado que, independientemente de la raza, la edad, el diagnóstico y otras cuestiones, los pacientes nos dicen que la principal barrera que enfrentan para realizar ejercicio es la falta de tiempo. Y esa es una situación bastante complicada.

Jamie DePolo: Sí.

Dra. Christina Dieli-Conwright: Porque, como fisióloga del ejercicio, no puedo obtener tiempo y guardarlo para dárselo a la persona. Hay que ceder un poco y encontrar un momento en el día durante el cual podamos realizar ejercicio. Incluso se puede dividir y practicar un poco durante la mañana, el almuerzo y después de la cena. Muchos profesionales de mi área practican ejercicio muy temprano en la mañana antes de ir al trabajo, pero para otras personas, esto les interrumpe el sueño y tal vez no les resulte cómodo. Así que es bastante difícil, no tengo una respuesta directa para darte. Creo que la clave está en buscar recursos, encontrar la motivación que hace que una persona practique ejercicio todos los días y lo mantenga en el tiempo sin pensar demasiado en si no logró hacer los 30 minutos en un día o los 150 minutos al final de la semana. Lo que puedan hacer es mejor que nada.

Jamie DePolo: Tiene muchísimo sentido. ¿Qué sucede con las mujeres a quienes les preocupa que el ejercicio pueda causar linfedema o empeorarlo? Ese parece ser un miedo bastante recurrente. 

Dra. Christina Dieli-Conwright: Desde luego. Y se entiende por qué. Como seguramente todos sepan, hace algunos años se publicó el estudio PAL [Physical Activity and Lymphedema] (Actividad física y linfedema), liderado por Katie Schmitz. Este fue el primer estudio que demostró que, en concreto, los ejercicios de resistencia no eran dañinos ni exacerbaban el linfedema, y eso sigue siendo cierto en la actualidad. Evaluamos el linfedema en todos nuestros estudios sobre el cáncer de mama, más que nada, como una medida de seguridad para confirmar y respaldar los resultados del estudio PAL y garantizar que los ejercicios que indicamos no sean perjudiciales. Si bien sabemos que no lo serán, preferimos seguir evaluándolo. 

En realidad, el ejercicio puede ser muy beneficioso para tratar el linfedema. Con el ejercicio, los líquidos de la linfa del sistema linfático se mueven, sobre todo, con los movimientos de la parte superior del cuerpo. Un factor clave, sin embargo, como decía antes, es asegurarse de que el ejercicio sea progresivo. No es conveniente comenzar pensando que necesitas levantar mucho peso para fortalecer los brazos o incluso las piernas desde el día uno, sino más bien comenzar haciendo un poco menos de lo que somos capaces y tomarnos dos o tres semanas entre cada incremento del peso que levantamos. Siempre y cuando la progresión sea lenta y segura, no deberíamos preocuparnos por el linfedema; por el contrario, el ejercicio debería ser beneficioso.

Jamie DePolo: Bien. Muy bien, gracias. Es muy bueno saberlo. Quisiera preguntarle si el tipo de cáncer o el estadio del cáncer son importantes en lo que respecta al ejercicio. En sus estudios, si se le diagnostica a alguien enfermedad metastásica, ¿su programa de ejercicios será diferente que el de alguien diagnosticado con enfermedad en etapa temprana? ¿O tiene más que ver con la edad y el nivel de aptitud física de la persona? 

Dra. Christina Dieli-Conwright: Primero responderé basándome en las investigaciones. Según lo que investigamos en nuestro laboratorio, diría que el programa difiere en función del objetivo del estudio. Por ejemplo, en este momento, hay un estudio en curso que estamos realizando en personas con diagnóstico de cáncer metastásico de páncreas, y nuestro objetivo es mantener o preservar la masa muscular en una población que suele perder bastante músculo con la quimioterapia. En ese sentido, estamos indicando ejercicios de resistencia. También estamos suministrando suplementos de proteínas. Este programa será muy diferente que el de una intervención que se realiza por cáncer de mama en etapa temprana, donde tal vez intervenimos para analizar el riesgo de diabetes, ya que es posible que indiquemos más ejercicios aeróbicos y de resistencia en relación con un resultado relacionado con la diabetes. 

En términos investigativos, dependerá de cuál sea nuestro objetivo específico para esa población de pacientes. Desde un punto de vista de supervivencia más amplio, diría que no hay diferencia. Depende de lo que la persona sea capaz de hacer y de cuáles sean sus objetivos. Los objetivos de algunas personas se alinean más hacia el levantamiento de pesas. Tal vez quieran desarrollar masa muscular. Esto lo vemos mucho en nuestros estudios sobre cáncer de próstata, donde los hombres reciben tratamiento de privación de andrógenos y pierden bastante masa muscular, en especial, debido a la falta de testosterona para estimular los músculos. 

Por eso, quizás su programa de ejercicios se centre más en el entrenamiento de resistencia que en el aeróbico. Pero, como dije, depende de su nivel de aptitud física. Así que diría que no necesariamente son programas distintos; sin embargo, podrían serlo según desde el punto de vista que se analice: en términos investigativos, depende de los objetivos de la investigación o, en términos generales de supervivencia, para cualquier persona que quiera hacer ejercicio, el programa se basa en sus objetivos personales.

Jamie DePolo: Tiene sentido. Tiene sentido. Por último, quiero preguntarle por recursos para las personas que nos estén escuchando y quieran comenzar a ejercitarse. ¿Hay recursos en línea? Tiene sentido probar algunas sesiones con un entrenador para comenzar y quizás evaluar los objetivos. ¿Qué recomiendas tú? 

Dra. Christina Dieli-Conwright: Esa también es una pregunta muy buena. Tengo algunas sugerencias para comentar. Creo que puede ser un buen punto de partida saber cómo practicar ejercicio adecuadamente y obtener la información necesaria incluso para lograr la autoeficacia y que la persona se sienta confiada de comenzar a practicar ejercicio y luego contratar a un entrenador si es posible. Pero, en general, esto no siempre puede sostenerse en el tiempo. Hoy en día, cada sesión de un entrenador puede costar cientos de dólares o más y, como dije, tal vez no sea un abordaje posible. En algunos gimnasios, sin embargo, se ofrecen sesiones introductorias con entrenadores de ejercitación. Además de eso, ahora hay muchos recursos en línea para obtener clases de ejercicios virtuales gratuitas. 

Por ejemplo, en el Instituto Oncológico Dana-Farber, contamos con el centro Zakim, que es nuestro centro de medicina integral y está liderado por la Dra. Jennifer Ligibel, donde hay una plataforma con videos de ejercicios que se grabaron al principio de la pandemia en un foro de la biblioteca, son gratuitos y están pensados para realizarse en casa. Hay otro recurso a través del Colegio Estadounidense de Medicina Deportiva que es, en realidad, un registro geográfico. En el sitio web Exercise Is Medicine (El ejercicio como medicina), diseñado específicamente para sobrevivientes del cáncer, pueden ingresar su código postal. Una vez que ingresen su código postal, se cargará un directorio de recursos para ejercitarse destinado a sobrevivientes del cáncer. Con gusto compartiré el enlace.

Jamie DePolo: Excelente.

Dra. Christina Dieli-Conwright: Este sitio al menos nos orienta sobre dónde buscar recursos según el lugar de residencia y dónde encontrar recursos de ejercitación gratuitos o pagos. Además, se realizan actualizaciones regulares o a cargo de las personas que ofrecen este tipo de programas, a quienes se les solicita visitar el sitio web y suministrar esta información. Fuera de esto, hay recursos locales. En especial, para el cáncer de mama hay muchas organizaciones fantásticas de carreras de botes dragón que son muy divertidas y muy activas y con las que pueden colaborar. También, como el público probablemente sepa, hay distintos tipos de caminatas contra el cáncer de mama en las que pueden participar, que también son muy buenas y entretenidas. 

Así que se trata de buscar recursos locales. Una simple búsqueda en Google puede arrojar muchísimas opciones. También quiero hacer un comentario breve sobre los equipos. El ejercicio, sobre todo el de resistencia, a veces no se tiene en cuenta debido a que los equipos que se utilizan pueden ser demasiado especializados. Gracias a sitios como Amazon, este equipo puede llegarte a la puerta de tu casa por un costo bastante razonable, en función de cuánto lo vayas a usar en verdad, en contraposición con usarlo para colgar la ropa. Por ejemplo, en los estudios que realizamos con ejercicios supervisados virtualmente, les enviamos a los pacientes una bicicleta fija, mancuernas ajustables y bandas de resistencia. Todos estos elementos suelen costar alrededor de $500, lo cual es bastante, pero no es tanto si lo comparas con Peloton o con las suscripciones mensuales o las tarifas de membresía mensual del gimnasio. 

Si la persona se siente motivada para entrenar en casa, aunque, como dije, no es el caso para todos, Amazon es un gran recurso para encontrar equipos asequibles que no sean demasiado pesados, aparatosos ni demasiado costosos o sofisticados para realizar ejercicios. Hay muchas cosas que han ido evolucionando con el tiempo gracias a la pandemia del COVID, pero incluso antes de la pandemia, hubo muchos avances como resultado de la tecnología. Hay muchas más opciones de movilización, por así decirlo, de plataformas virtuales para practicar ejercicios, apps de ejercicios y demás opciones disponibles para todos. 

Jamie DePolo: Excelente. Dra. Dieli-Conwright, muchísimas gracias. Ha sido de gran ayuda, y valoro mucho sus conocimientos.

Dra. Christina Dieli-Conwright: Muchas gracias por invitarme.