Radioterapia hipofraccionada

Jamie DePolo: Hola. Gracias por escucharnos. El Dr. Chirag Shah es oncólogo radioterápico y director de radiación especializada en mama e investigación clínica en el departamento de oncología radioterápica de Cleveland Clinic. El Dr. Shah se desempeña como revisor para diversas revistas médicas y es miembro de varias asociaciones médicas. Sus principales áreas de investigación son el cáncer de mama, el sarcoma y la innovación en tratamientos con radiación, además del linfedema. Ha participado en numerosos ensayos clínicos.

Hoy nos acompaña para hablar de los cronogramas de radiación hipofraccionados, o acelerados: qué son, cómo se transformaron en el estándar de atención y por qué podrían ganar importancia en estas épocas de COVID-19. Bienvenido al podcast, Dr. Shah.

Dr. Chirag Shah: Gracias por invitarme.

Jamie DePolo: Para comenzar, ¿podría explicar la diferencia entre lo que se denomina cronograma de radiación hipofraccionado, o acelerado, y los cronogramas anteriores, un poco más largos? ¿Y podría comentarnos cómo y por qué se crearon estos cronogramas más breves?

Dr. Chirag Shah: Por supuesto. Cuando comenzamos con los tratamientos conservadores de mama hace más de 2 décadas, usábamos mayormente lo que denominamos fraccionamiento estándar. El fraccionamiento estándar generalmente es cuando aplicamos 1,8 a 2 unidades de radiación por día, con un total de 45 a 50 unidades de radiación. El hipofraccionamiento es un área en evolución. Las técnicas más estudiadas, en lugar de usar unos 25 tratamientos, usan 15 a 16 tratamientos y aumentan la dosis por tratamiento a 2,67 unidades. “Hipofraccionamiento” es un término técnico para referirse a dosis mayores de radioterapia.

Estas técnicas surgieron de ensayos clínicos realizados fuera de los Estados Unidos, en los que se buscaba acortar la duración de la radioterapia, tanto en el Reino Unido como en Canadá. Y, más recientemente, el hipofraccionamiento avanzó un paso más para llegar a una radioterapia de 5 tratamientos.

Jamie DePolo: Básicamente, la persona recibe la misma cantidad de radiación, simplemente que recibe más radiación en cada tratamiento y, por lo tanto, el tiempo es menor.

Dr. Chirag Shah: Correcto. Biológicamente, aplicamos aproximadamente la misma cantidad de radiación. Las dosis totales hipofraccionadas tienden a ser menores que las estándar, pero, como aplicamos dosis más altas por tratamiento en menos tiempo, son biológicamente equivalentes.

Jamie DePolo: Bien. Y, según lo que entiendo, uno de los motivos por los que se crearon es porque los cronogramas tradicionales, que implicaban ir todos los días a un centro de tratamiento durante 5 a 7 semanas, podían resultar difíciles de seguir para algunas personas, especialmente si viven lejos del centro.

Dr. Chirag Shah: Eso es totalmente correcto. Tenemos datos que permiten demostrar que entre 20 % y 40 % de los pacientes no reciben o no terminan su tratamiento de radiación debido a la duración, y que para quienes viven lejos de los centros de tratamiento resulta muy pesado. Sin dudas, este dato también impulsó el hipofraccionamiento.

Jamie DePolo: Bien. ¿Y este cronograma más breve tiene algunos otros beneficios, además de simplificar la planificación?

Dr. Chirag Shah: Es interesante destacar que algunos datos permiten sugerir que el hipofraccionamiento aporta un control levemente mejor, pero no se ha trasladado esta observación a ensayos aleatorizados. Algunos datos también permiten sugerir que hay menos efectos secundarios, pero la mayoría de los datos coinciden con perfiles de efectos secundarios equivalentes a los del tratamiento estándar.

Jamie DePolo: Bien. Entonces se trata más que nada de la comodidad. ¿Ese sería el principal beneficio?

Dr. Chirag Shah: Sí. Diría que, definitivamente, el mayor beneficio es que los pacientes deben asistir durante menos tiempo.

Jamie DePolo: Bien. ¿Y hay algún riesgo? ¿Hay alguna preocupación respecto de un cronograma hipofraccionado?

Dr. Chirag Shah: En mi opinión, en 2020 y usando las limitaciones de dosis actuales, estamos bastante cómodos y no habría riesgos adicionales potenciales específicos del hipofraccionamiento estándar en 2020.

Jamie DePolo: Bien. Sé que la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, sigla en inglés) y la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, sigla en inglés) afirman que un cronograma hipofraccionado debería ser el estándar de tratamiento para el cáncer de mama en pacientes que reciben radiación. ¿Te parece que esta idea es generalizada? ¿Se están indicando cronogramas hipofraccionados a la mayoría de las personas o algunas siguen siendo mejores candidatos para un cronograma más prolongado? Creo que es una forma larga de preguntar si hay algún motivo por el que alguien no debería recibir el cronograma más corto.

Dr. Chirag Shah: Con nuestras pautas actuales, todavía hay algunos pacientes para los cuales consideramos el tratamiento estándar. Por ejemplo, los pacientes con trastornos del tejido conectivo, como el lupus, pueden necesitar un tratamiento estándar en lugar del hipofraccionado. Asimismo, todavía no se ha estudiado suficientemente el uso del hipofraccionamiento para pacientes que necesitan radiación en los ganglios linfáticos, así que no todos esos pacientes son candidatos para ese cronograma.

Sin embargo, para los pacientes que podrían recibir el cronograma hipofraccionado, los datos publicados permiten sugerir que todavía hay una gran cantidad que no lo está recibiendo. Todavía se puede mejorar esta situación según las recomendaciones actuales.

Jamie DePolo: Bien. ¿Y sabemos por qué los pacientes que serían buenos candidatos no están recibiendo un cronograma hipofraccionado?

Dr. Chirag Shah: Bueno, es una gran pregunta. Lamentablemente, los datos no nos permiten saber por qué no reciben el cronograma hipofraccionado, pero ciertamente se ha impulsado bastante en nuestra especialidad la adopción del hipofraccionamiento para los pacientes que corresponda.

Jamie DePolo: Bien. No es algo que requiera un equipamiento diferente, o algo así, ¿verdad?

Dr. Chirag Shah: No. El cronograma hipofraccionado se aplica con los equipos de radioterapia estándar.

Jamie DePolo: Bien. Y querría volver a un tema. Mencionó que las personas con afecciones del tejido conectivo podrían no ser buenos candidatos para un cronograma hipofraccionado. ¿Podría explicar brevemente por qué?

Dr. Chirag Shah: Desde luego. Los pacientes con afecciones del tejido conectivo, como el lupus con manifestación cutánea, podrían tener más riesgo de padecer efectos secundarios cutáneos y, por lo tanto, no hay muchos datos sobre el uso de hipofraccionamiento en esta población. Por eso, tendemos a ser conservadores cuando no hay muchos datos disponibles. Dicho eso, en mi consultorio converso con esos pacientes sobre las ventajas y desventajas del cronograma estándar y el hipofraccionado.

Jamie DePolo: Bien. Entonces, ¿la idea es que los efectos secundarios cutáneos podrían ser más graves cuando hay un trastorno del tejido conectivo?

Dr. Chirag Shah: Correcto. Sí.

Jamie DePolo: Bien. Ya veo. Una cosa que me intriga... Dado que con la pandemia se aconseja a la gente que no salga y que solo asista a tratamientos si son absolutamente indispensables, se postergaron algunos tratamientos... ¿Esto ha llevado a que más médicos prefieran un cronograma hipofraccionado?

Dr. Chirag Shah: Sí. Diría que, primero, siempre aconsejamos a los pacientes sobre las ventajas y desventajas de la radiación, incluso antes de la pandemia. Y ahora, con la pandemia, seguimos esa idea. También les explicamos a los pacientes cuáles son las medidas de precaución de los centros de radiación para proteger su salud y bienestar.

En cuanto al hipofraccionamiento, diría que durante la pandemia se han publicado algunos ensayos grandes que podrían ampliar el uso de este cronograma. Antes mencionaba cronogramas con 15 o 16 tratamientos, pero ahora leí algunos estudios iniciales donde se evaluaba el uso de 5 tratamientos. Entonces, durante la pandemia, he analizado el uso de un cronograma de 5 tratamientos, tanto para radiación de mama total como parcial.

Jamie DePolo: Oh, vaya. Eso sería mucho más breve. Básicamente, una semana.

Dr. Chirag Shah: Los cronogramas dependen de la técnica. Para la radiación de mama parcial, son 5 tratamientos en una semana. Para una radiación de mama total, serían 5 tratamientos aplicados una vez por semana, con 10 años de seguimiento. O, en algunos casos, 5 tratamientos de mama completa en una semana, con un seguimiento de solo 5 años.

Jamie DePolo: Ya veo. Ya veo. En general, cuando hablas del seguimiento, lo que los investigadores están observando en ese seguimiento es, por supuesto, la recurrencia. Es decir, si el cáncer de mama regresa. Pero también están observando otros resultados cosméticos y efectos secundarios, ¿verdad?

Dr. Chirag Shah: Eso es totalmente correcto. Inicialmente, una de las principales preocupaciones con el hipofraccionamiento eran los posibles efectos secundarios a corto y largo plazo, y los resultados cosméticos menos favorables. Pero lo que hemos visto en 10 años con varios de estos cronogramas es que no había diferencias en las toxicidades crónicas y, algo igual de importante, tampoco en los resultados cosméticos. Por eso queríamos hacer un seguimiento a largo plazo, para ver tanto los resultados del cáncer como el perfil de efectos secundarios.

Jamie DePolo: Bien. Entonces, parece que, si alguien es buen candidato para un cronograma hipofraccionado, el resultado cosmético, los efectos secundarios y los índices de recurrencia a largo plazo son los mismos que con el cronograma tradicional más prolongado.

Dr. Chirag Shah: Correcto. Creo que el hipofraccionamiento para los pacientes que cumplen ciertos requisitos es lo adecuado actualmente.

Jamie DePolo: Bien. Si el oncólogo radioterápico no recomienda un cronograma hipofraccionado y una persona no tiene ninguna afección del tejido conectivo ni recibe radiación en los ganglios linfáticos, por lo que, en principio, parece ser un buen candidato, ¿qué aconsejaría? ¿Un paciente puede solicitar un cronograma más breve?

Dr. Chirag Shah: Primero y principalmente, por supuesto. Los pacientes siempre deben interceder en nombre propio. Creo que el primer paso es preguntarle al oncólogo radioterápico o al médico por qué consideran que no sería un buen candidato para el hipofraccionamiento. Quizás haya algo que el paciente no hubiera notado y eso fuera el motivo. Pero, si no es ese el caso, creo que los pacientes definitivamente deberían interceder en nombre propio y, si fuera necesario, buscar opiniones adicionales sobre si son candidatos para una radiación de mama hipofraccionada.

Jamie DePolo: Entonces, la persona podría buscar una segunda opinión si, por ejemplo, su oncólogo radioterápico no estuviera cómodo con el hipofraccionamiento o no estuviera al tanto de las últimas investigaciones. ¿La persona podría buscar una segunda opinión?

Dr. Chirag Shah: Por supuesto.

Jamie DePolo: Maravilloso. Muchísimas gracias, Dr. Shah. Agradezco mucho su opinión sobre este tema.

Dr. Chirag Shah: Muchas gracias.