Embarazo después del cáncer de mama: ¿es seguro?

Les damos la bienvenida al podcast de Breastcancer.org, en el que podrán enterarse de lo último sobre tratamientos, efectos secundarios e investigación del cáncer de mama, además de cuestiones relacionadas con la supervivencia, por medio de entrevistas con expertos e historias de pacientes contadas en primera persona. Soy Jamie DePolo, presentadora del podcast y editora sénior de Breastcancer.org.

Jamie DePolo: Hola. Gracias por escucharnos. Mi invitada es la Dra. Ann Partridge, profesora de Medicina de la Facultad de Medicina de Harvard, que ocupa la cátedra del Dr. Eric P. Winer de investigación sobre el cáncer de mama en el instituto oncológico Dana-Farber Cancer Institute, donde también se desempeña como vicepresidenta de oncología médica. También es fundadora y directora del Programa para adultos jóvenes con cáncer de mama y del Programa de supervivencia para adultos.

En el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica de 2023, la Dra. Partridge condujo una sesión titulada “Embarazo después del cáncer de mama: ¿es seguro? Nos acompaña para comentar esta sesión y hablar sobre los factores que deberían tener en cuenta las mujeres jóvenes si evalúan la posibilidad de quedar embarazadas después de un diagnóstico de cáncer de mama. Bienvenida al podcast, Dra. Partridge.

Dra. Ann Partridge: Gracias por invitarme, Jamie.

Jamie DePolo: La sesión en la conferencia de la ESMO fue considerada controvertida. Quería preguntarle, ¿cuán controvertido es tener hijos después del cáncer de mama? Sé que en la sesión comentaron algunas investigaciones que indicaban que era algo bastante seguro. Por lo tanto, ¿fue para atraer la atención o es realmente algo controvertido?

Dra. Ann Partridge: Realmente es algo controvertido. Es controvertido porque, supongo que con buenas intenciones, hay preocupaciones desde hace muchísimos años, probablemente desde que vemos casos de cáncer de mama en mujeres que todavía podrían quedar embarazadas, sobre la idea de que un embarazo después de haber tenido cáncer de mama podría ser como reavivar el fuego si una mujer tiene riesgo de recurrencia, especialmente con el cáncer de mama sensible a las hormonas, y eso puede ser preocupante.

La mayoría de nuestros tratamientos se enfocan en reducir el estrógeno al tratar el cáncer de mama positivo para receptores de estrógeno, y un embarazo, por supuesto, genera una acumulación de hormonas, estrógeno y otras hormonas vinculadas con el embarazo. Por lo tanto, es razonable preocuparse porque tener un bebé después de un cáncer de mama podría afectar negativamente el pronóstico de la mujer, su riesgo de recurrencia, si recibe un tratamiento por un cáncer de mama sensible a las hormonas en estadio temprano. Por eso es muy controvertido. 

La buena noticia es que tenemos muchísimos datos retrospectivos que permiten sugerir que no hay riesgos, pero la preocupación sigue existiendo porque hay gente que teme que los datos estén sesgados. Hay muchos motivos para eso. Por eso hicimos el ensayo POSITIVE, para hacer un estudio prospectivo y eliminar algunos de los sesgos. Por eso es controvertido, porque son datos nuevos que estamos intentando incorporar y, por supuesto, todos los datos son imperfectos y tienen limitaciones. Esa es la situación.

Jamie DePolo: Bien. Bien. Sé que en la sesión se mencionó varias veces al Dr. Matteo Lambertini, y yo he hablado con él en los podcasts. Él investigó mucho sobre el embarazo después del cáncer de mama y, si recuerdo correctamente, explicaba que, si bien las mujeres en edad fértil que reciben un diagnóstico de cáncer de mama tienen menos probabilidad de quedar embarazadas que el promedio, la mayoría tienen bebés sanos y el embarazo no tiene ningún efecto sobre los resultados a largo plazo.

¿El problema sería que es un estudio retrospectivo, observando datos pasados, en lugar de datos prospectivos con grupos asignados de manera aleatoria? Aunque no sé si se podría hacer un estudio así y decir: este grupo va a tener un hijo y este grupo no tendrá hijos. ¿Eso también es parte del motivo por el que esos estudios siguen generando controversia?

Dra. Ann Partridge: Es correcto. Trabajé mucho con Matteo a lo largo de los años. Es fantástico y ha trabajado mucho para alentar la investigación sobre el tema y para destacar este tema importante. Creo que las mujeres jóvenes son una minoría de nuestros pacientes, pero es un tema de gran importancia. Entonces, el trabajo de Matteo se basa en combinar varios estudios anteriores, fundamentalmente. Hizo algo que se denomina metanálisis, que significa extraer datos de otros estudios para crear una cohorte, específicamente de portadoras de una mutación de los genes BRCA1 o BRCA2, y luego observar la seguridad del embarazo en esas pacientes.

Por cierto, formé parte de ese equipo de investigación en un sentido. Aportamos datos de nuestras pacientes jóvenes del centro Dana-Farber. Dicho eso, todos los datos que ha recopilado y el metanálisis que hizo tienen los mismos inconvenientes que cada uno de los ensayos individuales, que históricamente han sido retrospectivos, o con registros que no fueron creados necesariamente para analizar este tema.

Eso es lo que distingue al ensayo POSITIVE, que se usan datos recopilados con una mirada prospectiva para analizar este tema. Para ingresar en POSITIVE, la paciente debía tener un diagnóstico de cáncer de mama positivo para RE, estar dispuesta a dejar el tratamiento endocrino durante un plazo determinado y tener ganas de quedar embarazada. Además, no debía tener evidencia de recurrencia en el momento de ingresar. En los datos retrospectivos que tenemos, es difícil distinguir esta información. En este estudio, que incluyó a unas 500 pacientes de todo el mundo, ese era un requisito para ingresar.

Es un estudio puro, pero no aleatorio. Por lo tanto, hay algunas limitaciones, ya que no es posible asignar grupos aleatorios para las mujeres que tendrán o no tendrán un bebé... ¿Qué mujer se prestaría?

Jamie DePolo: Claro.

Dra. Ann Partridge: Por eso, aunque no podíamos hacerlo aleatorio, al menos podemos acotar y usar una población de pacientes más homogénea, de la que al menos conocemos las intenciones. Luego, hicimos un seguimiento detallado y vimos qué iba ocurriendo de manera prospectiva.

Jamie DePolo: Presentaron los resultados del ensayo POSITIVE el año pasado en San Antonio y fueron positivos, al igual que el nombre del ensayo. Al parecer... Había algunos casos de recurrencia, pero en general parecía que, en las mujeres que tuvieron un bebé, esto no afectó realmente la recurrencia y los bebés eran sanos. ¿Es así o lo recuerdo mal?

Dra. Ann Partridge: Así es. Lo que demostramos es que, lamentablemente, el embarazo no es un tratamiento para el cáncer de mama y que hubo mujeres con recurrencia en el ensayo POSITIVE, pero esa recurrencia no fue más habitual que la esperada en un grupo de mujeres con características similares en cuanto su riesgo. Fueron similares en afectación de los ganglios linfáticos, grado, tamaño de los tumores y tratamiento que recibieron. 

Por lo tanto, quedaba muy claro a partir de nuestros datos que no estábamos avivando un fuego latente y que no había una explosión de la recurrencia en este ensayo prospectivo. Por lo tanto, validaba lo que habíamos observado en el trabajo retrospectivo, ese trabajo de exploración que tenía más limitaciones. 

Y esas son muy buenas noticias. Por eso, creo que era necesario debatir algunas controversias. Por ejemplo, ya observamos que, en este grupo de pacientes, no hay signo claro de efectos negativos, pero ¿podemos traducir esos datos a mujeres con una enfermedad en estadio III?, dado que la mayoría de las pacientes incluidas tenían una enfermedad en estadio I o II. ¿Y los datos son de buena calidad? Porque hicimos un seguimiento de 41 meses, un poco más de tres años. ¿Es suficiente para decir “no hay riesgos”? Pero, al hablar del cáncer de mama positivo para receptores de estrógeno, los riesgos de recurrencia hoy en día se expanden hasta 10 o 20 años. 

Entonces esa es la controversia hoy. No es que los datos no sean buenos, de hecho, son sólidos. Creo que todos están de acuerdo. Todos acordamos que las ventajas y desventajas parecen tener sentido, y que fue un ensayo realizado correctamente. El tema es cómo tomamos esos datos y los interpretamos para nuestras pacientes en el contexto clínico, fuera del ensayo, y cuánta confianza tenemos para decirles “vayan, sean libres, tengan bebés cuando quieran” a quienes tienen un diagnóstico de cáncer de mama positivo para ER en estadio temprano.

Ese es el punto del debate. Se trata de cuánta tranquilidad nos dan los datos nuevos. Creo que, en cierta forma, se trata de dejar de lado nuestro paternalismo al hablar con las pacientes y preguntarles cuán cómodas se sienten con estos datos obtenidos con tres años de seguimiento, reconociendo que vamos a continuar el seguimiento y que podríamos descubrir alguna diferencia, por ejemplo, dentro de cinco años. Haremos ese seguimiento teniendo en cuenta que los datos retrospectivos no sugieren ninguna diferencia. 

Jamie DePolo: Claro. ¿Se está pensando en avanzar con una... no sé si expansión es la palabra adecuada, pero agregar a las mujeres que recibieron un diagnóstico de enfermedad en estadio III a algo como el ensayo POSITIVE o hacer otro ensayo que pudiera incluirlas?

Dra. Ann Partridge: Bueno, en realidad ya las incluimos. 

Jamie DePolo: Ah, ¿sí? 

Dra. Ann Partridge: Clero, estaban incluidas, pero no tenían una representación adecuada. Admitimos a cualquier persona con diagnóstico de cáncer de mama en estadio temprano, y había un 6 %, o 36 mujeres, con enfermedad en estadio III. Entonces, cuando observamos los casos de recurrencia en POSITIVE, mientras mayor era el riesgo de la enfermedad, más probabilidad de recurrencia tenía la persona, pero la amplia mayoría de las mujeres, independientemente del estadio, no tuvieron recurrencia.

Otro factor importante es que, al hablar de recurrencias, no todos los casos se originan de la misma manera. Una recurrencia distante de la mama, la pared torácica, la axila, obviamente implica mayor riesgo para la vida y es la única que, al menos en 2023, no podemos curar. Y aproximadamente la mitad de las recurrencias, o los eventos de cáncer de mama en POSITIVE eran distantes, lo cual se tradujo en un 4,5 % de la población total.

Esto significa que la amplia mayoría de las personas no tuvo ninguno de estos eventos. Más del 95 % no los tuvieron, pero cuando sí los tuvieron, es para ese 4,5 % que nos preguntamos “¿el embarazo habrá tenido algún impacto?”. La respuesta es que probablemente no, si se compara con el grupo de control bien definido que usamos de otros estudios recientes, los ensayos SOFT (en inglés) y TEXT (en inglés).

Entonces, creo que podemos ser optimistas, al menos acerca del seguimiento a corto plazo. Y, luego, al traducir la información para las pacientes, suelo explicar que son datos tempranos, que nuestros datos retrospectivos permiten considerar que se algo seguro y que estos datos tempranos también podrían indicar su seguridad. Pero en el caso de una persona que tiene, supongamos, 20 ganglios linfáticos afectados, me preocupa la situación. Incluso si el embarazo no modifica su riesgo, esa persona vive con un riesgo bastante importante... Sería una conversación que la paciente debería tener con el oncólogo y con la familia, para ver cuán cómoda se siente con quedar embarazada si hubiera posibilidad de recurrencia durante el embarazo, un período de reposo farmacológico o la primera etapa de la maternidad, si queda embarazada y tiene el bebé.

Jamie DePolo: Bien. Gracias. Además, sé que, desde que se hizo el estudio POSITIVE, que incluía obviamente a personas con enfermedad positiva para receptores de hormonas, han surgido nuevos tratamientos. Tenemos inhibidores de CDK4/6 o medicamentos contra HER2. ¿Estos tipos de tratamientos afectan la seguridad el embarazo o se necesitan estudios para explorar esto? Si mal no recuerdo, creo que no fueron incluidos en varios de estos estudios. 

Dra. Ann Partridge: Es un muy buen punto. En POSITIVE, se podía recibir cualquier tipo de tratamiento...

Jamie DePolo: Bien.

Dra. Ann Partridge: …solo hacía falta haber recibido al menos 18 meses de tratamiento endocrino. 

Jamie DePolo: Bien.

Dra. Ann Partridge: Por lo tanto, algunas personas del estudio POSITIVE probablemente recibieron inhibidores de CDK4/6 en el ensayo monarchE, ¿no? Podrían haberlos recibidos. Dicho eso, probablemente fue una cantidad reducida, ya que no es estándar y los estudios eran limitados. Por eso creo que es un muy buen punto. Pienso que, en cualquier caso, con las opciones que llegan a difundirse, porque son aprobadas, las pacientes van a estar cada vez mejor. Tendrán un riesgo cada vez menor de recurrencia. Por eso, estoy agradecida por las terapias novedosas que cambian el pronóstico para las mujeres con mayor riesgo de cáncer de mama positivo para receptores de hormonas en estadio temprano.

En contrapartida, y esto también se aplica a los casos negativos para receptores de hormonas, con este tipo de enfermedad, el gran punto de preocupación es la posibilidad del embarazo y el periodo de reposo farmacológico. Entonces, por ejemplo, si alguien recibe abemaciclib por dos años, que es el nuevo estándar para pacientes con cáncer de mama sensible a hormonas de alto riesgo, ¿en qué momento se elimina por completo del sistema? ¿En qué momento se elimina el daño del sistema? Y otro punto importante, ¿cuánto podría impactar la función ovárica y la posibilidad de un embarazo? 

No tenemos datos adecuados al respecto. Lo mismo ocurre con los inhibidores de PARP, que se toman durante un año. Se administra durante un año cuando hay una mutación de BRCA1 o BRCA2 y un nivel de riesgo suficiente. Por último, lo mismo ocurre con los inhibidores de puntos de control, como pembrolizumab o algunos de los que se están estudiando en este momento en ensayos clínicos. Pero el pembrolizumab está aprobado en este contexto para el cáncer de mama triple negativo, tanto antes como después de la operación. 

Por eso decimos que no tenemos datos adecuados sobre cómo afecta la fertilidad a futuro, además de cómo podría impactar en la seguridad del embarazo, la progenie o el niño. Esperamos que, una vez que salga del sistema, los ovarios estén en buen estado, pero no lo sabemos. Y tampoco sabemos si esas mujeres tienen mayor riesgo de infertilidad. Sabemos que la quimioterapia puede afectar los óvulos, sabemos que el tratamiento endocrino causa daño con el tiempo, pero por el tiempo que lleva, no creemos que afecte directamente los óvulos. No es gonadotóxico para las mujeres.

De todos modos, no sabemos qué hacen los inhibidores de PARP. No sabemos qué hacen los inhibidores de puntos de control ni tampoco qué hacen los inhibidores de CDK4/6, como abemaciclib. Por lo tanto, necesitamos investigar un poco más. Eso es muy importante.

Jamie DePolo: Muy bien, gracias. Supongo que, al fin y al cabo, como usted decía, se trata de una conversación muy personal y emotiva entre una mujer joven y su oncólogo y, quizás, su pareja. Si una de sus pacientes es una mujer joven que recibió un diagnóstico y quiere tener un hijo después de haber tenido cáncer de mama, ¿cuáles son los principales temas que abordaría con ella en una charla? ¿Qué debería tener en cuenta? Supongo que el riesgo personal de recurrencia es uno de los temas, ¿pero sobre qué otras cuestiones hablaría?

Dra. Ann Partridge: Sí. Comenzaría por el riesgo personal. Es decir, cuál es su riesgo de recurrencia, hasta donde sabemos. Y esto tiene que ver con el estadio del tumor, el alcance de la enfermedad y también la actividad o fenotipo del tumor, como el estado de los receptores, el grado y otras características. Luego, qué es el cáncer de mama inflamatorio. Y, después, qué tipo de tratamiento se usó para la reducción del riesgo y cómo respondió el cáncer al tratamiento neoadyuvante. Sabemos que las personas que tienen una pCR [respuesta patológica completa], es decir, cuando el cáncer desaparece por completo con el tratamiento neoadyuvante, las personas tienen un pronóstico mucho mejor que cuando no hay esta respuesta. 

Entonces, se tiene todo esto en cuenta y se intenta ayudar a la mujer a comprender temas como cuál es su trayectoria de riesgo para los 10 años siguientes y cómo se siente respecto de la posibilidad de tener un hijo en cuanto a los plazos. Porque podría ser una persona de 25 años que está terminando la universidad y no tiene pareja o una mujer de 35 años que consultó al obstetra porque quería quedar embarazada o está trabajando con un especialista en fertilización in vitro para lograrlo. Es decir, hay distintas etapas de la vida en las que pueden encontrarse. Están los aspectos sociales y también el aspecto biológico, cuando se dice que el reloj reproductivo avanza. Obviamente, depende de la edad. 

Así, tengo en cuenta sus preferencias personales y también el riesgo de enfermedad para ayudarles a diseñar el mejor plan para cada una. Una de las cosas que les digo a mis colegas que trabajan en oncología, personalmente, es que debemos entender que no todos los riesgos se originan de la misma manera, y que las personas tienen percepciones muy variadas respecto del riesgo y de lo que les resulta importante. Y también de lo que les resulta valioso. 

Tengo pacientes que me cuentan que el oncólogo les dijo: “Ya tienes un hijo, deberías estar contenta con eso”. Y siempre hago el chiste de que yo soy la segunda hija y lo detesto.

Jamie DePolo: Claro. Es...

Dra. Ann Partridge: Pero decirle a una mujer que debería contentarse con uno no está del todo bien, ¿verdad? Quizás la mujer llegue a esa situación, pero que otro se lo diga...

Jamie DePolo: Sí.

Dra. Ann Partridge: Supongo que se podría decir “pienso que no deberías tener un hijo porque me preocupa mucho tu diagnóstico de cáncer…”

Jamie DePolo: Claro.

Dra. Ann Partridge: ... “y estas son las razones”. Considero que eso está bien, pero creer que un hijo es suficiente es una opinión personal y nosotros, como oncólogos, no deberíamos tomar esa decisión por una paciente ni juzgarla por eso. Por eso, deberíamos tener cuidado. Vi muchos casos que buscaban una segunda opinión y les aconsejo a mis colegas que no digan cosas así. Además, la persona podría enojarse, y con derecho. ¿No lo crees?

Jamie DePolo: Ah, sí. Claro, es el paternalismo del que habló al principio. Esa sería la definición del término.

Dra. Ann Partridge: Se dice con buenas intenciones, pero se entiende mal. Creo que en general es así, hay buenas intenciones, pero en realidad... Yo intento enunciar explícitamente los valores ante la mujer y le pregunto qué importancia tiene el embarazo para ella. Justamente, ayer vi a alguien en esta situación y le pregunté si le parecía una charla difícil, porque la madre estaba ahí también. Podía sentir la incomodidad desde el principio. La paciente dijo que no le importaba la fertilidad, pero es muy joven y a la madre sí le importaba. Es algo que se ve con las personas jóvenes. Para una chica, una joven, puede no ser un tema relevante. En especial, para las adolescentes. Buscan no quedar embarazadas, pero los padres temen que podrían cambiar de opinión más adelante. 

Y recorrer ese camino como médico es una situación diferente. Lo importante es intentar descubrir qué es lo más adecuado para la paciente, para el tratamiento de la enfermedad, compartirlo con ella, y luego entender cuáles son valores, porque hay quienes tienen mucho interés y otros que no, y que abandonarían el tratamiento. No se preocuparían por la reducción de riesgo, ya que tener un bebé les resulta más importante. 

Por otro lado, hay mujeres que simplemente indican que no quieren seguir ese camino, que no les importa. Allí simplemente debemos asegurarnos de que entiendan que pueden hacerlo y compartir datos como los de POSITIVE. Algunas pacientes tienen mucho miedo y tienen un diagnóstico de cáncer de mama positivo para ER de bajo riesgo. Ahí suelo decir: “No tienes por qué temer, ¿sabes? Hablemos sobre esto porque no quiero que cierres la puerta solo a partir de temores que no se basan en los datos”. 

Jamie DePolo: Claro. Claro.

Dra. Ann Partridge: “Si cierras la puerta, que sea porque no quieres tener un bebé. No te voy a decir que no tengas hijos, pero tampoco bases la decisión en tenerle miedo al cáncer de mama si es una situación de bajo riesgo”.

Jamie DePolo: Claro. Entiendo. Por otro lado, como mencionó al hablar de los resultados del ensayo POSITIVE, había algunas mujeres que no recibían un tratamiento antiestrogénico porque querían tener hijos. Iban a dejar de lado por completo esa opción, así que esa información que proporciona es muy útil. 

Y también quería hacerle una pregunta sobre la situación de hablar con una mujer joven y la opción de cerrar la puerta o dejarla abierta. Sé que no es posible leer la mente de otra persona, pero debe ser una decisión muy difícil en el caso de alguien muy joven, de 22 a 25 años, ya que sus valores podrían cambiar para cuando lleguen a los 30. ¿Es necesario hablar sobre el tema? Es decir, decirles que van a tomar una decisión en ese momento, pero que deben recordar que pueden cambiar de idea 10 años después. En cierto modo, se necesitaría ser psicólogo y oncólogo a la vez.

Dra. Ann Partridge: Tienes toda la razón. Yo tengo tres hijas jóvenes de las que aprendí muchísimo, y también he ido aprendiendo de mis pacientes durante años antes de que mis hijas fueran adultas. Así que pienso que soy bastante cuidadosa y atenta, y les pido a mis colegas que también sean así. Intento descifrar en qué situación se encuentra la persona hoy y asegurarme de que conozca qué opciones tiene y que recuerde que uno puede cambiar de opinión sobre estas cosas a lo largo del tiempo.

La mayoría de las mujeres jóvenes, incluso las de apenas 20 años o menos, lo entiende. Pueden enfadarse con su madre porque insista con un tema, o con sus padres, porque no siempre es la madre... O pueden decir simplemente que no les interesa y yo lo acepto.

La buena noticia es que nuestros tratamientos actuales para el cáncer de mama, al menos los que conocemos, parecen ser menos tóxicos para los ovarios más jóvenes y son aceptados por la mayoría. No es para todos los casos ni todos los tipos de enfermedad, pero cuando hablamos de los tratamientos más frecuentes del cáncer de mama, mientras más joven sea la paciente, menos probabilidad tiene de quedar infértil. Y eso es una buena noticia. Pueden abordar el tema más adelante si todavía no están en condiciones de pensar al respecto.

Jamie DePolo: Bien. Muchas gracias, Dra. Partridge. Ha sido muy útil. Sé que esto será de gran ayuda para muchas personas, y en verdad agradezco sus aportes.

Dra. Ann Partridge: Gracias, Jamie.

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