Síndrome genitourinario de la menopausia

Les damos la bienvenida al podcast de Breastcancer.org, en el que podrán enterarse de lo último sobre tratamientos, efectos secundarios e investigación del cáncer de mama, además de cuestiones relacionadas con la supervivencia, por medio de entrevistas con expertos e historias de pacientes contadas en primera persona. Soy Jamie DePolo, presentadora del podcast y editora sénior de Breastcancer.org.

Jamie DePolo: Hola. Gracias por escucharnos. Nuestra invitada es la Dra. Kristin Rojas, cirujana especializada en cáncer de mama del centro oncológico integral Sylvester Comprehensive Cancer Center de la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami. También es la fundadora del Programa de menopausia, intimidad, salud sexual y urogenital, que recibe el nombre de programa MUSIC, en la Facultad de Medicina Miller, y es líder nacional en el tratamiento de la disfunción sexual en mujeres que reciben tratamiento contra el cáncer. 

Hoy nos acompaña para hablar sobre el síndrome genitourinario de la menopausia (GSM, sigla en inglés), un nombre largo para el conjunto de síntomas que resultan de la disminución de estrógeno que conlleva la menopausia.

Dra. Rojas, bienvenida al podcast. Nos encanta volver a hablar con usted, especialmente sobre este tema tan importante.

Dra. Kristin Rojas: Gracias, Jamie. Es un placer estar aquí. Me divertí mucho en la grabación del último podcast de la ASCO sobre algunos de estos temas y el tratamiento de los síntomas en estas personas, así que gracias por invitarme.

Jamie DePolo: Excelente. Así que, como una especie de punto de partida, en agosto de 2023, el New York Times publicó lo que me pareció un gran artículo, titulado “La interminable humillación de la atrofia vaginal”. En pocas palabras, hablaba de cómo la atrofia vaginal, además de ser bastante ofensiva, era engañosa porque realmente se centra solo en el sexo, y no tiene en cuenta todos los demás problemas que la menopausia puede causar.

Y “síndrome genitourinario de la menopausia” es ahora el término preferido, por lo que tengo entendido, pero no muchas personas o médicos o investigadores clínicos realmente lo utilizan. Siguen hablando de atrofia vaginal. Entonces quería hablar con usted sobre esto, ya que es una especialista en el tema. ¿Por qué no desaparece el término “atrofia vaginal”? O sea, no oímos, o al menos yo no oigo, hablar de “atrofia peneana” muy a menudo. Es que... parece tan, no sé, molesto y ofensivo. Entonces, ¿por qué las personas lo siguen utilizando?

Dra. Kristin Rojas: Sí. Bueno, para resumir, la sociedad no nos permitiría ni siquiera usar el término “peneano”...

Jamie DePolo: (Se ríe).

Dra. Kristin Rojas: Porque... claro. Para empezar, quiero decir que el New York Times está arrasando este año. Publicaron este artículo, que concientiza sobre gran parte del lenguaje que utilizamos para hablar de algunos de estos temas tabú. Y también hubo un artículo reciente, en el que una escritora relató su experiencia personal con la menopausia, que creo que arrojó mucha luz sobre estos temas.

Como directora del Programa de salud sexual después del cáncer (también llamado MUSIC) en el Sylvester Comprehensive Cancer Center de Miami, me centro en tratar a mujeres que presentan síntomas menopáusicos y que reciben tratamiento para cualquier tipo de cáncer. Sin embargo, cuando empecé este programa hace varios años, fue un desafío porque, como sociedad, no estábamos abordando la menopausia en pacientes que no tenían cáncer, así que cómo se supone que vamos a llamar la atención sobre el hecho de que les provocamos la menopausia a mujeres jóvenes y pacientes que tienen cáncer, y exacerbamos los síntomas de la menopausia en mujeres posmenopáusicas. Es verdad, el término no ha desaparecido. Es persistente y tan desagradable... Las pacientes definitivamente lo odian. No estoy segura de si les gusta más hablar de GSM, pero...

Jamie DePolo: (Se ríe).

Dra. Kristin Rojas: Uno de los (se ríe)... Creo que un punto importante es que pone de relieve el conjunto de síntomas que incluyen sequedad vaginal, ardor, escozor, también síntomas de la vejiga, disfunción de los músculos del suelo pélvico... porque muchas de las pacientes que trato en el Programa de salud sexual después del cáncer no son sexualmente activas, y de hecho, algunas ni siquiera se preocupan por ser sexualmente activas. Tratamos muchos de estos síntomas que interfieren en la vida cotidiana.

Me pareció que el artículo era interesante porque establecía una correlación con el cambio de lenguaje con respecto a la disfunción eréctil y cómo solía llamarse impotencia, y en 1992, decidieron llamarla de otra manera. Y ahora, como 30 o 20 años después, decidimos finalmente ponernos al día y cambiar el lenguaje sobre cómo hablamos de la vagina y los síntomas vaginales. 

Jamie DePolo: Sí, y lo que me pareció muy interesante, también, y que no mucha gente lo piensa, es que oímos hablar de atrofia vaginal y enseguida pensamos en sexo. El término va directo al sexo, como que ese debe ser el problema. Pero la disminución del estrógeno y el adelgazamiento de los tejidos vaginales, además del sexo, pueden afectar actividades, como ir sentada en un auto durante mucho tiempo, ponerse pantalones vaqueros, limpiarse después de ir al baño, y es tan... parece que está tan centrado en el sexo que no estoy segura de si alguien que está pasando por eso o teniendo esos problemas hace la conexión: “Ah, esto se debe a la menopausia” en lugar de pensar que es otra cosa. ¿Ve eso?

Dra. Kristin Rojas: Sí, definitivamente. Parte de... gran parte de la visita inicial del Programa MUSIC de salud sexual después del cáncer se centra en la educación de las pacientes, porque muchas veces comienzan a presentar estos síntomas junto con los bochornos y los demás efectos secundarios de los tratamientos que les damos, y en realidad no saben por qué les ocurre eso. No hemos hecho un gran trabajo preparándolas para eso, y no es culpa de nuestros proveedores de oncología, pero hay mucho que analizar cuando vemos a las pacientes y hablamos con ellas acerca de la quimioterapia, la estadificación, el pronóstico, etc. Ese es uno de los beneficios de tener este programa, en el que solo hablamos de estos temas. Pero, de hecho, renovamos nuestra iniciativa educativa y creamos estos folletos para pacientes en inglés y en español. En el primer párrafo, damos una definición del síndrome genitourinario de la menopausia. Esto es lo que incluye, y les explico a las pacientes que todo esto está relacionado con la forma en que el cuerpo responde al estrógeno, ya sea que bajemos mucho el estrógeno que proviene de los ovarios o que bloqueemos los efectos del estrógeno en ciertos lugares. 

Les explico que la menopausia es un proceso en el que... los ovarios empiezan lentamente a producir cada vez menos estrógeno, lo que suele ser un proceso gradual, así que lo normal es que el proceso de la menopausia dure varios años. Cuando les provocamos la menopausia a las pacientes para el tratamiento, ya sea a propósito o de forma involuntaria, suele ser algo muy abrupto, una consecuencia abrupta, y las pacientes pueden ser extremadamente sintomáticas en ese momento. Así que creo que explicándolo... He visto cómo se les ilumina la cara a las pacientes al saber que ahora, por fin, hay una explicación. En primer lugar, no es algo que se esté imaginando... Porque créase o no, a las personas todavía se les dice eso. Y segundo, en realidad hay un fenómeno biológico que explica algunos de estos síntomas, y creo que también ha sido útil para incluir a la pareja, cuando la hay, en esta conversación, ya que también ayuda con la educación de la pareja.

Jamie DePolo: Claro. Hablamos de que, obviamente, están los síntomas sexuales. Pero también se ven afectadas otras cuestiones, como ponerse los pantalones vaqueros. ¿Hay otros síntomas que deberíamos analizar aquí para que todas las personas sean conscientes? ¿Otros síntomas relacionados con esto? 

Dra. Kristin Rojas: Definitivamente, y hablando de actividad física (se ríe), hay pacientes que me dicen: “no puedo hacer la clase de cardio en bicicleta”…

Jamie DePolo: Claro. 

Dr. Kristin Rojas: ...después de nadar, tengo esta irritación, y por eso me gusta pensar en términos de lo que la paciente siente realmente cuando lo describo. Los síntomas más comunes del síndrome genitourinario de la menopausia son la sequedad vaginal, pero también la irritación y el escozor vaginales, el dolor durante las relaciones sexuales, pero también las infecciones recurrentes de la vejiga o las infecciones de las vías urinarias. La vejiga es vecina de la vagina, pero no son lo mismo, por lo que los cambios en esa zona pueden afectar a ambos órganos. 

También hablo de cómo puede causar dolor pélvico, es decir, disfunción y espasmo de los músculos del suelo pélvico, problemas... específicamente problemas relacionados con la disfunción sexual, pero también actividades cotidianas que creo que es muy importante destacar.

Jamie DePolo: Excelente. Hablamos de los síntomas. Estoy segura de que lo que la mayoría de las personas que están escuchando quieren saber es: ¿cuáles son los tratamientos? ¿Qué se puede hacer para tratar esto? 

Dra. Kristin Rojas: Sin dudas. Bien, lo que voy a explicar ahora se aplica tanto a las mujeres con antecedentes de cáncer como a las que no los tienen, así que presten atención.

Tratamos el síndrome genitourinario de la menopausia con cuatro sencillos pasos en el Programa MUSIC de salud sexual después del cáncer. Estamos abordando las manifestaciones más comunes del GSM, que son la sequedad vaginal y el dolor durante las relaciones sexuales, pero en el camino, también mejoramos las infecciones recurrentes de la vejiga y el espasmo del músculo elevador, si eso también forma parte del síndrome.

Así que empezamos con el primer paso: eliminar los irritantes. Muchas veces, la mucosa, o el revestimiento de la vagina, se ha vuelto delgada y, a veces, se irrita porque las pacientes no saben y comienzan a aplicarse muchos de los productos de venta libre en la vagina. Productos como duchas vaginales, incluso bálsamos de baño Vagisil, diferentes jabones, distintos tipos de productos de higiene femenina a los que dedican pasillos enteros en el supermercado, pero en realidad, la mayoría de ellos contienen una gran cantidad de sustancias irritantes, específicamente fragancias artificiales y productos químicos con nombres largos. 

Creo que ya hemos hablado de esto antes, pero hay sustancias químicas que están permitidas en productos que... se pueden colocar en la vagina en los Estados Unidos que están relacionadas con el cáncer y que, de hecho, son ilegales en Europa. Así que primero hablo con las pacientes para que hagan un inventario de todo lo que entra en contacto con la vulva, que es el exterior de la vagina, y con la vagina, que es el interior. Eso incluye el formaldehído del papel higiénico, las fragancias del detergente con el que se lava la ropa interior y, en realidad, cualquier cosa que entre en contacto con esa delicada zona.

El segundo paso consiste en hidratar. Al igual que algunas de nosotras podemos tener una rutina de cuidado de la piel de varios pasos por la noche, como ponernos crema debajo de los ojos, pensamos en cremas hidratantes para el mantenimiento. Entonces, un buen punto de partida para las pacientes, una vez que hemos eliminado esos irritantes, es un humectante vaginal realmente no irritante, que puede ser no hormonal.

Mi recomendación para las pacientes es el aceite de coco orgánico de un solo ingrediente, que es un antimicrobiano y un antifúngico natural, o una crema hidratante vaginal que contenga ácido hialurónico, que es en realidad el mismo compuesto que está en muchas de nuestras cremas para los ojos, dura mucho tiempo y realmente mantiene la humedad en la piel. Se trata de elegir un producto que no irrite y que no tenga ningún truco extra. 

El tercer paso es la lubricación. Les digo a las pacientes que las cremas hidratantes son para el mantenimiento y los lubricantes son para la actividad sexual o para cualquier cosa que se coloque en la vagina, y eso incluye dilatadores, dispositivos sexuales, el pene... Hablemos de los lubricantes a base de silicona y de agua. Se necesita un producto que sea resbaladizo... muy, muy resbaladizo, y me gusta empoderar a las pacientes, porque son ellas las que eligen el lubricante. Tienen que leer la lista de ingredientes y asegurarse de que no haya nada raro, ningún truco mágico. Los lubricantes de silicona son realmente fantásticos para quienes no dependen de los preservativos para protegerse de las ETS o del embarazo. Los de base acuosa son buenos para las pacientes que tienen problemas con la silicona, pero siempre nos inclinamos por la silicona porque duran más y pueden seguir siendo hipoalergénicos... Por último, hay que ocuparse del suelo pélvico. 

Esto es para pacientes que tienen mucho de lo que llamamos espasmo del músculo elevador o dolor en esos músculos del suelo pélvico, que es como una cesta entretejida. Puede manifestarse como un empeoramiento del dolor al mantener relaciones sexuales o al introducir cualquier objeto en la vagina, o como pérdidas de orina al toser o estornudar, o problemas al defecar. Por eso, llegado ese punto, a menudo derivamos a las pacientes a fisioterapeutas especializados en suelo pélvico.

Jamie DePolo: Excelente. ¿Y qué pasa con...? Puede que haya mencionado esto y tal vez no me acuerdo, pero si alguien tiene muchas infecciones de las vías urinarias, ¿eso generalmente ayuda? 

Dra. Kristin Rojas: Sí, es fantástico. En realidad, al solucionar algunos de los síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia, a menudo podemos mejorar esas infecciones recurrentes de la vejiga, en especial si aparecen inmediatamente después de la actividad sexual. 

Algo que no mencioné... Para las pacientes en las que mejoramos los síntomas, pero todavía tienen lo que llamamos infecciones de las vías urinarias poscoitales, o sea, infecciones de la vejiga después de tener relaciones sexuales, podemos darles una sola dosis de un antibiótico suave. Solo tienen que tomar un comprimido después de la actividad sexual que puede disminuir esas infecciones. Se trata de la nitrofurantoína o Macrobid, y solo hace falta un comprimido. No se necesita una semana entera de tratamiento. 

Otro tema del que no hablamos y del que tenemos muchas pruebas a favor, y que es el siguiente paso cuando hablamos de hidratación vaginal, son los hidratantes hormonales. El estrógeno vaginal reduce significativamente las infecciones recurrentes de la vejiga, y las personas no se dan cuenta de esto, pero las infecciones de la vejiga pueden propagarse al riñón. Es posible terminar en la unidad de cuidados intensivos, por lo que es muy importante que nos ocupemos de estas infecciones recurrentes que tienen las pacientes. El tratamiento más eficaz es el estrógeno vaginal en dosis bajas. También utilizamos otros tipos de hormonas vaginales en dosis bajas, como la DHEA vaginal. 

Hay mucha controversia en torno a las hormonas vaginales en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, y solo quiero asegurarle a nuestro público que pensamos mucho en esto y que hemos hecho algunos cambios en la forma en que manejamos esto para realmente disminuir la posibilidad de cualquier absorción de estas hormonas vaginales. Lo que hacemos es darles a las pacientes humectantes no hormonales primero para que podamos mejorar la sequedad un poco, y luego, les damos una dosis muy, muy baja de estrógeno vaginal en crema o una dosis baja de DHEA vaginal, con una frecuencia de una o dos veces por semana. 

Todo esto empezó porque los estudios de investigación originales en los que se analizaban las hormonas vaginales utilizaban dosis cuatro veces superiores, y se las daban a las mujeres todas las noches durante dos semanas seguidas, así que, por supuesto, cuando medimos las concentraciones sanguíneas de estas hormonas, subieron un poco. Por lo general, era de corta duración, pero subían, así que comenzó esta idea de que, um... ¿estamos haciendo algo para aumentar el riesgo de recurrencia en estas pacientes? Y ha habido varios estudios a largo plazo en los que se demostró que eso no se ha relacionado con el riesgo de recurrencia. Tenemos buenos datos de seguridad que muestran que la concentración de estrógeno en las pacientes no aumenta cuando esto se hace de forma adecuada. Se utiliza una dosis baja, con una administración infrecuente una vez... una o dos veces a la semana, pero podemos ajustar esa dosis en función de los síntomas de la paciente.

Jamie DePolo: Genial, y eso me recuerda, no sé si ya lo vio, ayer salió un artículo en JAMA Oncology en el que afirmaban que las mujeres con antecedentes de cáncer de mama que utilizan estrógeno vaginal no presentan un mayor riesgo de morir a causa del cáncer de mama en comparación con las mujeres que no lo usan. Sé que, en los otros estudios, se analizó la recurrencia, pero esto me pareció interesante porque se examinaba la supervivencia del cáncer de mama.

Dra. Kristin Rojas: Exacto, y creo que esa es la cuestión importante, a medida que mejoramos en el tratamiento del cáncer, la incidencia del cáncer de mama aumenta. Una de cada ocho mujeres va a recibir un diagnóstico de cáncer de mama, y para algunas familias, ese riesgo es mucho mayor, así que vamos a seguir viendo... Ahora tratamos el cáncer de mama como si fuera una enfermedad crónica, como si fuera la presión arterial alta. Una vez superada la fase inicial, esto va a ser algo con lo que tengamos que lidiar, pero no va a ser lo que llamamos mortalidad específica por cáncer de mama. Queremos que las personas vuelvan a su vida normal, que esto sea algo en lo que, sí, tengan que pensar cuando vayan al médico, pero no algo que influya en la vida diaria y que les preocupe como posible causa de muerte. Y creo que realmente estamos avanzando hacia eso, y los estudios de investigación están empezando a centrarse más en esos resultados. 

Esto es muy importante. Hace un año o dos, se conoció un estudio con un grupo de pacientes danesas, y mucha gente malinterpretó los datos porque pensaron que demostraban una conexión entre el estrógeno vaginal o las hormonas vaginales y la recurrencia del cáncer de mama. Pero muchos de nosotros, que somos expertos en esto, mirando los estudios de investigación y cómo se documentan estos resultados, determinamos que ese análisis hace agua por todos lados si hablamos del riesgo de recurrencia para esas pacientes. Así que me alegro de que estos nuevos estudios se centren en los resultados más importantes y desmientan este mito a largo plazo.

Jamie DePolo: Sí, es fantástico. Entonces, para terminar... Obviamente, se trata de un tema delicado y emotivo para muchas mujeres, que pueden ser reacias a planteárselo al médico. Si alguien vive en algún lugar fuera de Miami, donde no pueden ir a su clínica, ¿cómo les recomendaría que abordaran esto? Sé que algunas mujeres pueden tener que... bueno, armarse de valor para sacar el tema, pero, ¿qué les aconsejaría? ¿Qué sugerencias tiene?

Dra. Kristin Rojas: Sí, aunque nuestro programa MUSIC está en el sur de Florida, intentamos poner un montón de recursos en línea para que pacientes de todo el mundo puedan acceder a ellos. Uno de esos recursos es la cuenta en Instagram del programa MUSIC. Es @music_sexaftercancer. Allí publicamos mucha de esta información. También ofrecemos un taller gratuito de dos horas de duración en inglés y en español, en la cuenta de YouTube del centro oncológico integral Sylvester Comprehensive Cancer Center. Además, hay muchos grupos de defensa para personas con diagnóstico de cáncer de mama, como Breastcancer.org, Rethink Breast Cancer, etc., que publican mucha más información. Así que yo les recomendaría consultar esos recursos, investigar en internet y buscar grupos bien conocidos y de confianza que publican esta información, pero en segundo lugar, hablar del tema con el médico. 

No importa si es el médico de cabecera o el ginecólogo, si se tienen o no antecedentes de cáncer. Si presentan estos síntomas, hablen con el médico. Normalicemos esta conversación: “Antes de irme, me gustaría hablar de algunos problemas que estoy teniendo. Me duele cuando tengo relaciones sexuales. ¿Me podría dar alguna sugerencia?” O bien: “Sigo teniendo infecciones de vejiga desde que empecé a tomar este medicamento. ¿Me puede derivar a alguien? ¿Tiene algunos recursos o sugerencias?” Quiero empoderar a todas nuestras pacientes para que simplemente se animen y pregunten. No tienen nada que perder.

Por otro lado, los proveedores sanitarios, oncólogos o profesionales de otro tipo también somos humanos. Incluso si ven que el oncólogo parece un poco nervioso cuando sacan el tema, si cinco pacientes preguntan sobre eso ese día, el médico se irá a casa y se pondrá a buscar recursos para sus pacientes. Así que si ustedes le preguntaron sobre el tema hace tres meses, y en ese momento no tenía ninguna respuesta, vuelvan a preguntarle en la próxima consulta, porque tal vez tenga alguna novedad relacionada. Estamos hablando más de esto; las pacientes lo traen a colación, y tenemos que abordar estos síntomas. Ahora, los profesionales están más preparados. Incluso si no pueden tratar directamente a las personas, al menos podrán derivarlas al especialista adecuado.

Jamie DePolo: Excelente. Dra. Rojas, muchísimas gracias. Esto ha sido muy, muy útil.

Dra. Kristin Rojas: Muchas gracias por invitarme, Jamie. Gracias a Breastcancer.org. No se olviden de buscarnos en Instagram: @music_sexaftercancer.

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