¿Cuánta quimioterapia necesitas realmente?
En 2015, Kate Vieira Pfitzer había sido diagnosticada recientemente con cáncer de mama metastásico e intentaba superar varias rondas de tratamiento de quimioterapia. Quería seguir adelante y tener la mejor oportunidad de controlar el cáncer, sobre todo porque estaba cuidando de sus tres hijos, el más pequeño de los cuales tenía 7 años en aquel momento. Pero desarrolló una neuropatía (entumecimiento y dolor) en manos y pies como efecto secundario del medicamento de quimioterapia Abraxane, que empeoraba con cada infusión.
“Llegué al punto de no poder sostener un bolígrafo ni un tenedor ni firmar con mi nombre”, dice Vieira Pfitzer, que ahora es directora del programa de cáncer de mama metastásico de SHARE Cancer Support. “Caminar se volvió increíblemente doloroso”.
Era reacia a contarle a su oncólogo lo grave que se había vuelto su neuropatía. Supuso que era una parte esperada del tratamiento y no quería parecer una quejosa. “Pensé que no tenía más remedio que seguir adelante”, dice.
Lea más de nuestra serie especial sobre los efectos secundarios de la quimioterapia para conocer formas de hacer que la quimioterapia sea más manejable y sobre los cánceres de mama en etapa inicial que ya ni siquiera necesitan quimioterapia.
Finalmente, tras completar nueve de las doce infusiones de Abraxane recetadas, tuvo que suspenderlas. “Para entonces, la neuropatía estaba tan avanzada que ya no podía más”, afirma Vieira Pfitzer.
Más tarde, se enteró de que reducir su dosis de Abraxane semanas antes podría haber sido una posibilidad, algo que no sabía que podía pedir.
“La gente debe saber que reducir la dosis puede ser una opción”, afirma. “En algunos casos, el medicamento seguirá siendo eficaz para ti, pero tendrá menos efectos secundarios y podrás disfrutar un poco más de la vida”.
¿Son a veces demasiado altas las dosis de medicamentos contra el cáncer?
El tratamiento del cáncer de mama siempre ha implicado contrapartidas. La contrapartida de la quimioterapia, la terapia dirigida y los medicamentos de inmunoterapia que pueden destruir las células cancerosas es que suelen presentar el riesgo de efectos secundarios graves. Encontrar la mejor dosis es esencial para que el tratamiento sea tolerable y eficaz.
“Si tomas una dosis que no te sienta bien, los resultados de la enfermedad se pueden ver afectados negativamente”, afirma la Dra. Maryam Lustberg, MPH, directora del Centro de Cáncer de Mama del Hospital Oncológico Smilow y jefa de oncología médica mamaria del Centro Oncológico de Yale. “Si tienes una toxicidad terrible con un medicamento, te puede debilitar, retrasar la atención e incluso se te pueden cerrar las puertas a posibles terapias futuras”.
Para las personas que, como Viera Pfitzer, han sido diagnosticadas con cáncer de mama metastásico (cáncer que se ha diseminado a otras partes del cuerpo), lo que está en juego es especialmente importante. Por lo general, permanecen en tratamiento activo durante el resto de su vida y reciben más ciclos de quimioterapia y otros medicamentos oncológicos a lo largo del tiempo que una persona diagnosticada con cáncer de mama en estadio inicial. Además, es posible que deban lidiar repetidamente con efectos secundarios graves al inicio de cada nuevo tratamiento, lo que compromete su calidad de vida.
Las personas diagnosticadas con cáncer de mama en estadio inicial (estadio I, estadio II o estadio IIIa) suelen recibir medicamentos como la quimioterapia y la terapia dirigida durante un periodo de tiempo limitado, si es que los reciben. Pero cuando la dosis de un medicamento que toman es demasiado alta, también pueden desarrollar efectos secundarios debilitantes a largo plazo o tener que dejar de tomarlo antes de tiempo.
Durante décadas, los ensayos clínicos de quimioterapia y otros medicamentos contra el cáncer se centraron en encontrar la “dosis máxima tolerada” (DMT), es decir, la dosis más alta que la mayoría de los pacientes del ensayo podían tolerar. La teoría era que las dosis más altas eran más eficaces. Las aprobaciones de medicamentos se basan en los resultados de esos ensayos, de modo que cuando los nuevos medicamentos salen al mercado, la dosis inicial recomendada suele basarse en la DMT. Los investigadores no probaron necesariamente si dosis más bajas podrían funcionar igual de bien.
Hoy en día, para frenar los efectos secundarios, los oncólogos recetan, en algunos casos, dosis más bajas o cronogramas de dosificación diferentes a los iniciales estándares que figuran en la etiqueta de un medicamento. Por lo general, estas dosis y cronogramas ajustados siguen estando dentro de un intervalo que ha demostrado controlar eficazmente el cáncer en ensayos clínicos. Pero la toxicidad de los medicamentos sigue siendo un problema importante para muchas personas que siguen un tratamiento.
En una encuesta realizada en 2020 a 1.221 personas a quienes se les diagnosticó cáncer de mama metastásico, llevada a cabo por la organización sin fines de lucro Iniciativa de Dosificación Centrada en el Paciente (PCDI, sigla en inglés), el 86 % declaró haber tenido un efecto secundario perjudicial del tratamiento. De ellos, el 20 % había acudido a la sala de emergencias o al hospital a causa del efecto secundario y el 43 % había omitido al menos un tratamiento a causa del efecto secundario.
“Siempre existirá cierto riesgo sufrir de efectos secundarios”, afirma la Dra. Evanthia Roussos Torres, oncóloga e investigadora de la Facultad de Medicina Keck de la USC, en Los Ángeles (California). “La cuestión ahora es la siguiente: ¿Cómo podemos hacer que los efectos secundarios sean vivibles y soportables?”.
Un movimiento para cambiar los enfoques de dosificación
Cada vez son más los médicos y defensores de los pacientes que reclaman más investigación y concientización sobre cuándo las dosis más bajas pueden ofrecer los mismos beneficios que las más altas, así como una mayor adaptación de las dosis a cada paciente.
La Iniciativa de Dosificación Centrada en el Paciente (PCDI), una organización dirigida por pacientes fundada en 2019, está a la vanguardia de la defensa de estos cambios.
“Si una dosis más baja puede ser suficiente para matar el cáncer, ¿por qué tomar una dosis más alta, especialmente cuando te arriesgas a sufrir efectos secundarios que pueden repercutir en el resto de tu vida?”, dice Julia Maués, líder de la PCDI, a quien le diagnosticaron cáncer de mama metastásico en 2013. “Ahora estamos en un mundo muy distinto al de cuando empezamos nuestra organización. La gente está mucho más abierta a la idea de optimizar la dosificación”.
En los últimos años, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, sigla en inglés) ha puesto en marcha dos nuevas iniciativas para ayudar a reformar la dosificación de los medicamentos contra el cáncer, en parte gracias a los esfuerzos de defensa de la PCDI y otras organizaciones:
El Proyecto Optimus (en inglés), iniciado en 2021, consiste en que la FDA apoye y anime a los fabricantes de medicamentos y a los investigadores a estudiar dos o más dosis de los medicamentos contra el cáncer que están desarrollando y a obtener datos sobre cuándo pueden ser eficaces dosis más bajas.
El Proyecto Renewal (en inglés), iniciado en 2018, actualiza el etiquetado de ciertos medicamentos contra el cáncer que ya están en el mercado y tenían recomendaciones de dosificación que se basaban en la dosis máxima tolerada.
Estas iniciativas ya han dado resultados concretos. Por ejemplo, en 2022, el medicamento de quimioterapia oral Xeloda (nombre químico: capecitabina), que se utiliza para tratar el cáncer de mama metastásico, recibió una actualización de etiquetado (en inglés) como parte del Proyecto Renewal. La etiqueta incluye ahora la opción de una dosis inicial más baja.
Los esfuerzos de la FDA se basan en estudios realizados por investigadores académicos. Por ejemplo, el cambio de etiquetado de Xeloda se produjo porque varios estudios (en inglés) realizados después de que el medicamento estuviera en el mercado demostraron que la dosis más baja ofrecía los mismos beneficios que la más alta, la estándar, pero causaba menos efectos secundarios o menos graves. El Proyecto Renewal ayudó a traducir esos datos en un nuevo etiquetado.
Algunos estudios han sugerido que las dosis reducidas de otros medicamentos comunes utilizados para tratar el cáncer de mama pueden ser tan eficaces como las dosis estándares. Entre ellos figuran el medicamento de quimioterapia Abraxane (nombre químico: nab-paclitaxel unido a albúmina) y los medicamentos de terapia dirigida Trodelvy (nombre químico: sacituzumab govitecan-hziy), Kisqali (nombre químico: ribociclib), Ibrance (nombre químico: palbociclib), Afinitor (nombre químico: everolimus) y Verzenio (nombre químico: abemaciclib).
La investigación sobre dosis más bajas de medicamentos forma parte de un impulso más amplio en oncología hacia la investigación de la “desescalada” del tratamiento, es decir, formas de reducir la intensidad o la duración del tratamiento manteniendo buenos resultados terapéuticos.
“Cuando diseñamos ensayos clínicos, con más frecuencia que en el pasado, buscamos: ¿cuál es la menor cantidad de un medicamento que podemos utilizar y conseguir el resultado que buscamos? Es lo contrario de cómo solíamos enfocar el desarrollo de medicamentos”, afirma la Dra. Roussos Torres.
Cambio en la conversación sobre la dosificación
Los expertos afirman que, aunque se está avanzando, se tardará años en reunir los datos necesarios sobre las dosis alternativas de los medicamentos existentes y de los que aún están en fase de desarrollo.
“Se tarda mucho tiempo en obtener las respuestas que buscamos sobre cuándo es seguro reducir las dosis y desescalar la terapia. Una vez que lo consigamos, lo incorporaremos al tratamiento estándar”, afirma la Dra. Roussos Torres.
Mientras tanto, Maués de la PCDI y otros defensores esperan que las personas que siguen un tratamiento del cáncer de mama y sus médicos se sientan más cómodos conversando sobre las distintas opciones de dosificación y las formas de mitigar los efectos secundarios. Las encuestas realizadas por la PCDI muestran que la gran mayoría de los oncólogos y pacientes están abiertos a ello.
En una encuesta realizada en 2021 entre oncólogos (en inglés) que tratan el cáncer de mama metastásico, el 85 % afirmó no creer que una dosis más alta de un medicamento contra el cáncer sea siempre más eficaz que una dosis más baja, y el 97 % dijo estar dispuesto a discutir con sus pacientes las opciones de dosificación individualizada de los medicamentos.
En una encuesta realizada en 2020 a pacientes a quienes se le ha diagnosticado cáncer de mama metastásico, el 92 % afirmó que estaría dispuesta a hablar con sus médicos sobre las opciones de dosificación en función de su situación particular.
Sin embargo, en la práctica habitual, las conversaciones sobre la dosificación y los efectos secundarios pueden resultar complicadas. A veces, los pacientes tienen miedo de abordar el tema y preguntar por todas las opciones, sobre todo en citas que pueden ser apresuradas y demasiado breves.
“Tenemos que enseñar a los pacientes que su calidad de vida es importante, que es bueno mantener una comunicación abierta con sus médicos sobre los efectos secundarios y que hay cosas que sus médicos pueden hacer para ayudarlos antes de retirarles un medicamento por completo”, dice Maués.
Cómo hablar con tu equipo de tratamiento para obtener la dosis adecuada para ti
Es posible que desees preguntarle a tu equipo de tratamiento sobre la dosificación cuando estés tomando decisiones sobre el inicio de un nuevo medicamento de quimioterapia, terapia dirigida o inmunoterapia, o si el tratamiento está causando efectos secundarios molestos.
Hablar con el médico sobre los efectos secundarios puede asustarte o incomodarte, sobre todo si temes que te retiren un medicamento que está funcionando para controlar el cáncer. Pero si no hablas abiertamente con tu equipo de tratamiento, es posible que no te enteres de todas las opciones que tienes para aliviar los efectos secundarios, que podrían incluir el cambio a una dosis o cronograma más tolerable, o a un tratamiento diferente. Es posible que haya estudios que demuestren que tomar una dosis más baja de tu medicación actual puede ser igual de eficaz para ti.
Si tienes problemas para iniciar la conversación, considera la posibilidad de llevar a un amigo o familiar a la cita con tu médico. Pueden proporcionarte apoyo emocional y abogar por ti.
Es importante que tú y tu médico tengan en cuenta tu situación en particular a la hora de determinar la dosis adecuada de un medicamento. La PCDI recomienda tener en cuenta lo siguiente:
tus objetivos y deseos
tu estado general de salud (incluidos otros problemas de salud que padezcas o hayas padecido, tu edad y tu movilidad)
tu historial de efectos secundarios de otros medicamentos
si el cáncer de mama es de crecimiento lento o rápido
si el cáncer se ha diseminado al cerebro o a la médula espinal
si padeces lo que se conoce como crisis visceral (el cáncer se ha diseminado a un órgano blando, como los pulmones o el hígado, y está interfiriendo en el funcionamiento normal del órgano)
si puedes pagar la medicación que tu médico está considerando recetarte y otras que puedan ser necesarias para aliviar los efectos secundarios
si tienes a alguien que te ayude en casa en caso de tener efectos secundarios graves
Si un medicamento contra el cáncer de mama te produce un efecto secundario difícil de tratar, tu equipo de tratamiento puede ayudarte de varias maneras. “Tenemos muchas opciones para ayudarte a sentirte mejor si un medicamento no te sienta bien”, dice la Dra. Lustberg. “El descanso de los medicamentos, las reducciones de dosis y otras estrategias están sobre la mesa”. La PCDI sugiere que le preguntes a tu equipo médico lo siguiente:
¿Puede recetar medicamentos para aliviar los efectos secundarios?
¿Puede sugerir otras formas de aliviar los efectos secundarios, como las terapias complementarias?
¿Puede reducir la dosis del medicamento sin dejar de tratar eficazmente el cáncer?
¿Puede cambiar el cronograma de tratamiento/la frecuencia con la que recibo la medicación?
¿Puede recomendar otros cambios que podrían ayudar, como cambiar de la forma intravenosa del medicamento a la oral, o adquirir el medicamento de un fabricante diferente?
¿Podría derivarme a un especialista que pueda tratar los efectos secundarios?
En función de tu situación personal y de tus preferencias, también puedes plantearte cambiar de medicamento, interrumpir el tratamiento o suspenderlo.
Si el oncólogo se muestra indiferente cuando le planteas tus preocupaciones sobre los efectos secundarios, o no te comenta en detalle las distintas opciones de tratamiento y dosificación, puede que valga la pena buscar una segunda opinión o incluso cambiar de médico.
“Siempre debes poder opinar sobre cómo recibes la atención”, dice la Dra. Lustberg. “Y el oncólogo debe entender que la calidad de vida es importante para ti”.
Este contenido ha sido posible, en parte, gracias a AstraZeneca, Gilead, Lilly y Pfizer.
— Se actualizó por última vez el 8 de diciembre de 2024, 14:56